test

Депресија кај жени со посебен осврт на перинаталниот период и периодот

на перименопауза

Вовед

Депресијата како растројство во тек на последните 10 години се смета за едно од првите 5 нарушувања во светот коишто го онеспособуваат човекот.

Имено, податоците од 2020 година велат дека депресијата како инвалидизирачко растројство е веднаш по цереброваскуларните нарушувања.

Депресијата како афективно растројство предизвикува нарушување на расположението, волјата, мисловниот процес, вниманието, на нагонскиот дел и во целост нарушување на психолошката состојба на единката.

Сето ова, пак, води до нарушување на неговото целокупно функционирање како на личен така и на професионален и на социјален план.

Депресивните личности, помалку или повеќе, се со тешкотии во функционирањето во домот, со осиромашување на личните релации, со неможност за учење ниту пак за работење, со чести отсуства од работните места, пад на економскиот статус и со загуба на можноста за радост и за задоволство. Со еден збор, депресијата е болест којашто го зафаќа секој дел на човековото битие и води до сериозно нарушување на квалитетот на неговиот живот.

Депресивното растројство ги зафаќа и мажите и жените, но сепак односот е 2:1 на сметка на жените. Бројките велат дека депресијата како таква, во сите нејзини облици, двојно повеќе е присутна кај женската популација, со прва епизода во раниот пубертет, со тенденција за интензивирање во посебно ранливите периоди, како што е перинаталниот период и периодот на перименопауза.

Се смета дека депресивните епизоди кај жените почнуваат порано, имаат тенденција да се повторуваат и да траат подолго. Одредени истражувања велат дека зголемен ризик од развој на депресивно растројство имаат жените со минато искуство од каква било депресивна или анксиозна епизода, оние кои претрпеле сериозно трауматско искуство, како што е семејното насилство, како и жените коишто потекнуваат од посиромашна средина, со понизок степен на образование или самохраните родители.

Зошто депресијата е почеста кај жените отколку кај мажите? Не постои еден и сосема јасен одговор, иако се смета дека присутни се бројни фактори од биолошки, како хормоналните промени, до психолошки и социјални фактори и различности.

Како особено значајни се наведуваат периодите на поголеми хормонални промени, како што е периодот на почеток на пубертетот, перинаталниот период и периодот на перименопауза во склоп со останатите психолошки фактори, како развојниот период заедно со надворешните стресогени или, пак, социјално заштитни фактори.

Истражувањата укажуваат на заштитната улога на естрогените и на прогестеронот, како преку директното влијание на хипоталамо-хипофизарната оска така и преку засилување на серотонинската и на норадренергичната активност, а во текот на наведените промени токму хормоналните турбуленции водат до ризик од нарушување на хипоталамо-хипофизарната оска и до редукција на активноста на серотонинските и на норадренергичните трансмитери.

Сепак, сето ова е деликатен сплет на фактори кои дејствуваат заедно, еден врз друг, и како такви или го зголемуваат ризикот за нова појава на депресивно растројство или пак имаат заштитна улога8,24,28.

Депресија во перименопауза

Менопаузата се дефинира како период по престанок на менструалниот циклус, односно состојба по отсуство на 12 последователни менструални циклуси, додека перименопаузата го опфаќа периодот на транзиција, којшто се одвива неколку години претходно и се дефинира со нередовни менструални циклуси, сѐ до целосниот престанок.

Овој период се карактеризира со нередовни менструации, обилни или оскудни менструални циклуси, вазомоторни тешкотии, намалена фертилност, несоница.

Овој период трае неколку години пред менопаузата на средна возраст од околу 47 години.

Во тек на овој период се зголемува ризикот од појава или од влошување на психичката состојба на жената, особено постои зголемување на ризикот од депресивно растројство, панично растројство, нарушување на сонот, нарушување на исхраната.

Се смета дека депресивното растројство во тек на перименопаузата се јавува кај околу 20 % од вкупниот број жени во оваа фаза.

Истражувањата направени во САД, во европските земји и во другите држави укажуваат на тоа дека ризикот од појавата на депресија е поголем токму во периодот на транзиција кога има нагли хормонални промени со пад на нивото на естрогени и на прогестерон, раст на FSH и на LH, додека подоцна во периодот на менопауза нивото е ниско, но стабилно и психолошката состојба се стабилизира.

Во овој правец е и нарушувањето на сонот, со перзистирачки несоници, нарушување на архитектурата на сонот, со чести ноќни будења, јадење во текот на ноќта, рано будење, апнеја при спиење (sleep apnea).

