test

Акутна егзацербација на хронична опструктивна белодробна болест

Вовед

Хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) претставува честа, истовремено превентивна и третирачка болест, која се карактеризира со перзистентни респираторни симптоми, како и со опструкција на дишните патишта. Вообичаено е напредна и е поврзана со зголемен хроничен воспалителен одговор на дишните патишта и на белодробниот паренхим на различни штетни честички и гасови.

Хроничното воспаление предизвикува структурни промени во малите дишни патишта, оштетување на белодробниот паренхим и намалување на белодробната еластичност. Бронхоопструкцијата е перзистентна и парцијално реверзибилна.

Акутните егзацербации на ХОББ (АЕХОББ) се дел од природниот тек на болеста и се поврзани со зголемен морталитет, морбидитет, хоспитализации, намален квалитет на живот, како и со огромно економско влијание. Пациентите со лесен до средно тежок облик на болестa најчесто имаат егзацербации од лесен степен, кои не бараат хоспитализација, но 3 – 16 % од нив имаат потреба од хоспитален третман, со 4 % морталитет при потешка егзацербација. Додека стапката на морталитет се движи од 10 до 24 % кај пациентите со тежок степен на ХОББ, хоспитализираните пациенти во единиците за интензивна нега се со стапка на морталитет од 43 % во првата година по егзацербацијата. Според поновите студии, хоспиталниот морталитет изнесува 8 %, додека, пак, едногодишната морталитетна стапка е 23 %.

ХОББ – епидемиологија

ХОББ е една од најчестите заболувања во светот. Претставува главен растечки здравствен проблем и постепено се искачува од шестото место во 1990 година на третото место, според последните податоци, како причина за смрт кај возрасната популација. Според последните истражувања на студиите на GBD (Global Burden of Disease), 2,9 милиони луѓе годишно умираат од ХОББ. Се смета дека ХОББ ќе биде директна причина за смрт во 7,8 % од сите смртни случаи, претставувајќи 27 % од морталитетот поврзан со пушењето, веднаш по малигните заболувања (33 %) и по кардиоваскуларните болести (29 %). Метаанализа од студии направени во 28 држави во светот, од 1990 до 2004 год., укажува дека преваленцијата на ХОББ е многу поголема меѓу тековни и поранешни пушачи, отколку непушачи; дека е поголема кај мажи отколку кај жени, додека, пак, во однос на возраста, почеста е појавата на болеста над 40-годишна возраст. Meѓутоа, најновите податоци од развиените земји покажуваат дека не постои разлика во преваленцијата меѓу мажите и жените, како последица од промените во навиките за пушење меѓу половите, но жените покажуваат поголема сусцептибилност на последиците од пушењето во споредба со мажите. Според истражувањето на Институтот за здравствена метрика и евалуација од Сиетал, САД, процентот на пушачи во САД е драматично намален од 42 % во 1965 год. на 19 % во 2012 г., додека, пак, во Шведска и во Белорусија расте, а балканските земји се на врвот на листата според бројот на пушачи. Во Македонија 640 илјади лица се пушачи, односно 37 % од населението.

Вистинската преваленција на ХОББ е потценета. Според последните податоци од 2010 година, од ХОББ боледуваат 328 милиони луѓе, или од 5 до 10 % од светската популација, и тоа 168 милиони мажи и 160 милиони жени. Морбидитетот од ХОББ се зголемува со текот на возраста и најчесто е поврзан со други придружни коморбидитетни состојби.

ХОББ – етиологија

Главен тригер-фактор за појава на ХОББ се смета пушењето, иако само 15 – 50 % од пушачите развиваат ХОББ. Постои сложена интеракција меѓу сусцептибилниот домаќин и променливата околина, загадувањето на воздухот, како и професионалната изложеност на штетни гасови и пареи, вклучувајќи ги и честите вирусни инфекции во детството. Сигурно проучен фактор е тешката хередитарна дефициенција на антитрипсинот алфа-1, главен циркулаторен инхибитор на серин протеазите. Интензивните проучување на полето на генетиката најдоа корелација на ХОББ со 192 гени, а особено поврзан со падот на белодробната функција е генот што е одговорен за кодирање матрикс-металопротеиназа 12 (ММП- 12). Но иследувањата во оваа област се сѐ уште во тек.

