test

Депресија отпорна на третман

 Пациентите чие депресивно растројство не реагира на задоволително ниво на соодветен третман, боледуваат од форма на депресија отпорна на третман (ДОТ). ДОТ е комплексен феномен кој е под влијание на разновидноста на депресивните подвидови, асоциран со психијатриски коморбидитет и коегзистирачки соматски болести.

  Депресија отпорна на третман (ДОТ) е подвид на големото депресивно растројство кое не реагира на традиционалните и широко прифатените терапевтски опции. Постојат неколку дефиниции и модели на ДОТ но сè уште не е утврден консензус за дефиниција.

Иако во литературата се предложени и лабаво користени различни дефиниции, ДОТ е широко дефиниран како појава на недоволен клинички одговор по соодветна терапија со антидепресиви (во однос на дозата, времетраењето и усогласеноста) кај пациенти со дијагностицирана голема депресија. Се чини дека широко прифатен критериум е несоодветниот одговор на најмалку 2 третмана со антидепресивна фармакотерапија.

  Меѓу истражувачите има разлика во мислењата за тоа дали ДОТ е специфичен поттип на депресија или дали е резидуална категорија. Сепак, се појавува консензус дека ДОТ не е феномен на сè или ништо, туку има градација во изразеноста на феноменологијата, односно има случаи од делумен одговор до целосна отпорност на третман.

Кога станува збор за депресија отпорна на третман треба да се потенцираат неколку клучни моменти:

    - Депресијата не се лекува само со фармаколошки методи, туку и со психотерапија, социјални интервенции, мозочно стимулативни методи и други дополнителни терапии;

    - Социјалните настани често се одлучувачки во факторот резистентност;

    - Функционалноста е поважна од јачината на симптомите;

    - Атхерентноста кон третманот е значаен фактор;

    - Вклучувањето на пациентите за планирање, креирање и придржувањето кон терапија е неопходен фактор;

    - Ре-евалуацијата и адекватната дијагностика се неопходни елементи;

    - Менаџирањето е прифатено како главен пристап, наместо долгогодишните пристапи дека одлучувачка е фармакотерапијата.

  Депресија отпорна на третман (ДОТ) обично се однесува на несоодветен одговор на терапија со соодветни дози и времетраење. ДОТ е релативно честа појава во клиничката практика, со 50 % до 60 % од пациентите кои не постигнуваат соодветен одговор по третманот со антидепресиви. Повторната дијагностичка процена е неопходна за правилно управување со овие пациенти. Особено, треба да се земе предвид потенцијалната улога на неколку фактори кои придонесуваат, како што се соматски и психијатриски коморбидитети. Точна и систематска процена на ДОТ е предизвик и за клиничарите и за истражувачите, при што употребата на психодијагностички инструменти прилично е корисна. Очигледно е дека може да има различен степен на отпорност на третман.

  Депресија отпорна на третман (ДОТ) е растечка област на дискусија меѓу истражувачите и медицинските професионалци. Различни нивоа на отпорност кај пациенти со ДОТ претставуваат потешкотии при одредување на ефективен третман за индивидуални пациенти. Во моментов, само неколку опции за третман се одобрени со назнака за ДОТ. Затоа, сегашните препораки за третман вклучуваат преструктуирани режими за орална медикаментозна терапија, психотерапија и други дополнителни видови на третман, пред сѐ, мозочно стимулативни методи. Алтернативата на континуирано вклучување и/или комбинирање на антидепресиви бара едукација на пациентот и советување за правилна администрација и потенцијални несакани ефекти.

  Употребата на интернационално прифатени упатства, како и процена за индивидуалниот одговор на пациентот се клучни фактори за наоѓање на оптимален пристап на лекување и ефикасно управување со ДОТ.

Дијагноза

 Врз основа на објавената научна литература, најчестата дефиниција на ДОТ бара минимум два неуспешни фармаколошки третмана со потврдена соодветна доза и времетраење, иако за сите дефиниции на ДОТ, не постои усогласен јасен консензус за дефинирање на соодветноста на дозата или времетраењето. Се смета дека најдобриот пристап за дијагностицирање на ДОТ или за процена на исходот на терапијата е Хамилтон скалата за рејтинг на депресија која, всушност е најкористена дијагностичка алатка. Доказите за факторите на ризик (возраста, полот, бројот на претходни неуспешни третмани и должината на тековната депресивна епизода) поврзани со ДОТ и податоците за процена на потенцијалните прогностички фактори се ограничени.

