test

Упатства за клиничка практика со опсесивно–компулсивно растројство

Опсесивно-компулсивното растројство (ОКР) застапено со преваленца од 1 до 3 % е четврто по честота психичко нарушување. ОКР предизвикува значително нарушување во функционирањето и квалитетот на животот. Доколку не се лекува, опсесивно-компулсивното растројство е хронично заболување со епизоди на влошување и редукција на симптомите. Неодамнешната мета-анализа спроведена преку долгорочни проспективни студии покажа дека, речиси, половина од пациентите доживуваат ремисија. Раната дијагноза и соодветниот третман може да ги подобрат резултатите.

Покрај тоа што опсесивно-компулсивното растројство е често психичко нарушување, повеќето луѓе почнуваат со психијатриски третман по неколку години страдање. Оние кои страдаат од ОКР имаат тенденција да ги прикриваат своите симптоми поради срам и страв од стигматизација. Помалку од една третина од заболените од ОКР добиваат соодветна фармаколошка терапија, а уште помалку се третираат со психотерапија базирана на докази.



Симптоми

МКБ-10 дијагностички критериуми за опсесивно-компулсивното растројство се однесуваат на присуство на опсесивни, наметнати мисловни содржини и принудни, компулсивни дејства.

Опсесиите се повторувачки, несакани, нападни мисли, слики или пориви кои се претежно его-дистони и предизвикуваат интензивна растечка вознемиреност. Компулзиите (или ритуалите) се повторувачко однесување или ментални активности како одговор на опсесивната мисловна содржина со цел да се намали растечката вознемиреност или да се спречи претпоставуваната страшна последица. Опсесиите и присилите одземаат многу време, вознемирувачки се за индивидуата и честопати безуспешно им се спротивставуваат. Клиничките манифестации на опсесивно-компулсивното растројство се слични во различните култури и географски локации.



Дијагноза

Многу луѓе доживуваат наметнати мисловни содржини и покажуваат однесување кое го повторуваат. Дијагнозата за ОКР се поставува само ако симптомите одземаат многу време (на пример, повеќе од еден час на ден), вознемируваат или предизвикуваат значителна пречка во функционирањето.

Критериумите на МКБ-11 за ОКР се многу слични на критериумите во ДСМ-5. Во однос на МКБ-10 постојат промени во дијагностичките критериуми. Тие за времетраење и типовите на ОКР се отстрануваат во МКБ-11 поради недостаток на докази и клиничка важност.

Во МКБ-10, дијагнозата на ОКР не беше препорачувана доколку постои коморбидитет со шизофренија, тикови или депресија. Овој критериум, исто така, ќе се промени со што се отвора патот за поставување дијагноза на ОКР и во присуство на овие коморбидни нарушувања. Друга голема промена во дијагнозата е што во ДСМ-5 и МКБ-11, ОКР не е повеќе во групата на анксиозни нарушувања, туку се води како посебна група на психички нарушувања наречена „ОКР и сродни психички нарушувања“.Во оваа нова група се вклучени повеќе психички нарушувања : дисморфично нарушување, трихотиломанија, со супстанција/медикамент индуцирано опсесивно – компулсивно растројство, појава на тикови, хипохондријаза и други. Сите овие нарушувања се групираат заедно засновано на заеднички клинички карактеристики (на пример, повторувачко однесување), патерни на коморбидитет, фамилијарност, невропсихолошки дефицити, одговор на третманот и важни споделени аномалии на мозокот на личноста.


Коморбидитет

Опсесивно-компулсивното растројство често е придружено со други психијатриски нарушувања. Важно е да се проценат сите коморбидни нарушувања, бидејќи тие можат да имаат ефект врз исходот на третманот. Депресија и анксиозни нарушувања се присутни кај повеќе од половина од пациентите со ОКР. Оние со ран почеток на ОКР, особено со почеток во детството, имаат високи стапки на нарушување со хиперактивност и дефицит на внимание (АДХД), нарушување во однесувањето и тикови.