ХОББ – патогенеза и патофизиологија

Патофизиолошките манифестации кај ХОББ се последица на патолошките промени кои настануваат во четири белодробни компартмани, и тоа: централните дишни патишта, периферните дишни патишта, белодробниот паренхим и белодробната васкулатура. Во основата на промените во белодробието се хроничниот воспалителен одговор и оксидативниот стрес по инхалација на чад од цигари или на токсични честички или гасови итн. Воспалението е присутно и на почетокот на болеста, кога нема абнормалности во функционалните белодробни тестови. Причините кои влијаат кај одредени лица, и по престанувањето на дејството на тригер-факторите, болеста да прогредира и натаму се мултифакториелни, и тоа: нерамнотежа на протеазите и на антипротеазите, генетски детерминиран одговор, нарушување на јонскиот транспорт, можеби поради дисфункција CFTR (Cystic fibrosis transmembrane regulator), пулмонална ендотелиjална клеточна дисфункција, хроничен имунолошки одговор, апоптоза, како деструктивен процес кај емфиземот итн. Во системската циркулација, во ексхалираниот воздух и спутум на пациенти со ХОББ најдени се зголемени нивоа на биомаркери на оксидативен стрес, како на пример хидроген-пероксид-8-изопростан. Намалените нивоа на антиоксиданти кај пациентите со ХОББ, веројатно, се резултат на редукцијата на транскрипцискиот фактор, т.н. Nrf2, кој ги регулира антиоксидантните гени. Протеазите предизвикуваат иреверзибилна деструкција на еластинот, основно сврзно ткиво во белодробниот паренхим. За напредокот на болеста придонесува постојаното воспаление, во кое се вклучени лимфоцитите CD8+ (цитотоксични) Tc1, кои заедно со макрофагите и со неутрофилите ослободуваат инфламаторни медијатори и ензими, кои вршат индукција на структурните промени. Овие промени водат до покачување на нивото на неколку биомаркери во белодробното ткиво, како што се цитокините, циркулаторните клетки и акутните фазни протеини.

Со помош на најновите физиолошки методи, како што се оптоелектронската плетизмографија, негативниот притисочен метод и ултразвукот, можни се натамошни истражувања што се однесуваат на динамичната хиперинфлација и на експираторниот проток.

Дијагноза

Врз основа на податоците добиени од исцрпни научни истражувања, изработени се национални и светски препораки, со цел оптимална дијагноза, третман и превенција на ХОББ. Денес може да се забележи дека професионалците кои работат со ХОББ се посложни во однос на пристапот кон оваа проблематика, па така, Американското торакално здружение – ATS (Аmerican Thoracic Society) и Европското респираторно здружение – ERS (European Respiratory Society) објавија заеднички препораки, кои овозможуваат рана дијагноза и ефектна терапија, која ги подобрува симптомите и здравствениот статус кај пациентите со ХОББ. Повеќето национални програми за ХОББ се базираат на препораките на Глобалната иницијатива за хронична опструктивна белодробна болест – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) за дијагноза и за третман на оваа болест. Дијагнозата на ХОББ се базира на историјата на изложеност на ризик-фактори и на спирометриски потврдената бронхоопструкција, која не е целосно реверзибилна. Постоењето симптоми, како на пример хронична кашлица, продукција на спутум и диспнеја, не е задолжително за поставување на дијагнозата.

Ограничената проодност на дишните патишта е дефинирана преку постбронходилататорен ФЕВ1/ФВК – однос помал од 0,7. Ваквиот фиксен однос на ФЕВ1/ФВК може да биде причина за лажно позитивна дијагноза кај повозрасната популација, а помалку кај дијагностицирани возрасни < 45 години, поради што може да се земе предвид и т.н. долна граница на нормални вредности -LLN (Lower limit of normal), при што предвид се земаат и возраста и телесната висина на пациентот.

Тежина на болеста

Вообичаено, тежината на болеста е поврзана со степенот на оштетување на таргет- органот. Спирометрискиот параметар ФЕВ1 (форсиран експираторен волумен во првата секунда) претставува глобален маркер за одредување на степенот на тежина на ХОББ, меѓутоа нецелосно ја рефлектира тежината на болеста. Потребен е индивидуален пристап и клиничка проценка за евалуација на тежината на болеста.

Табела 1: Класифицирање на тежината на ХОББ според водичите на Глобалната иницијатива за ХОББ – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), Европското респираторно здружение/Американското торакално здружение – ERS/ATS (European Respiratory Society/American Thoracic Society) и на Британскиот национален водич – NICE (National Institute for Health and Care Excelance)

ERS/ATSNICEGOLD
FEV1/FVCFEV1 %СтадиумСтадиумСтадиум
< 0.7>/= 80 %ЛесенI - лесен
< 0.750 - 79 %СреденЛесен II - среден
< 0.730 - 49 %ТежокСреден III - тежок
< 0.7 < 30 %Многу тежокТежокIV - многу тежок

Здружението GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) предложи сеопфатна, мултидимензионална проценка на тежината на ХОББ, која вклучува:

   1. Проценка на функционалната диспнеја, според mMRC (modified British Medical Research Council) резултатот за диспнеја и користење на CAT (COPD Assessment Test) прашалник или на клиничкиот прашалник за ХОББ

   2. Тежина на бронхоопструкцијата

   3. Број на годишни егзацербации

Пациентите со висок симптом скор: (III или IV стадиум), според GOLD, со резултат на mMRC-диспнеја над 3, со CAT-резултат над 10, со две или со повеќе егзацербации во претходната година или со една хоспитализација, се смета дека се ризични за натамошни егзацербации, односно дека имаат лош клинички исход.

