test

Третман на пациенти со остеоартритис на колено

Вовед

Остеоартритисот (ОА) претставува најчесто мускулно-скелетно нарушување што се карактеризира со постепено губење на зглобната 'рскавица. Тоа доведува до постепено тенчење на 'рскавицата и зголемено триење на коскените структури што води до болка, вкочанетост и отежнато и нарушено движење. (1)

Остеоартритисот е поврзан со возраста, но и со бројни други модифицирачки и немодифицирачки ризик-фактори како обезноста (дебелината), намалената физичка активност, генетската предиспозиција, густината на коските, повредите и полот (машки или женски). (1)

 

Епидемиологија и преваленција

Остеоартритисот претставува најчеста причина за онеспособеност кај постарата популација во светот, пред сè, во земјите во развој. Преваленцата се зголемува и ќе продолжи да се зголемува како што се зголемува популацијата, стареењето и сѐ поголемата епидемија со зголемување на телесната тежина. Овој тип на мускулно-скелетно нарушување прави голем товар на поединците, заедниците, здравствените системи и системите за социјална заштита. (1) 

Утврдено е дека остеоартритисот претставува петта најчеста причина за онеспособеност кај целата популација во високоразвиените земји и девета, најчеста, причина во средно и ниско развиените земји. Според светските процени, 9,6 % од мажите и 18,0 % од жените на возраст над 60 години имаат симптоматски остеоартритис.(1)

Како населението старее и нивната бројка во светот се зголемува следствено како и преваленцата на незаразните и хроничните заболувања. Според Организацијата на Обединетите нации процентот на луѓето на над 60-годишна возраст ќе се зголеми тројно во текот на наредните 40 години, што значи дека оваа група луѓе ќе претставуваат повеќе од 20 % од светската популација до 2050 година. Од нив 15 % ќе имаат симптоматски остеоартритис, а една третина од нив ќе бидат сериозно оневозможени во извршувањето на секојдневните животни активности. Од ова произлегува дека некаде околу 130. 000. 000 луѓе во светот ќе страдаат од остеоартритис и 40. 000. 000 луѓе ќе бидат сериозно онеспособени до 2050 година. (2) 

 

Видови на остеоартритис

Постојат два вида на остеоартритис: примарен и секундарен.

Примарен остеоартритис претставува хронично дегенеративно заболување кое е  поврзано, но не е предизвикано  од стареењето. Како што човекот старее, се намалува содржината на вода во 'рскавицата, со што истата се истенчува и станува помалку еластична и повеќе подложна на деградација. Постојат силни индикации дека и генетскиот фактор има значајна улога во примарниот остеоартритис бидејќи до 60 % од сите случаи на остеоартритис  се смета дека се резултат на одредени генетски ризик-фактори (3).

Секундарниот артритис има тенденција да се појави порано во животот, честопати поради некоја специфична причина како што е повреда, работа која бара клекнување за подолг временски период, дијабетес или дебелина. Но, иако етиологијата е различна од онаа на примарниот и двата типа имаат иста патологија и симптоми (3).

 

Патофизиологија

Во процесот на настанување на остеоартритисот покрај дегенерација на 'рскавицата, свое значајно место заземаат и синовијалната мембрана и супходралната коска. Промените што настануваат во 'рскавицата водат до процеси на фибрилација и пукнатини, како и до појава на таканаречени улцерации кои водат до комплетно уништување на дебелината на зглобните површини. Ова е придружено и со промени на коските и појава на остеофити како и тенчење на супхондралното плато. (4)

 

Етиологија

Остеоартритисот има мултифакториелна етиологија сочинета и од системски и од локални ризик-фактори.

Во групата на системски ризик-фактори спаѓаат:

 •возраста која е  најважниот ризик-фактор за развој на остеоартритисот. Со зголемување на возраста се намалува зглобната 'рскавица што води и до механичка слабост;

 •полот: жените имаат повисок степен на болка и инвалидитет во однос на мажите. Стапката на остеоартритис кај жените е 68 %, додека кај мажите таа изнесува 58 % на возраст од 65 години и постари;.

