test

Златен стандард во третман на пациентите со дијабет тип 2

Дијабетес тип 2 (ДМ2) се дефинира како хронична метаболичка состојба која се карактеризира со хипергликемија што се јавува како резултат на комбинација на периферна инсулинска резистенција и несоодветна инсулинска секреција. Инсулинската резистенција води до намален гликозен транспорт во мускулните клетки, зголемена хепатична продукција и зголемена липолиза.

Не смее да се занемари и улогата на прекумерната глукагонска секреција. Дијабетес тип 2 е, всушност, паракринопатија на Лангерхансовите островчиња, каде што е изгубена реципрочната врска меѓу глукагон-секретирачките алфа-клетки и инсулин-секретирачките бета-клетки, поради што се појавува хиперглукагонемија и последователна хипергликемија.

Најчести типови ДМ се:

1. Дијабетес тип 1 (поради автоимуно уништување на Б-клетките на панкреасот, што води до апсолутен дефицит на инсулин. Се разликуваат два поттипа: автоимун и идиопатски.)

2. Дијабетес тип 2 (поради несоодветно и прогресивно губење на бета-клеточната секреција на инсулин и поради инсулинска резистенција на периферните ткива). Кај овој тип дијабетес присутна е наследната компонента (Табела 1).

3. Гестациски дијабетес мелитус – дијабетес дијагностициран во вториот или во третиот триместар од бременоста, којшто не бил дијагностициран пред бременоста, со можно нормализирање по породувањето и не е поврзан со дијабетес тип 1 или со дијабетес тип 2. Се јавува кај 2 – 3 % од бремените жени.

4. Специфични видови дијабетес поради други причини – генетски нарушувања на бета-клеточната функција (MODI), генетски нарушувања на инсулинското дејствување, болести на егзокрин панкреас (цистична фиброза, панкреатитис) и лекови или хемикалии (како употреба на гликокортикоиди за лекување ХИВ/СИДА или по трансплантација на органи).

Табела 1 Основни разлики меѓу дијабетес тип 1 и дијабетес тип 2

Дијабетес тип 1Дијабетес тип 2
Возраст < 35 годиниПовозрасни
Склоност кон кетоацидоза (инсулинска терапија)Отсутна кетоацидоза
Присутни антитела (GAD, ICA, IA2)Отсутни антитела
Акутно појавување на симптомитеСимптомите може да изостанат, да бидат благи и постепени
Болеста се развива за неколку дена или седмициБолеста може долго да остане неоткриена, се развива бавно
Не постои превенцијаРизикот се намалува со контрола на телесната тежина и со редовна физичка активност

Дијагноза на ДМ

Дијагнозата на дијабетес се поставува врз основа на критериумите за гликозата во плазмата на гладно (FPG), за гликозата 2 часа по оптоварување со 75 g орален тест за гликозна толеранција (OGTT) (2-h PG) или на случаен примерок на крв со присутни или со отсутни знаци за болеста. Во поновите водичи вклучен е и гликозилираниот хемоглобин (HbA1c).

Дијагнозата на дијабетес може да се постави и ако најмалку во два наврати, во два различни утрински крвни примероци од различни денови е измерена гликемија на гладно поголема од 7 mmol/L во венска плазма.

Според последните важечки препораки на СЗО и на IDF од 2006 година одредување на гликемијата од венска плазма и понатаму останува основа за тестирање на гликозна толеранција и треба да биде стандарден метод за одредување и за поставување дијагноза.

Табела 2. Критериуми за дијагноза на дијабетес (АDА)

Гликемија на гладно ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) по ноќно гладување од најмалку 8 часа
или
2-часовна гликоза во плазмата ≥ 11,1 mmol/l за време на ОGТТ
или
HbA1c > 6,5 %, HbA1c-тестот треба да биде oдреден со сертифициран метод NGSP којшто е стандардизиран според DCCT
или
Случајна (рандом) гликемија во плазмата ≥ 11,1 mmol/l
* За недвосмислена хипергликемија, резултатите треба да се потврдат со повторен тест.