Активност на болеста

Неопходна е проценка на активноста на ХОББ, која зависи од многубројни биолошки процеси и која може да биде многу варијабилна, а целта е да се забави или да се елиминира напредокот на болеста. Активноста на болеста е во корелација со многубројни биолошки процеси, а вклучени се следниве маркери: структурни маркери (напредок на емфиземот, структурни промени на дишните патишта итн.), функционални маркери (пад на ФЕВ1, дифузициски капацитет за јаглерод моноксид, итн.), клинички маркери (влошување на симптомите на ХОББ, намалување на способноста за физичка активност, активно пушење, губење телесна тежина, влошување на постојните коморбидитети, зголемување на фреквенцијата на егзацербации итн.) и биолошки маркери (фибриноген, CRP (C-reactive protein), миелопероксидаза итн.). Особено се интензивирани истражувањата во областа на биомаркерите во ексхалиран воздух кај пациенти со ХОББ.

Прогностички индекси кај ХОББ

ИндексКомпоненти
BODExBMI, FEV1, MRCD, фреквенција на егзацербации
eBODEBMI, FEV1, MRCD, 6MWD, фреквенција на егзацербации
mBODEBMI, FEV1, MRCD, peak V’O2
BODEBMI, FEV1, MRCD, 6MWD
Inflamatory BODEBODE, инфламаторни биомаркери, возраст, хоспитализации
ADOFEV1, MRCD, возраст
DOSEFEV1, MRCD, пушачки статус, фреквенција на егзацербации
CODExкоморбидитети, егзацербации, FEV1, MRCD

Акутна егзацербација на ХОББ

АЕХОББ претставува акутен настан што се карактеризира со влошување на респираторните симптоми на пациентот, надвор од вообичаените дневни варијации, па потребна е промена во третманот. Степените на тежина на егзацербациите ХОББ не се строго дефинирани.

Земајќи ги предвид симптомите, Антонисен и сор. ги дефинирале егзацербациите како:

   ⦁ тип 1 – со присуство на сите мајорни симптоми на диспнеја, волумен на супум и на пурулентност на спутум (присуство на гној);

   ⦁ тип 2 – доколку се присутни само два од наведените симптоми;

   ⦁ тип 3 – само еден од симптомите е присутен, но е комбиниран со кашлица, визинг или со симптоми на горнореспираторна инфекција.

Во Велика Британија е дизајнирана студија за евалуација на причините и на механизмите за АЕХОББ, за која се користени критериуми кои вклучуваат два нови симптоми во последните два дена, и тоа: зголемено ниво на диспнеја, гној во спутум и волумен на спутум. Симптомите на лесна егзацербација вклучуваат треска, визинг, кашлица, назален секрет и/или болка во грлото. Предложена е поделба на АЕХОББ, според тежината, на пет степени – од лесен до животозагрозувачки степен, кој вклучува хипоксија, хиперкапнија и ацидоза. Се смета дека средна фреквенција на АЕХОББ е 2-3 егзацербации годишно, но со оглед на тоа што пациентите постепено се навикнуваат на промена на симптомите на нивната болест, околу 50 % од егзацербациите остануваат незабележани. Напредокот на ХОББ е поврзан со зголемената тежина и фреквенција на егзацербации, односно АЕХОББ се почеста појава кај среднотешкиот и кај тешкиот степен на ХОББ, кои често се животозагрозувачки.

Воспаление на дишните патишта е присутно и кај стабилната форма на ХОББ, односно најдено е покачено ниво на воспалителни протеини кај пациенти со ХОББ, во споредба со здравите пушачи, и тоа: интерлеукин 1-бета, тумор-некротичен фактор алфа, како и хемоатрактант интерлеукин 8, алфа-онкоген фактор на раст и леукотриен В4. Кај пушачите постои покачено ниво на неутрофили во спутумот, бронхоалвеоларен лават и паренхимот на белодробното ткиво, а неутрофилните протеинази, особено неутрофилната еластаза, се главен виновник за структурните емфизематозни промени на белите дробови, како и за мукозната хиперплазија и хиперсекреција. Присутното воспаление кај пациентите со ХОББ повеќестепено се засилува во текот на егзацербацијата, со покачување на нивото на воспалителните маркери, споредено со стабилната состојба. Постојат спротивставени ставови во однос на прашањето дали воспалителните маркери се враќаат на нивото од пред егзацербацијата, бидејќи перзистирањето на засиленото воспаление, секако, ќе води кон натамошен пад на белодробната функција.

Според истражувањата, се заклучува дека најчест тригер фактор за АЕХОББ, и тоа во 50 – 60 % од случаите, се респираторните инфекции, во 10 % од случаите причина се фактори од животната средина, а во висок процент од 30 % причините остануваат непознати.