 •генетски фактори: во класичната студија направена на монозиготни близнаци на возраст меѓу 48 и 70 години, кои имаат идентични гени, утврдено е дека кај 65 % од нив постои влијание на овие фактори во развојот на остеоартритисот. Помеѓу 39 % и   65 % кај остеоартритисот во општата популација истиот се должи на генетските фактори со тоа што жените после менопаузата имаат поголем ризик за развој на остеоартритис на колено заради намаленото ниво на остеокалцин и коскената ресорпција;

 •диета.

Во групата на локални ризик-фактори спаѓаат:

 •повреда или траума на зглобот: зглобната 'рскавица кај повреден зглоб ја губи својата флексибилност, ги уништува клетките и го намалува оптоварувањето од страна на супхондралната коска;

 •дебелината: заради зголеменото оптоварување и оштетување на зглобот на коленото;

 •професијата, односно видот на работни обврски;

 физичка активност/спортски активности. (5)

 

Клиничка слика

Остеоартритисот на колено претставува дегенеративно заболување на зглобот на коленото кое се карактеризира со намалување и прогресивно губење на зглобната 'рскавица. Интензитетот на клиничките симптоми може да биде различен кај секоја индивидуа поединечно. Сепак, со текот на времето тие стануваат сѐ потешки, почести и го оневозможуваат пациентот во извршување на секојдневните животни активности. (6)

Симптомите кај остеоартритисот на коленото вклучуваат:

 •      болка која се интензивира при активност и се намалува при мирување,

 •         оток,

 •         чувство на топлина во зглобот,

 •        вкочанетост во коленото, особено наутро или после подолготрајна позиција во седечка положба,

 •         намалена подвижност во зглобот на коленото и

 •        крепитации при движење на  коленото. (6)

 

Дијагноза

Дијагнозата кај остеоартритисот на коленото се поставува врз основа на клиничкиот преглед кој може да ги потврди многу од симптомите вклучувајќи ги крепитациите, отокот во коленото, ограничениот обем на движење и болката при нормални движења во истото.

Потврдувањето на заболувањето може да се направи со конвенционална рендгенографија којашто претставува наједноставен, не премногу скап и едноставен метод. Со него може да се утврди присуството на остеофити и цисти, како и  супхондрална склероза. Исто така, со ова иследување може да се утврди растојанието меѓу зглобовите што е значајно за дебелината на 'рскавицата и за интегритетот на менискусите во зглобот на коленото. Со овој метод не се овозможува директна визуелизација на овие зглобни структури. (7)

Скалата на Kellgren и Lawrence се смета за златен стандард во дијагностицирањето на остеоартритис на колено. Оваа скала за првпат била направена од страна на Kellgren и Lawrence во 1957 година, а потоа во 1962 година истата била прифатена и од страна на Светската здравствена организација (СЗО). Според оваа скала постојат 4 различни степени на остеоартритис. (8)

Критериумите за дијагностицирање на остеоартритисот на коленото се засноваат на присуство на болка во истото, плус најмалку три од шесте клинички карактеристики: возраст над 50 години, коскен деформитет, крепитации, без промена на температура при палпација, вкочанетост што трае помалку од 30 минути. Радиографските критериуми ја надополнуваат дијагностичката точност. Лабораториските иследувања не се потребни за сите пациенти: седиментација на еритроцити помала од 40mm/h, реуматоиден фактор помалку од 1:40 и анализа на синовијалната течност -  чиста, вискозна, со леукоцити помалку од 2.000 per μL (2.00 x 109 per L). Кај најголемиот број од пациентите историјата на болеста, клиничкиот преглед и радиографскиот наод се доволни во поставување на дијагнозата за остеоартритис на коленото. (9)

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички треба да се земат предвид: состојбите поврзани со меките ткива на коленото (бурзитис, лигаментарна нестабилност, нарушување на менискусите, Iliotibial band syndrome), други форми на артритис (ревматоиден артритис, гихт и гихтичен артритис, септичен артитис), присуство на неспецифична болка (невропатска болка, радикулопатија), како и други причини (аваскуларна некроза, патело-феморален болен синдром, тумори). (9)

 