За нарушувањата на сонот повторно се виновни заедничките чинители, како падот на нивото на хормоните коишто имаат значајно влијание врз регулацијата на сонот и на дишењето, но и растот на напнатоста, вознемиреноста, ранливоста кон стресогените влијанија, како и растот на телесната тежина и зголеменото користење алкохол.

Бројките велат дека, за жал, несоницата е присутна кај околу 40 – 50 % од жените во перименопауза, а тоа, пак, води повторно до раст на анксиозноста и на депресивноста со создавање на еден магичен круг.

Епидемиолошки показатели

Се смета дека околу 20 % од жените во перименопауза доживуваат некаква форма на депресија. Ако велиме дека депресијата е двојно позастапена кај жените во однос на мажите, тогаш овие бројки се сериозни показатели.

Депресијата кај жените во тек на овој период е многу подолга, поинвалидизирачка, а има тенденција и да стане хронична.

Етиолошки фактори

  • Хормоналните промени, како наглиот пад или, пак, наглиот пораст на хормоните во текот на пубертетот или на бременоста, се смета дека се многу позначајни отколку апсолутната вредност на нивото на овие хормони.

  • Имено, како и претходно наведеното, како особено ризични периоди кај жената се почетокот на пубертетот, бременоста или постнаталниот период, како и периодот на перименопауза, токму кога овие промени се бурни и влијаат и на нивото на серотонинската и на норадренергичната активност.

Периодот којшто следува, како менопаузата, кога хормоналното ниво е ниско, но стабилно, условува и стабилизација на психичката состојба со намалување на ризикот од развој на депресија7,8,9,17.

Стресогени фактори

Се смета дека оние жени коишто имат бројни стресогени фактори се со зголемен ризик од развој на депресивно растројство во овој животен период, особено ако имаат слаба или немаат никаква социјална поддршка, ако се невработени, имаат хируршка менопауза, имаат слабо соматско здравје.

Дополнителни отежнувачки фактори се:

  • намаленото расположение пред менопаузата,

  • негативното гледање на самиот процес на менопаузата и на стареењето,

  • пушењето,

  • слабата физичка активност,

  • немањето партнер,

  • негативните доживувања и чувства кон партнерот,

  • слабата грижа за себе,

  • бројните натрупани проблеми,

  • интерперсоналните стресогени фактори,

  • болеста на член од семејството,

  • грижата за повозрасните родители.

Психолошки фактори

Постојат бројни психолошки теории врзани со периодот на менопауза. Психолошките фактори заедно со другите фактори придонесуваат за влошување на психичкото здравје на жената, како:

  • промената во улогата околу грижата на пораснатите деца,

  • синдромот на испразнето гнездо по заминувањето на децата за самостојно живеење,

  • губењето на фертилноста поврзано со загубата на смислата на живеење,

  • културолошкото и социолошкото вреднување на младоста во одредени општествени средини.

Клиничка презентација на депресијата во перименопаузата

Депресијата во перименопаузата кај жените ги има сите одлики на депресивно растројство според дијагностичките критериуми, варирајќи од благо до тешко депресивно рстројство.

Се бележи со:

  • намалување или зголемување на апетитот,

  • нарушување на сонот – инсомнија или хиперсомнија,

  • немир или забавеност,

  • чувство на вина, безвредност, беспомошност,

  • намалени концентрација и внимание,

  • загуба на интерес и на радост,

  • суицидни мисли, тенденции и планови

При преглед кај овие жени се бележи: психомоторен немир или забавеност, забавен говор, отсуство на контакт со очи, забавена мисла, запоставена лична хигиена.

Дијагностички иследувања

Покрај психијатриско-психолошкиот преглед потребни се дополнителни лабораториски иследувања, со посебен осврт на хормоналниот статус, особено на FSH и на LH, како и на тироидниот статус поради сериозноста и честата поврзаност на хипотироидните состојби со депресијата во овој животен период.

Третман

Според препораките на NICE, потребно е целосно и темелно иследување како на психичкото така и на соматското здравје, вклучување партенер или друг член од смејството, хоспитален третман доколу пациентката е опасна за себе или за околината или доколку е неспособна самостојно да се грижи за своите потреби, како што се исхраната, личната хигиена и хигиената во домот, грижата за својот дом и за финансиите.