Гликозилираниот хемоглобин (HbA1c) може да се одреди во кое било време од денот и не бара посебна подготовка ниту гладување.

При толкување на резултатите од HbA1c за дијагноза на дијабетес треба да се земат предвид и возраста на пациентите (деца и адолесценти), расната/етничката припадност (афроамериканците имат повисоки нивоа на HbA1c од нешпанското бело население и покрај сличните нивоа на гликоза на гладно и по јадење), хемоглобинопатиите, анемиите (српeста анемија), бременоста, хемодијализата и трансфузијата на крв. Во вакви случаи, треба да се користи само гликоза во крвта како критериум за дијагностицирање дијабетес.

Препораки

Дијабетесот се дијагностицира кога HbA1c е ≥ 6,5 % и дијагнозата се потврдува со повторување на HbA1c. Ако тоа не е можно, потребно е да се направат претходно препорачаните дијагностички тестови (гликемија на гладно и ОGТТ).

Според препораките на СЗО, потребно е да се направи ОGТТ кај лицата со гликемија на гладно меѓу 5,6 – 6,9 mmol/l за одредување на состојбата на гликозна толеранција.

Терапија на дијабетесот

Целта при грижата за пациентите со дијабетес е елиминација на симптомите и спречување или забавување на развојот на компликациите. Намалување на ризикот од микроваскуларните компликации се постигнува со контрола на гликемијата и на крвниот притисок, додека забавување на макроваскуларните компликации (коронарна, церебрална и периферна артериска болест) – преку контрола на липидите и на хипертензијата и преку престанок на пушењето.

За грижата за пациентите со дијабетес е задолжен мултидисциплинарен тим, којшто се состои од високообучени здравствени работници и соработници, кои работат со самиот пациент и со неговото семејство. Справувањето со болеста го вклучува следното:

 ⦁ адекватни целни вредности на гликорегулацијата,

 ⦁ модификации на диетата и на физичката активност,

 ⦁ фармаколошка терапија,

 ⦁ едукација за самоконтрола на дијабетесот,

 ⦁ постојан мониторинг на компликациите од дијабетесот.

Потребно е да се користи индивидуален пристап кон секој пациент за да се одреди изборот на фармаколошките агенси. Треба да се земе предвид ефикасноста на лекот, хипогликемискиот ризик, историјата за атеросклеротично кардиоваскуларно заболување, влијанието врз тежината, потенцијалните несакани ефекти, реналните ефекти, начинот на примена на лекот (орален наспроти супкутан), чинењето на лекот и желбите на пациентот.

Адекватни целни вредности на гликорегулацијата

Во идеални услови, крвниот шеќер би требало да се одржува блиску до нормалните вредности (вредности на гладно од 5,0 до 7,2 mmol/l) и нивото на HbA1с да биде < 7 %. Но, покрај гликемиската контрола, соодветниот третман за пациентите со ДМ подразбира и третман на липидите, крвниот притисок и на сите останати метаболички фактори. Затоа, неопходно е да се изврши индивидуална проценка на сите ризик-фактори кај пациентот со ДМ.

Модификации на диетата и на физичката активност

Промената на животниот стил е од фундаментално значење во третманот на дијабетесот и се состои од едукација, психолошка поддршка, исхрана, физичка активност, престанок на пушењето и од прифаќање на болеста од најблиската средина на пациентот. Пациентите и здравствените работници коишто се вклучени во процесот на третман на дијабетесот треба заедно да работат врз подобрувањето на животниот стил на пациентот од моментот на почетокот на болеста, следењето на болеста, проценката на компликациите и врз управувањето со коморбидните состојби, со цел подобрување на грижата на пациентите со дијабетес.

Фармаколошка терапија

Фармаколошката терапија за ДМ2 е драматично променета последниве 10 години со воведувањето нови лекови и нови класи на лекови. Новите лекови дозволуваат комбинации коишто значително го променија терапевтскиот пристап и нудат подобрување не само на гликемиските вредности туку влијаат и на диајбетичните компликации.