Кај пациенти со АЕХОББ студиите покажале, во 30 % од случаите, присуство на патогени бактерии во културата од спутум, во 50 % од случаите позитивни биле култури од бронхоалвеоларен лават, а тие биле позитивни кај 70 % од случаите со тешка егзацербација ХОББ, која има потреба од вентилаторна поддршка. Познато е дека механизмот на дејство на најчестите докажани бактериски предизвикувачи на АЕХОББ – S. pneumoniae, H. influenzae и P. aeruginosa – е преку оштетување на епителот на дишните патишта, индукција на мукозната хиперсекреција и преку нарушување на цилијарниот клиренс. Вирусните инфекции, како преципитирачки фактор за АЕХОББ, се јавуваат во половина од случаите, и тоа најчесто се присутни риновирусите. Тие се почесто изолирани од спутум отколку од назален аспират, што зборува за нивно присуство во долните дишни патишта. Исто така, за ефектот на вирусите врз тежината на воспалението при АЕХОББ зборува и наодот на покачено ниво на IL-6 (интерлеукин-6) во дишните патишта на пациентите, како и на покачено ниво на другите маркери на системска инфламација. Постојат докази дека кај ХОББ е присутна зголемена регулација на интерцелуларната атхезиска молекула (ICAM-1), која претставува рецептор за риновирусите. Со серолошки тестови, во 14 % од случаите на АЕХОББ, докажано е присуство на атипични интрацелуларни причинители Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia spp.

Позната е поврзаноста на АЕХОББ со неинфективните фактори, односно со атмосферското загадување, а тие се причина за хоспитализација во 9 % од случаите. Бројот на хоспитализации е зголемен во периоди на поголема загаденост на воздухот, а особено штетно дејство имаат азотниот диоксид, сулфурниот диоксид и озонот.

Срцева дисфункција, и тоа левосрцева или десносрцева слабост, аритмија, пулмонален емболизам, како и други причини од типот на вонбелодробни инфекции и пневмоторакс може да се јават како тригер фактор за АЕХОББ.

Забележано е дека почеста појава на АЕХОББ имаат пациенти со постојана продукција на спутум, што, од своја страна, е поврзано со забрзан пад на ФЕВ1 и со повисока рата на морталитет.Позната е поврзаноста на АЕХОББ со неинфективните фактори, односно со атмосферското загадување, а тие се причина за хоспитализација во 9 % од случаите. Бројот на хоспитализации е зголемен во периоди на поголема загаденост на воздухот, а особено штетно дејство имаат азотниот диоксид, сулфурниот диоксид и озонот.

Срцева дисфункција, и тоа левосрцева или десносрцева слабост, аритмија, пулмонален емболизам, како и други причини од типот на вонбелодробни инфекции и пневмоторакс може да се јават како тригер фактор за АЕХОББ.

Забележано е дека почеста појава на АЕХОББ имаат пациенти со постојана продукција на спутум, што, од своја страна, е поврзано со забрзан пад на ФЕВ1 и со повисока рата на морталитет.

АЕХОББ имаат голем ефект врз квалитетот на живот на болните од ХОББ. Студиите покажуваат дека две или повеќе хоспитализации годишно придонесуваат за пад на квалитетот на живот, како и општо на здравствениот статус на пациентот, за намалена физичка активност, за зголемен степен на диспнеја, за врзаност за домот итн. Раното препознавање и третманот на егзацербациите на ХОББ се дел од целите во менаџментот на ХОББ.АЕХОББ имаат голем ефект врз квалитетот на живот на болните од ХОББ. Студиите покажуваат дека две или повеќе хоспитализации годишно придонесуваат за пад на квалитетот на живот, како и општо на здравствениот статус на пациентот, за намалена физичка активност, за зголемен степен на диспнеја, за врзаност за домот итн. Раното препознавање и третманот на егзацербациите на ХОББ се дел од целите во менаџментот на ХОББ.АЕХОББ имаат голем ефект врз квалитетот на живот на болните од ХОББ. Студиите покажуваат дека две или повеќе хоспитализации годишно придонесуваат за пад на квалитетот на живот, како и општо на здравствениот статус на пациентот, за намалена физичка активност, за зголемен степен на диспнеја, за врзаност за домот итн. Раното препознавање и третманот на егзацербациите на ХОББ се дел од целите во менаџментот на ХОББ.

Индикации за хоспитализација:

  ⦁ појава на тешки симптоми: нагло влошување на диспнејата во мир, зголемена фреквенција на дишење, намалување на сатурацијата со кислород, конфузија, поспаност;

  ⦁акутна респираторна слабост;

  ⦁појава на нови физикални знаци (пр. цијаноза и периферни едеми);

  ⦁несоодветен терапевтски одговор на претходно даден медикаментозен третман за егзацербацијата на ХОББ;

  ⦁присуство на сериозни коморбидитети (пр. срцева слабост, новопојавени аритмии итн.).