Третманот може да вклучува:

  - Антидепресивна терапија со вклучување ССРИ или СНРИ, со посебен акцент на пароксетин, венлафаксин со продолжено дејство или на есциталопрам, а доколку е потребно и дополнителна антипсихотична терапија.

  - Евентуално вклучување ниски дози естроген со особено внимание поради можните ризици за соматското здравје и за регулацијата на сонот.

  - Користење психотераписки техники, со цел подобрено когнитивно функционирање и соодветна социјална поддршка.

  - Едукација на пациентите за периодот на перименопауза, рано препознавање на сопствените тешкотии и можности за помош и за поддршка во овој период13,22.

Перинатална депресија

За перинатален период велиме дека е периодот на бременост и по породувањето. Се смета дека и овој период, како и периодот на ран пубертет или на перименопауза, е ризичен кај жената токму поради бројните промени, и тоа наглите хормонални промени, промените на психолошката состојба на идната мајка, како и во нејзното социјално функционирање.

Во тек на овој период кај жената се случуваат промени коишто се биолошки условени, врзани најмногу за хормоналните промени со раст на естрогените и на прогестеронот особено при крајот на бременоста, а нивен нагол пад во тек на 48 часа по породувањето, но и промени коишто значат промена на телесната тежина, промена во функционирањето на личен и на професионален план, промени во релациите со партнерот, семејните членови, како и особено значајното влегување во улогата на мајка, грижата за себе, но и за новороденчето.

Сите овие набројани фактори се нормални, но значајни, и како такви придонесуваат за раст на ризикот од развој на депресивно растројство во перинаталниот период кај некои жени.

Епидемиолошки показатели

Статистиките укажувааат на раст на депресијата во светски рамки, два пати повеќе кај жените, особено во ризичните периоди, како бременост, постнатален период и менопауза.

Која е улогата на психијатарот во сето ова?

Имено, се смета дека депресивното растројство најчесто почнува во репродуктивниот период на околу 20-годишна возраст.

Се вели дека 1 од 20 девојки во овој период страда од депресија, а, од друга страна, само 1 од 3 била лекувана со антидепресивна терапија.

Показателите велaт дека кај 54 % од млaдите девојки коишто еднаш страдале од какво било депресивно растројство ризикот од појава на депресија во тек на бременоста или во постнаталниот период е поголем над 50 %. Ако на ова се додаде и фактот дека кај поголем дел од депресивните девојки – идни мајки, бременостите се непланирани, тогаш состојбата станува уште поделикатна или поради непрепознавање на депресивноста или поради прекин на лекувањето или, пак, поради несоодветено лекување и ризично однесување.

Резултатите добиени од мултицентричните истражувања укажуваат дека кај 10 % од вкупната популација жени постои некој вид депресија.

Според добиените резулати од мултицентричната студија и објавени во Списанието за бременост и за породување (BMC Pregnancy & Childbirth Journal) во 2018 година кај 700 пациентки од 100000 хоспитализирани постоела психотична депресија при и по породувањето, проследена со интензивно пушење цигари, злоупотреба на алкохол, зголемен ризик од царски рез, предвремено породување, со смрт на мајката или на бебето при породувањето.

Според Американската психијатриска асоцијација и според статистичките показатели добиени од експертите по перинатално ментално здравје може да се заклучи дека само половина од мајките со перинатална депресивна или анксиозна состојба се дијагностицирани или лекувани23.

Се смета дека околу 50 % од бременостите се непланирани, а кај повеќе од 50 % од нив постои непрепознаена, нелекувана или погрешно лекувана депресивна состојба, а, од друга страна, постојат показатели коишто велат дека кај голем дел млади девојки таа е непрепознаена, нелекувана или погрешно лекувана.

Британските автори, врз основа на своите резултати објавени во тек на 2018 година во ЈАМА, сметаат дека депресивноста кај младите мајки е значително поголема денес во однос на минатите генерации, имено, споредено со генерацијата на нивните мајки.

Зошто е тоа така?

Веројатно поради генералниот пораст на депресијата кај младите луѓе, хроничниот стрес, депривацијата на сонот, лошите навики во исхраната, седечкиот начин на живот, брзиот модерен начин на живот, притисокот на мајките да работат што повеќе и што побрзо да се вратат на работа по породувањето и, поради сето ова, соочувајќи се со тешкотиите со справувањето во бројните улоги: мајка, сопруга, на работа, во социјалниот живот. Како најголем ризик или опасност за младата депресивна мајка е суицидот, којшто се смета за втора причина на смртност кај малдите во репродуктивниот период, и тоа токму на крајот на бременоста или во тек на првата година од постанаталниот период.