Биполарно афективно растројство, особено тип 2 се појавува често во опсесивно-компулсивното растројство. Слично на тоа, ОКР се јавува кај оние со примарна дијагноза на биполарно афективно растројство. ОКР кога се јавува истовремено со биполарно растројство има тенденција на епизоден тек со влошување на симптомите во фазите на депресија и подобрување во фазите на хипоманија/манија. Важно е да се препознае коморбидитното јавување на ОКР и биполарно афективно нарушување поради импликациите врз третманот. Селективните инхибитори на преземање на серотонинот (SSRI) кои традиционално се користат за лекување на ОКР може да индуцира промена во манија или брз цикличен тек.

Опсесивно-компулсивните симптоми не се невообичаена појава во шизофренијата. Речиси една третина од пациентите со шизофренија пријавуваат симптоми на ОКР. Присуството на ОКР може да има негативно влијание врз долгорочниот тек на шизофренијата. При појава на ОКР кај шизофренијата нема многу валидни докази кои ја поддржуваат ефикасноста на третманот со селективните инхибитори на преземање на серотонинот и когнитивно-бихејвиоралната терапија (КBT).

Процена и евалуација

Во рутинската клиничка практика, употребата на структурирани и полу-структурирани интервјуа и скали за оценување се употребуваат опционално. Тие можат да се користат кога клиничарот има потреба од дополнителни информации.

Опсесивно-компулсивната скала на Јеил-Браун (YBOCS) е најшироко користената клиничка скала за оценување на јачината на ОКР кај возрасни и кај деца. Таа се смета за стандарден инструмент за мерење на јачината на симптомите на ОКР. Се состои од 10 точки и е достапна и како скала за самопроцена. Ја мери вкупната јачина на опсесивно-компулсивните симптоми за претходната недела. Вкупната оценка од ≥ 16 се смета дека покажува клинички значаен ОКР. Скалата за јачина на YBOCS, исто така, има листа за проверка на симптомите од 15 категории опсесии и принуди, вклучувајќи разни симптоми.

Листата за проверка дава слика за тековните (последниот месец) и за симптомите присутни во минатото.

Скалата за увид е со 11 точки и се оценува на следниов начин: 0 = одличен (целосно рационално размислување), 1 = добар увид (лесно признава апсурд или прекумерност, но има некои постојани сомнежи), 2 = слаб увид (неволно се признава апсурдот на опсесивните симптоми и компулзии, се има нереален страв, но нема фиксно убедување), 3 = недоволен увид (преценети идеи; се тврди дека тие не се неразумни или прекумерни, но ја признаваат валидноста на добиените резултати) и 4 = недостаток на увид со присуство на делузивни доживувања.


План за третман

Планирање на третман на ОКР го вклучува следново:

1.Детална процена на симптомите и коморбидни нарушувања, вклучително и суицидално однесување преку неструктурирано клиничко интервју или дополнување со структурирани процени.

2.Одредување на вид на третман, амбулантски или болнички во зависност од јачината на изразеноста на симптомите, терапискиот одговор и резистентност на терапијата.

3.Детална психоедукација на пациентот и членот/вите на семејството за OКР, неговиот тек и опциите за третман, вклучително и времетраењето на третманот.

4.Избор на третман: лекови, когнитивно бихејвиорална терапија (КБТ) или комбинација.

5.Селективните инхибитори на преземање на серотонинот (SSRI) во наши услови се примарни во третманот, преферирани во однос на КБТ, заради ограничениот број обучени терапевти. КБТ може да се разгледа како опција ако SSRI третманот сам по себе не е корисен.

6.Посветување внимание на потенцијалните несакани ефекти од лекови. Кај жените водење сметка на ризици наспроти придобивки од лековите за време на бременоста и во постпарталниот период.

7.План за следење по започнување на третманот.

Формулирањето на третманот започнува со правилна дијагноза на ОКР според класификациските системи на ДСМ или МКБ. Кога е можно, се препорачува структурирано клиничко интервју за да се добие сеопфатен преглед на проблемите на пациентот. Откако ќе се утврди дијагнозата, задолжителна е детална процена на профилот на симптомите. Членовите на семејството честопати се приспособуваат на ритуалите на пациентот и придонесуваат за слаб исход на третманот.