Лекови коишто најчесто се употребуваат за терапија на ДМ2 се следните:

 ⦁ бигваниди,

 ⦁ сулфонилуреа,

 ⦁ деривати на меглитинид,

 ⦁ инхибитори на алфа-глукозидаза,

 ⦁ тијазолидиндиони,

 ⦁ агонисти на рецепторот за глукагон-сличен пептид-1 (GLP-1),

 ⦁ инхибитори на дипептидил-пептидаза IV (DPP-4),

 ⦁ селективни инхибитори на натриум гликоза котранспортер-2 (SGLT-2),

 ⦁ инсулин.

Бигваниди

Овие лекови се сметаат за прв избор при терапија на ДМ2. Тие ја редуцираат хипергликемијата, намалувајќи ја хепаталната гликонеогенеза и зголемувајќи ја периферната инсулинска сензитивност. Тие не го зголемуваат нивото на инсулин и затоа како монотерапија ретко предизвикуваат хипогликемија. Се апсорбираат преку цревата и не се врзуваат за протеините во плазмата. Бргу се елиминираат преку бубрезите и затоа треба да се внимава на реналната функција. Метформинот се употребува како монотерапија или се комбинира со сите останати лекови за терапија на ДМ2.

Сулфонилуреа

Препаратите на сулфонилуреа претставуваат инсулински секретагози. Тие го стимулираат ослободувањето инсулин од панкреатичните бета-клетки и го намалуваат HbA1c 1 – 2 %. Се врзуваат за плазматските протеини и нивниот биолошки ефект е многу подолг отколку нивниот полуживот. Овие лекови формираат активни метаболити коишто перзистираат во крвта повеќе од 24 часа. Затоа, ризикот од хипогликемија и од зголемување на телесната тежина е поголем.

Деривати на меглитинид

Меглитинидите се краткодејствувачки инсулински секретагози. Стимулираат ендогена инсулинска секреција. Имаат брз почеток на дејствување со траење од неколку часа. Дозирањето на гладно овозможува физиолошко зголемување на инсулинот како одговор на внесената храна и мал ризик од хипогликемија. Го намалуваат порастот на гликемијата по јадење и го намалуваат HbA1c 1,0 – 2,0 %. Репаглинидот е најчесто употребуван меглитинид. Се употребува како монотерапија и во комбинација со останатите лекови.

Инхибитори на алфа-глукозидаза

Претставуваат компетитивни инхибитори на ензимот алфа-глукозидаза во тенкото црево. Ја спречуваат апсорпцијата на јаглехидратите во тенкото црево и со тоа ја намалуваат хипергликемијата по јадење. Го намалуваат HbA1c 0,5 – 1,0 %. Поради природата на своето дејство, предизвикуваат абдоминален дискомфорт и флатуленција и се контраиндицирани кај болни со инфламаторни цревни заболувања или со цироза на црниот дроб.

Тијазолидиндиони

Тијазолидиндионите ја редуцираат периферната инсулинска резистенција и го потенцираат дејствувањето на инсулинот на мускулното и на масното ткиво. Дејствуваат преку активација на специфични рецептори во јадрото (пероксизомален активиран пролифератор гама рецептор (PPAR)), коишто имаат важна улога во диференцијацијата на масните клетки и во метаболизмот на масните киселини. Го намалуваат HbA1c ~ 0,5 – 1 %, комбинирани со сулфонилуреа го намалуваат HbA1c ~ 0,8 – 1,0 %, а комбинирани со инсулин го намалуваат HbA1c за 0,8 – 1,4 %. Покажуваат корисен ефект на плазматските липиди. Потребна е проверка на хепаталните ензими во тек на нивната примена, како и следење на срцевата функција. Контраиндицирани се при срцева слабост (NYHA III и IV).

Агонисти на рецепторот за глукагон-сличен пептид-1 (GLP-1)

Агонистите на GLP-1 ја имитираат ендогената инкретинска секреција, стимулирајќи ја гликозно зависната инсулинска секреција, за разлика од оралните инсулински секретагози, коишто предизвикуват гликозно независна инсулинска секреција. Оваа група лекови ја редуцира и глукагонската секреција, го забавува гастричното празнење и ја намалува стапката на хипогликемии. Се аплицираат супкутано.