Третман

А) Нехируршки третман

Третманот на остеоартритисот на колено  може да се подели на нехируршки и хируршки. Нехируршкиот третман се состои од нефармаколошки и фармаколошки третман. Не-хируршкиот третман секогаш е потребен доколку е тоа возможно да се применува индивидуално во зависност од тежината и дистрибуцијата на симптомите, како и постоење на други можни придружни заболувања. Неговата цел, пред сè, е да се намали болката, да се подобри квалитетот на живот на пациентите, да се подобри подвижноста како и начинот на одење и колку е возможно да се направи одложување на прогресијата на остеоартритисот на коленото. (10) Нефармаколошкиот третман примарно се состои од едукација на пациентите, самоменаџирање на состојбата, примена на вежби и намалување на телесната тежина. (11) Во групата на овој третман спаѓаат и примената на физикалните модалитети како и примената на ортози. Фармаколошкиот третман може да се подели на локален, орален и интраартикуларен. Хируршкиот третман е последна опција за третман на остеоартритисот на колено, при што тоталната артропластика се смета за најефикасен тип на третман. (11)

А.1. Нефармаколошки третман:

Едукацијата на пациентите претставува составен дел од самиот третман што на пациентите им дава можност да се стекнат со нови или да ги одржуваат веќе познатите вештини со што се обезбедува подобар начин на управување со сопствениот живот. (12)  

Самоменаџирањето на состојбата постепено станува популарна компонента во управувањето на бројни хронични состојби,  вклучувајќи го и остеоартритисот на колено. Развиени се и постојат различни модели вклучително индивидуални или, пак, групно базирани програми кои можат да бидат специфични за одредена состојба или болест.  Овие  програми имаат за цел да постигнат повеќе од обезбедување само на  информации за зголемување на знаењето за соодветната состојба. Тие, исто така, имаат за цел да го променат однесувањето на пациентите кон сопственото здравје и нивниот здравствен статус, учејќи ги да ги идентификуваат и решаваат веќе настанатите проблеми  и  самостојно да поставуваат цели и да планираат активности во правец на подобрување на сопственото здравје. (13)

Примената на вежби, исто така, зазема значајно место во конзервативниот третман кај пациентите со остеоартритис на колено со цел намалување на болката и подобрување на функционалноста на зглобот. Со примената на вежби, исто така, може да се достигне и намалување на телесната тежина што, секако, е значајна цел во третманот. Примената на вежби, секако, треба да се прави индивидуално во зависност од можностите на пациентот за нивно изведување. Секогаш се започнува од попросто кон посложено изведување на истите. Може да се применуваат изометрички, изотонични и изокинетички вежби за подобрување на мускулната сила, активни вежби, изведување на активни вежби со отпор за подобрување на обемот на движењата во зглобот, примена на аеробни вежби (пешачење, пливање, возење велосипед) за подобрување на општата физичка кондиција. (14)

Физикалната терапија, исто така, има значајно влијание во нехируршкиот третман. Со нејзината примена се постигнува ублажување на болката, подобрување на функцијата на зглобот (подвижност, сила, активност на дневниот живот, одење), заштита на зглобот од оштетувања со редукција на оптоварувањето кои дејствуваат врз него, подигнување на општата физичка кондиција и одложување на онеспособеноста на пациентот. Во зависност од состојбата на пациентот и придружните коморбидитети може да се применуваат разни физикални модалитети поединечно или во комбинација. Најчесто применувани физикални процедури се: електротерапија (ТЕНС, интерферентни струи, дијадинамски струи, галванотерапија, електрофореза со лекови), сонотерапија, термотерапија (парафин, пелоид), краткобранова дијатермија, фототерапија (инфрацрвени зраци, ласеротерапија), пулсирачко ниско-фреквентно магнетно поле. Целта на примената на физикалната терапија е во правец на предизвикување на локална хиперемија, подобрување на локалната циркулација, намалување на мускулниот спазам и болка. (14)

A.2. Фармаколошки третман:

Од фармаколошкиот третман како лек од прв избор кај овие пациенти е парацетамолот.  Истиот е безбеден и има добра подносливост кај пациентите во поодмината возраст. Парацетамолот се применува во комбинација со опијати, само доколку е даден самостојно истиот е неефикасен. Посилните опијати треба да се избегнуваат секогаш кога тоа е возможно. Нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), исто така, се лек од изборот кај овие пациенти.