Класификација на тежината на акутната егзацербација на ХОББ кај веќе хоспитализирани пациенти, врз основа на клиничките параметри:

  ⦁без респираторна слабост: 20 – 30 респирации/минута, не користи помошна респираторна мускулатура, без промени во менталниот статус, хипоксемија која се подобрува со суплементација на кислород со вентури-маска (28 – 35 % инспириран кислород FiO2), без покачување на PaCO2;

  ⦁ акутна респираторна слабост: не е животозагрозувачка (> 30 респирации/мин.), користи помошна респираторна мускулатура, без промени во менталниот статус, хипоксемија која не се подобрува со суплементација О2 со вентури-маска (25 – 30 % FiO2), хиперкапнија, т. е. зголемен PaCO2 во однос на базалните вредности или PaCO2 6,7-7,9 kPa;

  ⦁ акутна респираторна слабост: животозагрозувачка (> 30 респирации/мин.), користи помошна респираторна мускулатура, акутни промени во менталниот статус, хипоксемија која се подобрува со суплементација О2 со вентури-маска или потреба од над 40 % FiO2, хиперкапнија, т. е. зголемен PaCO2 во однос на базалните вредности или PaCO2 над 7,9 kPa или присуство на ацидоза (pH ≤ 7,25).

Индикации за хоспитализација во единица за интензивна нега:

  ⦁ тешка диспнеја која не се подобрува со првичниот ургентен третман;

  ⦁ промени во менталниот статус (конфузија, летаргија, кома);

  ⦁ перзистентна или влошувачка хипоксемија (PaO2 < 5,3 kPa) и/или тешка влошувачка респираторна ацидоза (pH ≤ 7,25), и покрај суплементацијата со кислород и примената на неинвазивна вентилација (НИВ);

  ⦁ потреба за инвазивна механичка вентилација;

  ⦁ хемодинамска нестабилност – потреба од вазопресори.

Третман на АЕХОББ

Целта на третманот на АЕХОББ е да се минимизира негативното дејство на тековната егзацербација и да се спречи развојот на несакани настани. Најчесто користена медикаментозна терапија при АЕХОББ се бронходилататорите, кортикостероидите и антибиотиците.

Менаџирањето тешки, но не животозагрозувачки егзацербации опфаќа:

  ⦁ проценка на тежината на симптомите, на ацидобазниот статус и на РТГ на белите дробови;

  ⦁ оксигенотерапија, сериски гасни анализи и пулсна оксиметрија;

  ⦁ бронходилататори (зголемување на дозата и/или на фреквенцијата на краткодејствувачките бронходилататори, комбинација на краткодејствувачки бета-2-агонисти и антихолинергици, а по стабилизирањето на состојбата употреба на долгодејствувачки бронходилататори);

  ⦁ проценка на потребата за орални кортикостероиди;

  ⦁ антибиотици при присуство на знаци за бактериска инфекција;

  ⦁ проценка за примена на неинвазивна механичка вентилација;

  ⦁ постојано мониторирање на рамнотежата на течности и превенција на тромбоемболија со супкутан нискомолекуларен хепарин;

  ⦁ идентифицирање и третман на придружните состојби (срцева слабост, аритмии, белодробна емболија).

Aнтибиотски третман на егзацербации на ХОББ

Антибиотиците не се препорачуваат за сите пациенти со акутна егзацербација на ХОББ, бидејќи бактериската инфекција е присутна кај помалку од една третина од пациентите со ХОББ. Прокалцитонинот (Procalcitonin – PCT) може да биде корисен биохемиски показател дали антибиотиците се неопходни за време на третманот.

Сите дози на антибиотици наведени подолу се однесуваат на пациенти со нормална бубрежна и црнодробна функција. Типично времетраење на терапијата за акутна егзацербација на ХОББ е околу 5 дена.

Антибиотиците треба да се воведат во терапијата или да се продолжуваат само кај пациенти со знаци и со симптоми на бактериска инфекција, кои вклучуваат:

  1. зголемен степен на отежнато дишење, пребоен или гноен спутум и зголемен волумен на спутумот или

  2. вентилаторна поддршка (инвазивна или неинвазивна) за акутна егзацербација на ХОББ.

Бактериската изолација од спутумот, за време на акутната егзацербација, во многу случаи ја одразува причинско-последичната врска.

Пациентите со PCT < 0,1 ng/mL, најверојатно, нема да имаат корист од администрација на антибиотик.

Лесна егзацербација (без респираторна инсуфициенција, FEV1 > 50 % од предвиденото, < 3 егзацербации/година):

  ⦁ прва линија: Amoxicillin 500 mg Per Os 3x1, Doxycycline 100 mg Per Os 2х1 или

  ⦁ втора линија: Chlarithromycin 500 mg Per Os 2х1, Azithromycin 500 mg Per Os 1х1*.

Умеренa егзацербација (респираторна инсуфициенција која не е опасна за живот, FEV1 36 – 50 % од предвиденото, ≥ 3 егзацербации/година, возраст ≥ 65 години):

  ⦁ прва линија: Amoxicillin-clavulanate (Co Almacin) 875-125 mg PO 2х1 или Doxycycline 100 mg PO 2х1;

  ⦁ втора линија: Chlarithromycin 500 mg PO 2х1 или Azithromycin 500 mg PO 1х1*.