Инхибитори на дипептидил-пептидаза IV (DPP-4)

Инкретините се дел од ендогениот ендокрин систем којшто е инволвиран во физиолошката регулација на гликозната хомеостаза. Тие учествуваат во ослободување на инсулинот од бета-клетките на панкреасот и ја намалуваат глукагонската секреција на гликозно зависен начин. Дипептидил-пептидаза IV (DPP-4) е ензим којшто деградира бројни биолошки активни пептиди, вклучувајќи го и GLP-1 и гликозно зависниот инсулинотропен пептид (GIP).

Инхибиторите на DPP-4 ја пролонгираат акцијата на инкретинските хормони. Неутрални се во поглед на телесната тежина и го намалуваат HbA1c до 1 %.

Селективни инхибитори на натриум гликоза

котранспоретер-2 (SGLT-2)

При нормална бубрежна физиологија секој ден се филтрира 180 g гликоза. Скоро целокупната гликоза се реапсорбира во проксималните тубули и повторно влегува во циркулацијата. SGLT-2 е ензим којшто реапсорбира околу 90 % од гликозата, додека SGLT-1 реапсорбира околу 10 % од гликозата. Гликозата речиси и не се излачува со урината. Селективните инхибитори на SGLT-2 имаат специфичен механизам на дејствување, го намалуваат нивото на шеќерот во крвта со зголемување на бубрежната екскреција на гликоза. Селективната инхибиција на SGLT-2 доведува до загуба на калории од гликозата преку урината, што потенцијално води до намалување на телесната тежина. Го намалуваат HbA1c до 1 %.

Инсулин

Инсулинот е хормон којшто се излачува од панкреасот. Главната и основна функција на инсулинот е намалување на концентрацијата на гликозата во крвта. Исто така, инсулинот ја стимулира и синтезата на белковините. Инсулинот е најстар и најефикасен лек за намалување на гликемијата.

Постојат неколку видови инсулин:

 ⦁ анимални инсулини (речиси исфрлени од употреба),

 ⦁ хумани инсулини,

 ⦁ инсулински аналози – современи инсулини со подобрени карактеристики.

Постојат 3 основни групи инсулини според времетраење на дејството: краткодејствувачки, среднодејствувачки и долгодејствувачки, и комбинирани инсулини (pre-mixed), коишто се комбинација на среднодејствувачки или на долгодејствувачки инсулин со соодветни пропорции на брзодејствувачки инсулин. Индикација за инсулинска терапија кај пациентите со ДМ2, покрај акутна болест, операција и бременост, е и неможноста да се постигнат целните вредности на HbA1c со орална терапија.

При ДМ2, зависно од целните гликемиски вредности и од коморбидитетите на пациентот, можно е да се употребува како монотерапија и/или во комбинација со останатата перорална терапија кога HbA1c е ≥ 7,5 %, но е неопходен кога HbA1c е ≥ 10 %, односно кога диетата, физичката активност и останатата перорална антихипергликемична терапија се оптимално употребени, но недоволни.

Едукација за самоконтрола на дијабетесот

Промената на животниот стил е од фундаментално значење во третманот на дијабетесот и се состои од едукација за исхраната, физичка активност, престанок на пушењето и од психолошки третман. Пациентите и здравствените работници коишто се вклучени во процесот на третман на дијабетесот треба заедно да работат врз подобрувањето на животниот стил на пациентот од моментот на почетокот на болеста, следењето на болеста, проценката на компликациите и врз управувањето со коморбидните состојби, со цел подобрување на грижата на пациентите со дијабетес.

Основно во справувањето со дијабетесот е едукација на пациентот и самоконтрола на гликемијата. Честите мерења на гликемијата во домашни услови не само што даваат пореална слика за справувањето со дијабетесот туку му даваат на пациентот и безбедност дека во кое било време може да ја мери гликемијата и доколку има лоша гликорегулација, навремено да се упати кај лекарот, со цел да не биде долготрајно во гликозен односно во метаболичен дисбаланс. Добро едуциран пациент со ДМ тип 2 може сам да ја коригира дозата инсулин во зависност од гликемиските врдности, да препознае хипогликемии и да ги спречи несаканите последици и да реагира при стресни ситуации, со цел да не се влоши метаболичката контрола.