Се смета дека сите нестероидни антиинфламаторни лекови имаат слични ефекти во правец на  ослободување од болката, со нејзино намалување за околу 30 % и подобрување на функцијата на зглобот за 15 %. При примената на овие лекови, секако, треба да се земат предвид гастроинтестиналните,  бубрежните и другите компликации кои претставуваат и главен извор на морбидитет и смртност, пред сѐ, кај постарите пациенти. Затоа, секогаш кај ваквиот тип на пациенти препорачана е истовремена примена и на гастропротективни лекови. (15) Еден од најчесто применуваните нестероидни антиинфламаторни лекови е ибупрофенот, кој претставува дериват на пропионската киселина и има аналгетско, антиинфламаторно и антипиретско дејство.

Истиот е лесен за користење и има добра подносливост кај поголем дел од пациентите. Значајно за ибупрофенот е што има најдобар безбедносен профил со најнизок релативен ризик од појава на компликации во горните делови на гастроинтестиналниот тракт во споредба со останатите нестероидни антиинфламаторни лекови. (16) Новите COX-2 селективни инхибитори сѐ повеќе го наоѓаат своето место во третманот кај остеоартитисот на колено. Утврдено е дека нивната примена доведува до намалување на горно-интестиналните компликациии, но, истовремено, зголемен е ризикот од кардиоваскуларни компликации.

Според Националниот институт за клиничка извонредност (NICE) препораките за примена на COX-2 селективните инхибитори се: пациенти на возраст над 65 години, примена на други аналгетици кои го зголемуваат ризикот од гастроинтестинални несакани ефекти, постоење на други сериозни коморбидитети, потребата од долготрајна примена на стандардните нестероидни антиинфламаторни лекови во високи дози. Според NICE, препишувањето на овие лекови се препорачува после детално иследување на пациентот и процена на предностите или ризиците од нивната примена. (15)

Интраартикуларната примена на кортикостероиди треба да биде строго контролирана. Покажано е дека кортикостероидите имаат антивоспалителен ефект и може да го инхибираат создавањето на колагеназите кои ја оштетуваат зглобната 'рскавица.

(15)  Нивната примена е препорачана при влошување на примарната состојба. Според препораките на Американската асоцијација за ревматологија, примената на интра-артикуларните кортикостероиди не треба да  биде повеќе од 3-4 пати во текот на една година. (17) 

Интраартикуларната примена на хијалуронска киселина, исто така, наоѓа примена во третманот на остеоартритисот на колено бидејќи на тој начин се очекува да се помогне во подобрување на вискоеластичноста на синовијалната течност во коленото. (17)

Интраартикуларната приемна на кортикостероиди и хијалуронска киселина заедно треба да бидат наменети, пред сè, за пациенти кај кои не се покажал ефективен третманот со примена на останатите нехируршки опции за третман и кај оние пациенти кои одбиваат оперативен третман. (17)

Примената на додатоци во исхраната во третманот на остеоартритисот на колено како што се глукозамин и хондроитин сулфат покажуваат ефикасност во намалувањето на болката и подобрување на подвижноста во зглобот. (17)

Примената на хидролизираниот колаген, секако сѐ повеќе зазема значајно место во третманот на пациентите со остеоартритис на колено. Колагенот како составен дел на зглобната 'рскавица заедно со останатите компоненти на екстрацелуларниот матрикс на 'рскавицата придонесуваат за зачувување на водата во матриксот и со тоа се обезбедуваат неговите карактеристични механички својства. (18)

Оралната примена на хидролизираниот колаген ја овозможува улогата на специфичните аминокиселини  добро да се акумулираат во зглобната 'рскавица и заедно со колагенот да ја стимулираат синтезата на екстраклеточниот матрикс од страна на хондроцитите што ќе помогне во  одржување на структурата и функцијата на зглобот на коленото. Секако, значајна е правилната примена и тоа 10 г хидролизиран колаген во период од најмалку 3 месеци што ќе води до значително намалување на болката во зглобот на коленото и, секако, до подобрување на функцијата на истиот. (19)

Б) Хируршки третман:

И на крајот како најмалку посакуван е хируршкиот третман кој се применува тогаш кога  нефармаколошкиот и фармаколошките третмани нема да успеат да го покажат посакуваниот ефект. Замената на зглобот на коленото се смета за дефинитивен третман на пациенти со остеоартритис на колено што ја намалува болката, го враќа нормалното функционирање на овие пациенти и, секако, нивно враќање во нормалното изведување на активностите од секојдневниот живот. (15)

 

 

Заклучок

Третманот на пациенти со остеоартритис на колено е комплексен и секогаш треба да  се има индивидуализиран пристап. Најдобро е во лекувањето да биде вклучен мултидисциплинарен тим од различни медицински специјалности. Целта на третманот е да се направи обид за намалување на прогресијата на заболувањето. Притоа, примарно се започнува со конзервативни методи и активно учество на пациентот преку само-менаџирање на актуелната состојба, а потоа и со примена на други методи во лекувањето.