Во случај кога на депресијата не реагираа најмалку два претходни антидепресива, експертите препорачуваат систематски да се извршуваат следните параклинички прегледи:

    • Комплетна крвна слика, електролити во крвта, параметри за одредување на функциите на црниот дроб и бубрезите

    • Липиден статус (холестерол, триглицериди) и гликемија

    • Нивоа на (TSHus)

    • Ниво на АДТ

    • Електрокардиограм

    • МРИ на мозок

Параклинички прегледи може да се предложат во зависност од клиничката состојба на пациентот:

    • Фармакогенетско тестирање за ензими CYP

    • Токсиколошка анализа на крвта и на урината

    • Одредување ниво на кортизол во крвта

    • Полисонографска процена на спиењето

    • Електроенцефалографија

    • Ниво на витамин Д во крвта

    • Ниво на сексуалните хормони

    • Одредување на недостаток на јаглени хидрати и на трансферин

    • Мерење на реактивни протеини

Кога се препишуваат АДТ се препорачува редовно следење на крвниот притисок, абдоминалниот обем, тежината, ризикот од самоубиство, менувањето на расположението, липидниот профил и нивото на гликоза.

Следните аспекти се важни во процена и третман на ДОТ:

Психијатриски коморбидитет

Многу студии ја објавија поврзаноста помеѓу присуството на истовремени психијатриски нарушувања (анксиозност, злоупотреба на алкохол или супстанции и нарушувања на личноста) и ДОТ. Овие коморбидни нарушувања честопати се пропуштаат или се лекуваат субоптимално и тие можат да ги збунат и евалуацијата и управувањето со депресијата.

Импликацијата за третман, истовремено, е решавање на овие состојби, ако е можно, за да се избегне консолидирање на отпорноста на третманот.

Соматски коморбидитет

Органски фактори може да придонесат за афективно заболување кај дури 50 % од пациентите. Кај пациент со сомневање за ДОТ, клучно е да се исклучи присуството на основни медицински нарушувања, особено од ендокринолошко и невролошко потекло.

Клинички фактори

Некои студии покажаа дека позитивната семејна историја на афективни нарушувања е поврзана со ран почеток на депресија и хроницитет, и двете се поврзани со ДОТ.

Евалуација на соодветноста на претходните антидепресивни третмани

Постојат силни докази дека до 60 % од пациентите со депресија кои првично се класифицирани како страдаат од ДОТ спаѓаат во категоријата псевдодепресија отпорна на третман. Повеќе истражувања откриле дека помалку од 50 % од пациентите, навистина, добиваат или соодветна доза на антидепресиви или времетраењето на терапијата е кратко.

Соодветност во однос на резултатите од третманот

Она што претставува несоодветен одговор на третманот на депресија е предмет на значителна дебата, но повеќето експерти тврдат дека тоа е неуспехот да се постигне квалитетна ремисија и степен на функционалност.

Преглед на третманските опции

Повеќе истражувања обработуваат многу предлози за управување со симптомите на ДОТ, но повеќето наоди се,, главно емпириски и психијатрите треба да преземат рационален пристап кон започнување на методите на лекување. SACO методот развиен за да помогне во изборот на опции за третман, се усогласува со препораки на упатствата за менување терапии, зголемување, комбинација на антидепресивни класи и оптимизација како соодветни пристапи за управување со ДОТ. Други опции вклучуваат користење генетско тестирање за да се утврди дали геномските варијации ќе влијаат на способноста на пациентот да толерира одреден лек. Комплексноста на третманот за ДОТ ја рефлектира разновидната природа на нарушувањето, а психијатарот треба да постави точна дијагноза како и процена на состојбата на болеста на пациентот. Покрај следењето за ефикасноста на терапијата императив е психијатарот да следи дали пациентот се придржува на терапијата пред воопшто да смета дека третманот е несоодветен; тоа е затоа што непридржувањето може да биде поврзано и со отпорот кон третманот.

NICE упатство

Ограничен одговор и депресија отпорна на третман

   - Доколку личноста со депресија нема одговор или има ограничен одговор на почетниот третман (во рок од 3-4 недели за антидепресивни лекови или 4-6 недели за психолошка терапија или комбинирана терапија), проценете:

   - дали има некои лични или социјални фактори кои можат да објаснат зошто третманот не e успешен,

   - дали личноста не се придржувала до планот за третман, вклучително и појава на какви било негативни ефекти од лековите.

Ако кај личноста нема одговор или има ограничен одговор на првичниот третман по процена на прашањата од претходната препорака, обезбедете поголема поддршка со зголемување на бројот и должината на средбите.

Исто така, треба да се разгледаат следните опции:

    • промена во комбинација на медикаментозна и психолошка терапија доколку личноста е само на лекови,

    • промена со психолошка терапија ако личноста е само на медикаментозна терапија и повеќе не сака да продолжи со истата,

    • промена на комбинација од 2 различни класи на лекови, од страна на специјалист или по негова консултација, доколку лицето е само на медикаментозна терапија или комбинација со психолошка терапија и не сака понатаму да продолжи со психолошка терапија.