Во согласност со националните стандарди за самосправување со дијабетесот, сите лица со дијабетес би требало да учествуваат во самосправувањето со својата болест за да се олесни примената на знаењето, вештините и на неопходното однесување при дијагнозата и при водењето на болеста:

 ⦁ Ефикасното самосправување, подобрените клинички исход, здравствен статус и квалитет на живот се клучните цели на самосправувањето со дијабетесот, постигнати со едукација и со поддршка, коишто треба да бидат мерени и мониторирани како дел од рутината при грижата за дијабетесот.

 ⦁ Планот за едукација и за поддршка при самосправување со дијабетесот треба да содржи индивидуализиран пристап, приспособен на приоритетите на самиот пациент, да ги почитува неговите потреби, систем на вредности и да помогне во водењето на клиничките одлуки.

Цели на терапијата со исхрана за возрасни со дијабетес

Промоција и поддршка на здрав начин на исхрана со акцент на разновидни хранливи материи во порција со соодветна големина, со цел да се подобри општото здравје, особено за:

 ⦁ постигнување и одржување целна телесна тежина,

 ⦁ постигнување и одржување целни гликемиска вредност, артериски притисок и липиден статус,

 ⦁ водење сметка за индивидуалните нутриционистички потреби согласно со личните и со културолошките особености, достапност до литература за исхрана, желба за промена на начинот на исхрана и за надминување на постоечките бариери,

 ⦁ задржување на задоволството од внесување одредена храна без предрасуди за индивидуалниот избор,

 ⦁ развивање индивидуален модел на исхрана кај секое лице со дијабетес, наместо фокусирање на одредени макро- или микронутриенти.

Акцентот треба да биде ставен на здравата висококвалитетна исхрана: медитеранска диета, диететски пристап за регулирање на хипертензијата (DASH) и диета базирана на храна од растително потекло.

Физичка активност

 ⦁ Лицата со дијабетес треба да се советуваат да практикуваат минимум 150-минутна умерена физичка активност неделно.

 ⦁ Ако нема контраиндикации, лицата со дијабетес треба да се стимулираат да тренираат трипати неделно.

 ⦁ Продолженото седење се препорачува да се прекинува секои 30 минути со кратки интервали на физичка активност.

 ⦁ Кај постарите лица се потенцира важноста на рамнотежата и се советува флексибилност во тренингот.

Психосоцијален статус

Во одлучувањето за примена на медикаментозна терапија при ДМ треба да биде влкучена проценката на психосоцијалната состојба на пациентот.

Психосоцијалниот статус ги опфаќа ставот на лицето спрема болеста, очекувањата од терапијата, квалитетот на животот со дијабетес, ресурсите (финансиски, социјални и емотивни), како и психолошката и психијатриската анамнеза.

Треба да се направи скрининг за психосоцијални проблеми, како што се депресијата, анксиозноста, нарушувањата во исхраната или за проблемите со расудувањето во случај на непридржување кон предложената терапија.

Постојан мониторинг на компликациите од дијабетесот

Со цел спречување на компликациите, а со тоа и подобар квалитет на живот, неопходен е одреден алгоритам за следење на состојбата на пациентот (Табела 3).

Табела 3. Фреквенција на прегледи и на испитувања кај лицата со дијабетес во тек на годината

ПрегледКонтрола во тек на 1 година
HbA1c4 пати (на 3 месеци)
Крвен притисок4 пати (на 3 месеци)
Срце и крвни садовиМин. еднаш
Очно дноМин. еднаш
Стапала4 пати (на 3 месеци)
Бубрези (урина)Мин. еднаш
ЛипидиМин. еднаш
Телесна тежина (ИТМ)4 пати (на 3 месеци)

Заклучок

Дијабетесот е хронична и прогресивна болест. Затоа, современото лекување на дијабетесот треба да биде насочено кон изнаоѓање нови лекови коишто ќе влијаат врз:

 ⦁ зачувувањето на масата и на функцијата на бета-клетката, како што се инкретините и новите генерации со подолготрајно дејство;

 ⦁ намалувањето на бројот на хипогликемиите, нови неинсулински лекови и нови инсулински аналози со долготрајно дејство;

 ⦁ третманот на дебелината;

 ⦁ подобрувањето на квалитетот на животот на лицата со дијабетес тип 2, одложување, односно спречување на компликациите коишто водат до инвалидитет и до прерана смрт.