Тешка егзацербација (респираторна инсуфициенција опасна за живот, FEV1 ≤ 35 % од предвиденото) или потреба од вентилациска поддршка.

  1. Доколку нема фактори на ризик за инфекција со Pseudomonas aeruginosa:

  ⦁ Ceftriaxone 1 g I.V. на секои 24 часа (> 80 kg:    Ceftriaxone 2 g I.V. на секои 24 часа);

  ⦁ при алергија на бета-лактам: Levofloxacin (Fovelid) 500 mg PO или I.V. на секои 24 часа.

 Доколку има фактори на ризик за инфекција со Pseudomonas aeruginosa:

  ⦁ прва линија: Cefepime 1 g I.V. на секои 6 часа;

  ⦁ втора линија: Piperacillin-tazobactam 4,5 g I.V. на секои 8 часа;

алергија на бета-лактам: Aztreonam 2 g I.V. на секои 8 часа + Levofloxacin (Fovelid) 750 mg, Per Os или I.V. на секои 24 часа.

*Да се размисли за ЕКГ пред започнување третман со Azithromycin, особено ако се присутни други лекови кои го продолжуваат интервалот QTc. Можеби ќе треба алтернативна терапија. Да се земат предвид пациенти со висок ризик од кардиоваскуларни настани.

Потребно е да се размисли за антибиотик кај пациенти со акутно влошување на ХОББ, откако ќе се земат предвид сериозноста на симптомите, промените во спутумот, претходните егзацербации и историјата на приеми во болница, како и ризикот од развој на компликации, резултатите од претходната култура на спутумот и од aнтибиограмот и ризикот од антимикробна отпорност со повторени курсеви на антибиотици. Ако примерок од спутумот е испратен за тестирање на култура и на антибиограм и ако е даден антибиотик, потребно е да се прегледа изборот на антибиотик кога се достапни резултатите и да се промени антибиотикот, само според резултатите од антибиограмот, ако бактериите се отпорни и ако нема подобрување во симптомите.

Употребата на неинвазивна механичка вентилација (НИВ) кај пациенти со акутна егзацербација на ХОББ се претпочита пред инвазивната вентилација (интубација и вентилација со позитивен притисок), како почетен режим на вентилација за лекување на акутна респираторна слабост. Според рандомизирани контролирани студии, НИВ покажува стапка на успех од 80 до 85 %. Се покажало дека НИВ ги подобрува оксигенацијата и акутната респираторна ацидоза, т. е. НИВ ја зголемува pH-вредноста и го намалува PaCO2. НИВ, исто така, го подобрува отежнатото дишење, ја намалува хиперфункцијата на дишната мускулатура, ги намалува компликациите, како на пример пневмонијата поврзана со вентилатор и должината на престојот во болница, а ги намалува и стапката на морталитет и интубацијата. 

На пациентите со ХОББ може да им се помогне со правилно лекување, кое мора да биде засновано на што е можно поголемо познавање на степенот на опструкција, нивото на оштетување, како и на релативната реверзибилност на болеста на пациентот. Бидејќи ХОББ е иреверзибилен процес, спречувањето на напредокот и избегнувањето акутни напади претставува главен пристап. Прекинувањето на пушењето е единствен сигурен чекор за забавување на напредокот на болеста и најефектен пристап за забавување на падот на белодробната функција. Кај пациенти кај кои се смета дека професијата и средината имаат значајна улога се советува промена на професијата и на местото на живеење. Превентивни мерки од особено значење се и годишните вакцинации против вообичаените или против очекуваните видови на вирусот инфлуенца и против COVID 19, како и пневмококната полисахаридна вакцина.

Литература:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.Am J RespirCrit Care Med, 2017,2021. 10Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet 2012;380:2095-2128.

2.Murray CJ., Lopez AD., Black R., Global Burden of Disease2005: call for colaborators Lancet 2007; 370:109-10.

3.Mathers CD., Loncar D., Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030, PLoS Med.2006;3:e442.

4.Halbert RJ1, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM,Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis.EurRespir J 2006;28:523-32

5.Mannino DM, Homa DM., Akinbami LJ., et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance, Unated States 1971-2000. MMWR SurceillSumm 2002; 51: 1-16

6.Silverman EK., Weiss ST., Drazen JM. Et al., Gender related differences in severe, early- onset chronic obstructive pulmonary disease AM J RespirCrit Care Med 2000; 162:2152-8.

7.Sorrheim IC., Johannessen A., Gulsvik A., Bakke PS. Gender differences in COPD are woman more susceptibile to smoking effects than man Thorax 2010; 65: 480-5.

8.Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:693-718.

9. Vos T, Flaxman AD., Nghavi M., Lozano R et al.Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injures 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Diseases study 2010, Lancet 2012; 380:2163-96

10. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M et al.COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study.2004 Nov;9(4):458-65.

11.Menzes AM, Perez Padilla R, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. La.ncet 2005;366:1875- 81.

12.Schirnhofer L., Lamprecht B., Wollmer WM., et al. Results from the Burden of the Obstructive Lung Disease, Chest 2007;131: 29- 36.