 

 

Литература:

1.        1.Osteoarthritis,   Rachel Wittenauer, Lily Smith, and Kamal Aden , January 28th 2013

2.        2.Lim K, Lau C. “Perception is everything: OA is exciting. Ïnternational Journal of Rheumatic Diseaes 2011; 14:111-112

3.        Teitel AD, Zieve D. MedlinePlud Medical Encycolpedia. National Institutes of Health. “Osteoarthritis.” Last updated: Sept 26, 2011. 

4.        The pathophysiology of osteoarthritis, Zahra Ashkavand, Hassan Malekinejad, B S Vishwanath, January 2013, Journal of Pharmacy Research 7(1):132–138

5.        Pathophysiology of osteoarthritis, Johanne Martel-Pelletier, Osteoarthritis Cartilage, . 2004;12 Suppl A:S31-3. doi: 10.1016/j.joca.2003.10.002

6.        Knee Osteoarthritis, Hunter Hsu; Ryan M. Siwiec, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.

7.        Osteoarthritis of the Knee (Degenerative Arthritis of the Knee), David Zelman, June 20, 2019

8.        Imaging for osteoarthritis, D Hayashi, F W Roemer, A Guermazi,  Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;59(3):161-169. doi: 10.1016/j.rehab.2015.12.003

9.        Definitions of osteoarthritis in the knee and hand.,  L T Jacobson,  Ann Rheum Dis. 1996 Sep; 55(9): 656–658.doi: 10.1136/ard.55.9.656

10.     The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee, Joern W.-P. Michael,  Klaus U Schlüter-Brust  and Peer Eysel, Dtsch Arztebl Int. 2010 Mar; 107(9): 152–162., Published online 2010 Mar 5

11.     Treatment of knee osteoarthritis, Erika Ringdahl, Sandesh Pandit,  Am Fam Physician. 2011 Jun 1;83(11):1287-92.

12.     The role of patient's education in knee osteoarthritis management, W.Haj Hamad, M.Sghir, M.Maraoui, M.Guedria, S.Zrour, W.Kessomtini, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, Volume 61, Supplement, July 2018, Page e128

13.     Effects of self-management, education and specific exercises, delivered by health professionals, in patients with osteoarthritis of the knee, S Coleman, NK Briffa, G Carroll, C Inderjeeth, N Cook & J McQuade, BMC Musculoskeletal Disorders, Article number: 133 (2008), Published: 02 October 2008.

14.     Николиќ-Димитрова Е. Физикална медицина и рехабилитација, 2011, 128-129.

15.     Pharmacologic and Non-Pharmacologic Treatment of Osteoarthritis, Erlangga Yusuf, Curr Treat Options in Rheum (2016) 2:111–125, DOI 10.1007/s40674-016-0042-y

16.     Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, et al; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46.

17.     Osteoarthritis, I Haq, E Murphy, J Dacre, Postgrad Med J 2003;79:377–383

18.     Alice et al. The Basic Science of Articular Cartilage: Structure, Composition, and Function. Sports Health. Orthopedics, 2009, vol. 1 • no. 6; EFSA Journal 2009; 7(9):1226. Scientific opinion on the substantiation of health claims related to vitamin C;

19.     A randomized controlled trial on the efficacy and safety of a food ingredient, collagen hydrolysate, for improving joint comfort, P. Benito-Ruiz, M.M. Camacho-Zambrano, J.N. Carrillo-Arcentales, M.A., Mestanza-Peralta, C.A. Vallejo-Flores, S.V. Vargas-López, R.A. Villacís-Tamayo & L.A. Zurita-Gavilanes, International Journal of Food Sciences and Nutrition, 60:sup2, 99-113, DOI: 10.1080/09637480802498820

 

 

Асс. д-р Билјана Калчовска Ивановска

ЈЗУ Универзитетска клиника по физикална медицина и рехабилитација , Скопје