Кај пациенти со тешка клиничка слика, може да биде потребна детална семејна процена.

Откако ќе се заврши процената, треба да се утврдат краткорочните и долгорочни цели на третманот. Обезбедување на континуирана поддршка за придржувањето кон третманот е важен аспект во формулирање на планот за третман. Важно е да се едуцираат пациентите за подоцнежниот почеток за дејството на лековите и дека подобрувањето може да се случи во текот на неколку месеци континуиран третман. Потребна е кратка едукација за основните принципи на психотерапија доколку истата се планира.



Избор на третман

Третманот може да се одвива во амбулантски или болнички услови. Амбулантскиот третман обично е доволен за повеќето пациенти со ОКР со лесна до умерена изразеност на клиничката слика и за оние кои, најверојатно, ќе ги прифатат препораките за неопходен континуитет на третманот.

Пациентите може да се следат во периодични интервали, првично, еднаш до два пати во месецот, а потоа и во подолги интервали во зависност од одговорот на третманот, толеранцијата и несаканите ефекти од лекот. Болничко лекување може да се примени за оние кои имаат висок ризик за самоубиство, опасни се за себе или за другите и нетолерантни на несакани ефекти. При тешка клиничка слика и пациенти резистентни на третман може да им биде потребна подолготрајна хоспитализација од 2 до 3 месеци со интензивен третман и рационализација на фармакотерапија. Индикации за болнички третман се и коморбидитет со тешко биполарно афективно нарушување или психоза.



Фармаколошки третман

Одлуката за видот на фармаколошкиот третман се донесува врз основа на достапни докази на релевантни фактори кои влијаат на процесот на донесување одлуки. Листата на овие фактори може да вклучува психијатриски и други медицински коморбидитети, претходен исход на спроведуван третман, достапност, пристапност, преосетливост, профил на несакани ефекти, вредности на пациенти и друго.

 1.Фармаколошки третман од прва линија за OКР

Мета-анализите покажуваат дека селективните инхибитори на преземање на серотонинот (SSRI) се значително поефикасни од плацебо во третманот на ОКР и обично добро се толерирани. Единствениот друг лек кој се покажал како ефикасен кај OКР е трицикличниот антидепресив кломипрамин. Откриено е дека кломипраминот е значително поефикасен од плацебо. Споредувајќи ја ефикасноста на кломипрамин наспроти SSRI не е докажана предност на ефикасноста во однос на SSRI. Понатаму, мета-анализите откриваат дека подносливоста на кломипрамин е полоша од онаа на SSRI. Антихолинергичните, срцевите и невролошките несакани ефекти на кломипрамин може да бидат проблематични во овој поглед.

Земајќи ја предвид ефикасноста и подобрата толеранција, упатствата препорачуваат лековите од класата SSRI да бидат прва линија на третман за ОКР.

Директните споредби на терапискиот ефект не покажа супериорност на ниту еден SSRI. Тие се разликуваат до одреден степен во нивната склоност да предизвикаат одредени негативни ефекти и интеракции со лекови. Сепак, не постојат докази што сугерираат дека овие разлики можат да бидат клинички значајни. Во врска со срцевите несакани ефекти предизвикани со голема доза на циталопрам, што обично се користи во OКР, препораката за овој лек е дека може да се користи со претпазливост кај оние со ризик од аритмии.

СЕ ПРЕПОРАЧУВА ДА СЕ ИЗБЕРЕ SSRI, ВРЗ ОСНОВА НА ИНДИВИДУАЛЕН ПРИСТАП, БАЗИРАНО НА ФАКТОРИ КАКО ПРЕТХОДНА РЕАКЦИЈА, КОМОРБИДИТЕТ, ТОЛЕРАНЦИЈА, ДОСТАПНОСТ, НЕПОВОЛНИ ЕФЕКТИ, ТРОШОЦИ И ИНТЕРАКЦИИ НА ЛЕКОВИ.