13.Petty TL. The history of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006; 1: 3-14

14.Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, Ronmark E, Jonsson AC, Jonsson E, Larsson LG, Andersson S, Sandstrom T, Larsson K. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?--Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003; 97: 115- 22.

15.Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-55

16.Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005; 365: 2225-36

17. Baraldo S, Turato G, Saetta M. Pathophysiology of the small airways in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2012; 84: 89-97

18. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364: 709-21

19.Hunninghake GM, Cho MH.,TesfaigziY.,et al. MMP 12, Lung function, and COPD in high risk populations, N Engl J Med 2009; 361:2599-608

20. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, Facchini FM, Corbino L, Mapp CE, Maestrelli P, Ciaccia A, Fabbri LM. CD81 T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:822–826.

21.Peinado VI, Barber ´a JA, Abate P, Ram´ırez J, Roca J, Santos S, Rodriguez-Roisin R. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1605–1611

22. Rodriguez-22.Roisin R, MacNee W. Pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 1998;3:107–126.

23.O’Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD81 T lymphocytes with FEV1. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:852–857

24. Repine JE, Bast A, Lankhorst I; Oxidative Stress Study Group. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:341–357

25.Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359: 2355–2365.

26.Tzortzaki EG, Siafakas NM. A hypothesis for the initiation of COPD. Eur Respir J 2009;34:310–315

27.Rab A, Rowe SM, Raju SV, Bebok Z, Matalon S, Collawn JF. Cigarette smoke and CFTR: implications in the pathogenesis of COPD. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2013;305:L530–L541

28.Yang Q, Underwood MJ, Hsin MK, Liu XC, He GW. Dysfunction of pulmonary vascular endothelium in chronic obstructive pulmonary disease: basic considerations for future drug development. Curr Drug Metab 2008;9:661–667.

29.Malhotra D.,Thimmulappa R.,NavasAcien A., et al. Decline in NRF2 regulated antioxidans in COPD lungs due to loss of its positive regulator, DJ-1, AM J RespirCrit Care Med 2008; 178: 592-604.

30.Barnes PJ., Shapiro SD., Pauwels RA., Chronic obstructive pulmonary disease, molecular and cellular mechanisms, EuRespir J 2003; 22: 672-88.

31.Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364: 709-21

32.Van der Molen T. Co-morbidities of COPD in primary care: frequency, relation to COPD, and treatment consequences. Prim Care Respir J 2010; 19: 326-34

33. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:770–777.

34.Hogg JC., Chu F., Utokapar CH., et al. The nature of small-airway obstruction in COPD N Engl J Med 2004; 350: 2645-53

35.Rodriguez-Roisin R., Drakulovic M., Rodriguez DA et al. Ventilation-pergusion imbalance and the chronic obstructive pulmonary disease staging severity. J ApplPhysiol 2009;106:1902-8.

36.Dos Santos Yamaguti WP, Paulin E, Shibao S, Chammas MC, Salge JM, Ribeiro M, Cukier A, Carvalho CR. Air trapping: The major factor limiting diaphragm mobility in chronic obstructive pulmonary disease patients. Respirology 2008; 13: 138-44

37.Calverley PM, Koulouris NG. Flow limitation and dynamic hyperinflation: key concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J 2005; 25: 186-99

38.Celli BR, MacNee W, Agusti A, Anzueto A, Berg B, Buist AS, Calverley PMA, Chavannes N, Dillard T, Fahy B, et al.; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23: 932–946.

39.Vestbo J, Hurd SS, Agust´ı AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:347–365

40.Cerveri I, Corsico AG, Accordini S, Niniano R, Ansaldo E, Ant ´o JM, K ¨unzli N, Janson C, Sunyer J, Jarvis D, et al. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC ,70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes. Thorax 2008;63:1040–1045

41. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Mørkve O. Risk of over- diagnosis of COPD in asymptomatic elderly neversmokers. Eur Respir J 2002;20:1117–1122.

42.Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Barnes PJ, Brusasco V, Burge PS, Calverley PM, Celli BR, Jones PW, Mahler DA, Make B, Miravitlles M, Page CP, Palange P, Parr D, Pistolesi M, Rennard SI, Rutten-van Molken MP, Stockley R, Sullivan SD, Wedzicha JA, Wouters EF. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J 2008; 31: 416-69

43.Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:975–981.

44.Soriano JB, Alfageme I, Almagro P, Casanova C, Esteban C, Soler-Cataluña JJ, de Torres JP, Martinez-Camblor P, Miravitlles M, Celli BR, et al. Distribution and prognostic validity of the new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease grading classification. Chest 2013;143: 694–702

45.Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, Yates JC, Agusti A, Bakke P, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Crim C, et al.; ECLIPSE Investigators. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011;365:1184–1192

46.Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847–852.