Кога се менува третманот на личноста со депресија, кое немало одговор или има ограничен одговор на првичните лекови, треба да се има предвид:

    • комбинирање на медикаментозна со психолошка терапија (КБТ, БА или ИПТ) или

    • преминување само на психолошка терапија (КБТ, БА или ИПТ) доколку личноста сака да прекине со фармакотерапијата.

Ако личноста се сложува за комбинација на лекови и е подготвена да прифати зголеменен ризик од појава на несакани ефекти, треба да се размисли за:

   • додавање на антидепресив од друга фармакотерапевтска класа, различен од првичниот лек, на пример, ССРИ со миртазапин, во специјалистички установи или по консултација со специјалист,

   • комбинирање на антидепресив со антипсихотик или литиум во специјалистички установи или по консултација со специјалист.

Терапевтски опции за ДОТ

  Фармакотерапија за МД првично започнува со ССРИ или СНРИ како прва линија на третмани за МД. Постарите класи на антидепресивна фармакотерапија се резервирани како можности за третман дури откако ќе се исцрпат опциите за ССРИ/СНРИ. Важно е дека има малку конкретни докази дека префрлањето на лекови од иста класа антидепресиви е ефикасна стратегија за МД. Сепак, неколку студии објавија дека промената на класи на лекови по неодговор на почетната класа на антидепресивна фармакотерапија значително ги зголемува стапките на одговор .

Постои сѐ поприфатливо мислење дека за МД поефикасна е монотерапија со СНРИ - венлфаксин.

Комбинација на два антидепресиви

  Комбинација на ССРИ есциталопрам (Зепира), пароксетин (Пароксетин Алкалоид), или СНРИ венлафакцин (Занфекса; Занфекса XR) со миртазапин е најчесто препишаната комбинација на два антидепресива.

Зголемување

  Зголемување или дополнителна терапија вклучува додавање на втор лек, кој обично сам по себе не се смета за антидепресив, во фармакотерапевтска опција од прва линија. Подолу, се дадени: детали за литиум, Т3 хормон и антипсихотици од втора генерација.

Литиум

Најдобар доказ за зголемување на ефектот на антидепресивната фармакотерапија во комбинација со литиум доаѓа од студии кои вклучуваат трициклични антидепресиви (ТЦА). Исто така, неколку студии покажаа корист од комбинацијата на ССРИ (есциталопрам, пароксетин) со литиум, што резултира со зголемена стапка на одговор кај пациентите.

Антипсихотици од втора генерација

За разлика од литиумот и Т3 хормонот, антипсихотиците од втората генерација се евалуирани како дополнителни терапии во комбинација со антидепресивите од прва линија (ССРИ и СНРИ).

Познато е дека второгенерациските антипсихотици имаат одредено влијание врз рецепторите на серотонинот и затоа можат да бидат ефективни во комбинација со ССРИ/СНРИ во лекувањето на ДОТ. Поточно, кветиапин, арипипразол, оланзапин и рисперидон (Рисперидон Алкалоид) имаат добри докази во зголемувањето на АД за ДОТ.

Психотерапија

  Психотерапевтски пристапи може да се преземат во комбинација со соматски или фармаколошки третмани или самостојно откако ќе се обидат неколку други интервенции. Се смета дека постои значителен коморбидитет на нарушувања на личноста со МД, што потоа доведува до намалување на ефикасноста на фармаколошките третмани од прва линија. Како таква, психотерапијата може да се користи за решавање на коморбидна дијагноза.

Бидејќи понатамошните испитувања на МД и конкретно ДОТ резултираат во разјаснување на патофизиологијата на нарушувањето, започнат е развој на нови терапевтски соединенија. Овие вклучуваат, модулатори на други централни невротрансмитери, како што се опиоидни модулатори, холинергични модулатори и γ-аминобутирна киселина (GABA) модулатори. Од посебен интерес како лекови се RAADs, од кои кетамин е најшироко прифатен.

Терапии за стимулација на мозок

Електроконвулзивна терапија(EКT)

Електроконвулзивна терапија (ЕКТ) користи електрична струја за лекување на ментални заболувања. ЕКТ предизвикува конвулзии и притоа се ослободуваат невротрансмитери. Неодамнешните истражувања, исто така, сугерираат дека ЕКТ може да помогне во растот на нови клетки и нервните патеки во одредени области на мозокот.

СЗО (2005) советува дека ЕКТ треба да се користи само со информирана согласност на пациентот (или нивниот старател доколку е утврдена нивната неспособност за согласност).

Репетитивна транскранијална магнетна стимулација (rTMS)

Репетитивна транскранијална магнетна стимулација (rTMS) е неинвазивна форма на стимулација на мозокот.