 2. Дозирање со селективните инхибитори на преземање на серотонинот (SSRI)

Се препорачува OКР да се третира со поголема доза на SSRI отколку што се користи во третманот на депресија. Мета-анализата на студии за споредба на тераписки дози покажа поголема ефикасност кај повисоките дози на SSRI (60-80 mg fluoxetine equivalent) во споредба со средните (40-50 mg fluoxetine equivalent) и ниските дози (20-30 mg fluoxetine equivalent). Сепак, сите три опсези на дози биле значително поефикасни од плацебо.

Прегледот на индивидуални студии за споредба на тераписки дози покажал дека односот доза - тераписки одговор е поочигледен за есциталопрам, флуоксетин и пароксетин, отколку за циталопрам и сертралин.

УПАТСТВАТА ПРЕПОРАЧУВААТ ТРЕТМАН НА ОКР СО ПОВИСОКА ДОЗА НА SSRI. ДОКОЛКУ ПАЦИЕНТОТ НЕ ЈА ТОЛЕРИРА ПОГОЛЕМАТА ДОЗА, МОЖЕ ДА СЕ РАЗГЛЕДА ТРЕТМАН СО НИСКА ДО СРЕДНА ДОЗА.

Медикаменти препорачани како монотерапија за ОКР и тераписки дози

МедикаментПрепорачана доза
Escitalopram20-30 mg
Fluoxetine60-80 mg
Fluvoxamine200-300 mg
Paroxetine40-60 mg
Sertraline150-200 mg
Citalopram40-60 mg
Clomipramine150-225 mg
Venlafaxine225-300 mg

 3.Времетраење на третманот и титрација на дозата

Неодамнешната мета-анализа укажува дека терапискиот ефект на SSRI во однос на плацебо започнува веќе за 2 недели. Подобрувањата забележани рано во текот на третманот може да не бидат секогаш клинички значајни. Кај најголем број на пациенти, клинички значајни подобрувања може да се забележат по повеќе недели или месеци на лекување. Се препорачува третманот со SSRI да трае најмалку 12 недели пред да се направи евалуација на терапискиот ефект. Упатствата препорачуваат нагорна титрација до максимални дози во период од 4 до 6 недели и продолжување со таа доза уште 6 до 8 недели, за да се утврди тераписката ефикасност.

 4.Други антидепресивни лекови кои може да се користат во монотерапија на OКР

Венлафаксин како инхибитор на повторно преземање на серотонин и норепинефрин (SNRI) е компариран со пароксетинот и кломипраминот. Студиите не утврдија разлика во ефикасноста помеѓу венлафаксинот и компараторните лекови во акутната контрола на OКР. Со оглед на отсуството на докази од испитувањата контролирани со плацебо, венлафаксинот се препорачува во втора линија на монотерапија во третманот на OКР.

Миртазапин е проучен како монотерапија во две мали испитувања со добиени неконзистентни наоди. Затоа, миртазапинот не може да се препорача како монотерапија при третман на OКР.

 5.Стратегија за третман на оние кои не реагираат на третманот со антидепресиви од прва линија

Стабилно подобрување е забележано со продолжен третман со SSRI. Студиите наведуваат дека од 40 до 70 % од пациентите покажуваат соодветен тераписки одговор на SSRI со стапка на ремисија од 10 до 40 %.



Дефиниции и операционализација на одговор на третман,

делумен одговор, ремисија, закрепнување и релапс за OКР

Одговор на третманКонцептуална дефиниција
Делумен одговорКлиничко значајно намалување на симптомите (времетраење и вознемиреност поврзано со опсесии, компулсии и избегнување) во однос на јачината кај поединец кој ги исполнува дијагностичките критериуми за ОКР
ЗакрепнувањеПациентот веќе не ги исполнува критериумите за нарушување и нема повеќе симптоми или опсесии, принудите и избегнувањето може да бидат присутни и да флуктуираат со јачината со текот на времето, но, генерално, тие не одземаат многу време и не го попречуваат секојдневниот живот на индивидуата и не бараат понатамошно лекување. Клиничарот може да започне да размислува за прекинување на третманот или, ако третманот продолжи, целта е да се спречат релапси.
РелапсПо постигната ремисија, пациентот доживеал враќање на симптомите. Опсесиите, принудите и избегнувањето повторно одземаат многу време и се вознемирувачки за индивидуата. Исполнети се повторно дијагностичките критериуми за ОКР.