47.Thomsen M, Ingebrigtsen TS, Marott JL, Dahl M, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG. Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2013; 309: 2353-61

48.Pinto-Plata V, Casanova C, Mullerova H, de Torres JP, Corado H, Varo N, Cordoba E, Zeineldine S, Paz H, Baz R, Divo M, Cortopassi F, Celli BR. Inflammatory and repair serum biomarker pattern: association to clinical outcomes in COPD. Respir Res 2012; 13: 71.

49. Marin JM, Alfageme I, Almagro P, Casanova C, Esteban C, Soler-Cataluña JJ, de Torres JP, Mart´ınez-Camblor P, Miravitlles M, Celli BR, et al. Multicomponent indices to predict survival in COPD: the COCOMICS study. Eur Respir J 2013;42: 323–332.

50.Soler-Cataluña JJ, Mart´ınez-Garc´ıa MA, S ´anchez LS, Tordera MP, S ´anchez PR. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med 2009;103:692–699.

51.Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, Nekach H, Dordelly LJ, Celli BR. The modified BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir J 2008;32:1269–1274.

52.Celli BR, Locantore N, Yates J, Tal-Singer R, Miller BE, Bakke P, Calverley P, Coxson H, Crim C, Edwards LD, et al.; ECLIPSE Investigators. Inflammatory biomarkers improve clinical prediction of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1065–1072.

53.Puhan MA, Garcia-Aymerich J, Frey M, ter Riet G, Ant ´o JM, Agust´ı AG, G ´omez FP, Rodr´ıguez-Rois´ın R, Moons KG, Kessels AG, et al. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADO index. Lancet 2009;374: 704–711.

54.Jones RC, Donaldson GC, Chavannes NH, Kida K, Dickson-Spillmann M, Harding S, Wedzicha JA, Price D, Hyland ME. Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE Index. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1189–1195.

55.Almagro P, Soriano JB, Cabrera FJ, Boixeda R, Alonso-Ortiz MB, Barreiro B, Diez- Manglano J, Murio C, Heredia JL; Working Group on COPD, Spanish Society of Internal Medicine. Short- and mediumterm prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation: the CODEX index. Chest 2014;145:972–980.

56.Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, Fabbri LM, Goldin JG, Jones PW, Macnee W, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598–604

57. Burgel PR, Paillasseur JL, Caillaud D, et al. Initiatives BPCO Scientific Committee. Clinical COPD phenotipes:a novel approach using principal component and cluster analysis. Eur Respir J. 2010; 36:531-539.

58.Burgel PR, Paillasseur JL, Roche N.,Identification of clinical phenotipes using cluster analysis in COPD patients with multiple comorbidities. Biomed Res Int 2014; 2014:420134

59.Burgel PR., Sethi S., Kim V. Chronic obstructive pulmonary disease phenotipes. Past, present and future. Ann Am Thorac Soc. 2015; pp289-290

60.Celli BR., Decramer M., Wedzicha JA et al. An offitial ATS/ERS statement: research questions in COPD, Amer J of Resp Crit Care Med 2015;24: 159-172.

61.Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1498–505.

62.Adler KB, Hendly DD, Davis GS. Bacteria associated with obstructive pulmonary disease elaborate extracellular products that stimulate mucin secretion by explants of guinea pig airways. Am J Pathol 1986;125:501–14.

63.Read RC, Wilson R, Rutman A, et al. Interaction of nontypable Haemophilus influenzae with human respiratory mucosa in vitro. J Infect Dis 1991;163:549–58

64.Seemungal TAR, Harper -Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000; 16(4):677–683.

65.Greenberg SB, Allen M, Wilson J, Atmar RL. Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):167–173.

66.Seemungal TAR, Harper -Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000; 16(4):677–683.

67.Wedzicha JA, Seemungal TAR, MacCallum PK, Paul EA, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease are accompanied by elevations of plasma fibrinogen and serum IL-6 levels. Thromb Haemost 2000;84(2): 210– 215.

68.Lieberman D, Lieberman D, Yaakov BM, et al. Infectious etiologies in acute exacerbations of COPD. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:95–102.

69.Sunyer J, Sa´ez M, Murillo C, Castellsague J, Martı´nez F, Anto´ JM. Air pollution and emergency room admissions for chronic obstructive pulmonary disease: a 5-year study. Am J Epidemiol 1993;137:701–705.

70.Anderson HR, Spix C, Medina S, et al. Air pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6 European cities: results from the APHEA project. Eur Respir J 1997;10:1064–71.

71.Gerritsen WB, Asin J, Zanen P, et al. Markers of inflammation and oxidative stress in exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Respir Med 2005;99:84–90.

72.Spencer S, Calverley PMA, Burge S, Jones PW, ISOLDE Study Group. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:122–8.

73. Hodgev VA, Kostianev SS, Torosian AA, et al. Long-term changes in dyspnea, lung function and exercise capacity in COPD patients. Folia Med 2004;46:12–7.

74.Rodriguez-Roisin R, Soriano JB. Chronic obstructive pulmonary disease with lung cancer and/or cardiovascular disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 842-7

Доц. д-р Сава Пејковска

ЈЗУ Универзитетска клиника за пулмологија, Скопје