Длабока репетитивна транскранијална магнетна стимулација (dTMS)

rTMS и dTMS имаат заедничка основа, но се разликуваат на значаен начин: rTMS е претходник на dTMS кој ги користи истите принципи на стимулација преку магнетно поле. Електромагнетните импулси од rTMS продираат локализирано во мозочните ареи, до длабочина од околу 1,5 цм, за разлика од dTMS каде импулсите продираат подлабоко во мозокот до 4 цм.

Длабока мозочна стимулација

Реверзибилна и приспособлива форма на стимулација на мозокот (позната и како функционална неврохирургија) во која посакуваните структури на мозокот добиваат фокусна електрична стимулација преку електроди што се всадуваат во мозочното ткиво за време на хируршка процедура.

Стимулација на н.вагус (VNS)

При конвенционална стимулација на вагусниот нерв, уредот е хируршки имплантиран под кожата на градите, а жицата е навојна под кожата што го поврзува уредот со левиот вагус нерв. Десниот вагус нерв не се користи затоа што носи влакна кои снабдуваат нерви на срцето. Кога се активира, уредот испраќа електрични сигнали долж вагусниот нерв до мозокот, што потоа испраќа сигнали до одредени области во мозокот.

Магнетна конвулзивна терапија (MST)

Терапија со магнетни напади (MST) е нов метод на конвулзивна терапија со употреба на брзи наизменични силни магнетни полиња.

Заклучок

И покрај бројните опции достапни за третман на депресија, многу пациенти не постигнуваат задоволително подобрување со соодветни дози на антидепресиви дадени за доволно времетраење и на крајот се класифицирани како ДОТ. Општо земено, овие пациенти бараат многу од своите семејства и честопати бараат голема вклученост на здравствените услуги.

Упатствата што го опишуваат третманот на МД може да помогнат да се насочат лекарите во логичен и мудар пристап (CANMAT, APA, NICE), иако, специфичните упатства за ДОТ не се широко прифатени. Логичниот пристап вклучува почеток со најмалку инвазивни и интензивни интервенции кои имаат најмногу докази за ефикасност во ДОТ. Особено многу ветуваат поновите акутни третмани кои неодамна беа одобрени од ФДА за специфично лекување на ДОТ (iTBS и интраназален ескетамин).

Живот со депресија отпорна на третман

Животот со депресија е тежок, но депресијата отпорна на третман може да биде особено брутална. Кога еден третман по друг не помогат, може да се изгуби надеж дека некогаш ќе дојде подобро. Но на повеќето успеси претходат неуспешни обиди, и трпението и желбата за надминување на состојбата се често најважните фактори за подобрување на состојбата. Пронаоѓањето на вистинскиот третман за депресија може да потрае и откажувањето не е прифатлива опција. Најчесто има многу можности, и затоа не треба никој да се откажува од борбата со депресијата, односно треба да се пронајде вистинскиот третман.

Литература:

1.Voineskos D, Daskalakis ZJ, Blumberger DM. Management of Treatment-Resistant Depression: Challenges and Strategies. Neuropsychiatr Dis Treat. 2020;16:221-234. Published 2020 Jan 21.

2.Managing Treatment-Resistant Depression; Priyam K. Mithawala, Daijah M. Davis, Mental Health 2010

3.Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for for the management of adults with major depressive disorder: section 3. Pharmacological treatments. Can J Psychiatry. 2016;61:540-560.

4.Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Pharmacological approaches to the challenge of treatment-resistant depression. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17:111-126

5. Bennabi, D., Charpeaud, T., Yrondi, A. et al. Clinical guidelines for the management of treatment-resistant depression: French recommendations from experts, the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental. BMC Psychiatry 19, 262 (2019).

6. Bennabi, D., Charpeaud, T., Yrondi, A. et al. Clinical guidelines for the management of treatment-resistant depression: French recommendations from experts, the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental. BMC Psychiatry 19, 262 (2019).

7. Kasper S, Cubała WJ, Fagiolini A, Ramos-Quiroga JA, Souery D, Young AH. Practical recommendations for the management of treatment-resistant depression with esketamine nasal spray therapy: Basic science, evidence-based knowledge and expert guidance. World J Biol Psychiatry. Published online November 12, 2020.

8.Mendlowitz AB, Shanbour A, Downar J, et al. Implementation of intermittent theta burst stimulation compared to conventional repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with treatment resistant depression: a cost analysis. PLoS One. 2019;14(9):e0222546.

9. Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;391(10131):1683-1692.

10. Fabbri, C., Hagenaars, S.P., John, C. et al. Genetic and clinical characteristics of treatment-resistant depression using primary care records in two UK cohorts. Mol Psychiatry (2021).

Доц. д-р Стојан Бајрактаров

ЈЗУ Универзитетска клиника за психијатрија , Скопје