Препораки

 ⦁ Скрининг за ризик-факторите за преддијабетес и/или за дијабетес тип 2 треба да се прави по почетокот на пубертетот или на 10-годишна возраст кај деца или кај адолесценти кои се натхранети или дебели и кои имаат еден или повеќе дополнителни фактори на ризик за дијабетес.

 ⦁ Доколку тестовите се нормални, треба да се повторува тестирањето минимум на тригодишни интервали или почесто доколку расте БМИ.

 ⦁ Гликемијата на гладно, ОGТТ и HbA1c може да се употребат за тестирање на преддијабетес или на дијабетес кај деца и кај адолесценти.

Промена на животниот стил – нефармаколошко справување со болеста

 ⦁ На децата со прекумерна тежина или на дебелите деца со ДМ2 и на нивните семејства треба да им се обезбедат соодветни развојни и културно сеопфатни програми за стил на животот, коишто се интегрирани во справувањето со дијабетесот, и да се постигне 7 – 10 % намалување на прекумерната тежина.

 ⦁ Со оглед на потребата од долгорочно справување со тежината на децата и на адолесцентите со ДМ2, интервенцијата во начинот на живот во однос на исхраната треба да биде постојана.

 ⦁ Младите со дијабетес, како и сите деца, треба да се охрабруваат да учествуваат во најмалку 60-минутна умерена до енергична физичка активност дневно.

 ⦁ Исхраната за млади со дијабетес тип 2, како и за сите деца, треба да биде фокусирана на висококвалитетна храна и на здравите модели на исхрана, каде што се нагласени употребата на хранливи материи и намалувањето на употребата на нутритивно сиромашна храна, особено соковите со шеќер.

Фармаколошко справување со болеста

 ⦁ Иницијација за фармаколошка терапија, како дополнување на терапијата со животниот стил, при дијагностициран дијабетес тип 2.

Премин од педијатриска грижа во грижа за возрасни

 ⦁ Педијатрите и семејството треба да почнат да ги подготвуваат младите за премин во здравствена грижа за возрасни уште во рана адолесценција или најдоцна барем една година пред преминот.

 ⦁ И педијатрите и здравствените работници за возрасни коишто работат со дијабетес треба да помогнат во давањето поддршка за преодот на тинејџерите во млади возрасни.

Литература

1.       International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015.

2.       Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases, 2013−2020, Geneva: World Health Organization, 2013.

3.       Handelsman Y., Bloomgarden Z.T., Grunberger G. et al. „American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology: clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan—2015“. Endocr Pract., 2015.

4.       www.fzom.org.mk. Резултати од спроведени превентивни цели кај матичните лекари и воведување нови двогодишни цели за 2016 – 2017.

5.       Standards of Medical Care in Diabetes – 2018.

6.       Diabetes Care 2017, 40 (Suppl.1): S33–S43.

7.       EADSG guidelines: Insulin Therapy in Diabetes. Diabetes Ther., 2018 Apr, 9 (2): 449–49.

8.       American Diabetes Association DiabetesPro Professional Resources Online, Clinical Practice Recommendations – 2015.

9.       American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018 Jan, 41 (Supplement 1): S105–S118.

10.     Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. et al. „Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis “. LancNeurol 14, 2015, 162–173.

11.     IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot 2017.

12.     Национален водич за добра клиничка практика – упатства за дијабетес 2018, НЗЕДМ, Скопје, 2018.

Доц. Д-р Искра Битоска

ЈЗУ Универзитетска клиника за ендокринологија, дијабетес и метаболички нарушувања, Скопје