а. Префрлување на друг лек

Префрлувањето на втор SSRI се предлага за оние кои не реагирале на првоизбраниот лек. Околу 20 % од пациентите не реагираат на достапни фармаколошки и психотераписки третмани.

Констатирано е ефективно префрлање со груба процена од 40 до 50 % од стапката на тераписки одговор на вториот SSRI. Кај лица кои делумно реагираат на првоизбраниот антидепресив од првата линија, промената на лекот може да повлече губење на постигнатиот тераписки одговор. Оттука, вклучувањето на нов антидепресив од првата линија се препорачува кај лица кои делумно реагирале само доколку имале силни постојни симптоми или во исто време проценет е неуспех во терапискиот одговор и на други стратегии за аугментација како когнитивно-бихејвиоралната терапија и атипичните антипсихотици.

б. Аугментација со друг лек

Следниве лекови, кои може да се најдат на нашиот пазар, се користат за аугментација на SSRI.

МедикаментПрепорачана доза
Aripriprazole5-10 mg
Risperidone1-3 mg
Haloperidol2,5-10 mg
Memantine10-20 mg
Lamotrigine100 mg

ВРЗ ОСНОВА НА ДОСТАПНИ ДОКАЗИ, ОД АТИПИЧНИТЕ АНТИПСИХОТИЦИ, АРИПРИПРАЗОЛ И РИСПЕРИДОН МОЖЕ ДА СЕ СМЕТААТ ЗА ПРВ ИЗБОР ЗА ФАРМАКОЛОШКА АУГМЕНТАЦИЈА.

ВРЗ ОСНОВА НА НИВНАТА РЕЛАТИВНО ПОДОБРА ПОДНОСЛИВОСТ, МЕМАНТИНОТ И ЛАМОТРИГИНОТ СЕ ПРЕФЕРИРААТ КАКО ПРВ ИЗБОР ЗА ГЛУТАМЕТАРГИЧНИ СРЕДСТВА ЗА АУГМЕНАТЦИЈА.





Литература:

  1. Kaplan i Sadok. Seopfaten ucebnik po psihijatrija. Tabernakul 2012.

  2. Klasifikacija na psihicki poremetuvanja i poremetuvanja vo odnesuvanjeto-10 revizija, Svetska zdravstvena organizacija 1992

  3.  Stein DJ, Kogan CS, Atmaca M, Fineberg NA, Fontenelle LF, Grant JE, et al. The classification of Obsessive-Compulsive and Related Disorders in the ICD-11. Journal of Affective Disorders. 2016

  4. Amerio A, Odone A, Liapis CC, Ghaemi SN. Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2014

  5.  Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB. American Psychiatric A (2007): Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. The American Journal of Psychiatry. 164:

  6.  Issaria Y, Jakubovski E, Bartley CA, Pittenger C, Bloch MH. Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry. 2016. 

  7. Mataix-Cols D, Fernandez de la Cruz L, Nordsletten AE, Lenhard F, Isomura K, Simpson HB. Towards an international expert consensus for defining treatment response, remission, recovery and relapse in obsessive-compulsive disorder. World psychiatry : official Journal of the World Psychiatric Association. 2016;

  8. Albert U, Aguglia A, Bogetto F, Cieri L, Daniele M, Maina G, et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy addition to pharmacotherapy in resistant obsessive-compulsive disorder: a multicenter study. Psychotherapy and Psychosomatics. 2012;

  9. Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic Augmentation of Serotonin Reuptake Inhibitors in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: An Update Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trials. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum. 2015

  10. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, Huppert JD, Cahill S, Maher MJ, et al. Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013

Д-р Александар Марцикиќ

ПЗУ Евромедика, Скопје