Најголем дел од овие жени вршат насилен суицид со бесење или со скокање од високо, па, секако, ова е силен аларм за препознавање и за лекување на пренаталната и на постанаталната депресија.

Клинички показатели

Се смета дека кај 80 % од младите мајки во тек на првите неколку дена или во првиот месец по породувањето се следи одредена промена во распложението.

Но, не сите промени во расположението се постанатална депресија.

Имено, постнаталната тага е сосема очекувана и се манифестира со раздраливост, плачливост, блага вознемиреност, но таа никогаш не ја нарушува способноста на мајкта да се грижи за своето бебе.

За разлика од ова, постнаталната депресија најчесто се надоврзува на депресивната состојба во тек на бременоста и се манифестира со изразена тага, со силна напнатост, чувство на безизлезност или на очај, несоница, незаинтересираност, безволност, со делузивни мисли врзани за себе или за своето бебе, коишто може мајката да ја одведат до суицид или до инфантицид.

Од друга страна, мајката може да биде преплавена со силно чувство на страв од своето бебе, со чувство на неспосбност за грижа кон него, со страв дека на некој начин би можела да го повреди.

Ризик-фактори за развој на пренатална или на постнатална депресија

 ⦁ Историја на мината депресивна состојба.

 ⦁ Лоши психосоцијални фактори (слаба семејна поддршка, самохрани родители, насилно однесување од страна на партнерот, непланирана бременост).

 ⦁ Хормонални промени.

Според Американската педијатриска асоцијација, влијанието на депресивноста на мајката врз развојот на бебето е огромна, преку нарушување на релацијата мајка – дете, негативни видувања околу мајчинството со отфрлачко или со интрузивно однесување, со лоша мимична експресија и со прекин на доењето. Поради ова и бебињата на депресивните мајки се со поинаква емоционална експресија, со нарушено однесување во правец на исхранување, спиење, со изливи на лутина, хиперактивност, когнитивни тешкотии и пречки во социјализацијата, со зголемен ризик од потхранетост или од дебелина.

Препораки на NICE за рано препознавање и за лекување на депресијата:

1. Внимание со младите девојки коишто страдале или актуелно страдаат од некое анксиозно или депресивно растројство:

 ⦁ разговор за контрацепција,

 ⦁ разговор за тоа како бременоста би влијаела на нејзината психичка состојба,

 ⦁ како психичката состојба влијае на самата мајка или на фетусот,

 ⦁ разговор за евентуално лекување.

2. Поддршка на мајката, партнерот и на целото семејство

Задолжително вклучување на самата мајка во донесувањето одлуки околу самата бременост, за прекин на третманот или за иден нејзин третман, а по можност вклучување и на партнерот.

3. Координирана грижа

 - вклучување матичен доктор, гинеколог, психијатар и педијатар во тек на целата бременост и по породувањето,

 - следење на психичкото и на физичкото здравје на мајката,

 - злоупотреба на алкохол и дроги,

 - односот на мајката кон бременоста, вклучувајќи и негирање на бременоста,

 - искуство,

 - релација мајка – дете,

 - минато лекување,

 - социјална мрежа,

 - семејна историја,

 - домашно насилство,

 - способност за грижа на другите деца.

Специфични интервенции кај депресивните растројства

 ⦁ Интензивни психолошки интервенции.

 ⦁ ССРИ како прва линија антидепресиви, освен пароксетин, поради зголемен ризик од кардијални дефекти.

 ⦁ Воведување на оној антидепресив од класата ССРИ којшто и претходно го користела пациентката и имала позитивни резултати со оптимални дози, сѐ до последните 8 седмици од бременоста кога постепено се намалува дозата или евентуално се исклучува.

 ⦁ Се препорачува употреба на антидепресиви од класата ССРИ коишто имаат и седативно дејство, како есциталопрам, со цел избегнување на анксиолитици.

 ⦁ Избегнување анксиолитици во првиот триместар од бременоста.

 ⦁ Да не се менува антидепресивот од класата ССРИ, освен ако нема ефикасност.

 ⦁ Антидепресивите од класата СНРИ се препорачуваат како втора линија.

 ⦁ Во тек на употребата на антидепресивната терапија да се продолжи со психосоциотерапискте интервенции.

Истражувањата укажуваат на помал ризик кај мајки лекувани со ССРИ во тек на бременоста во однос на оние кои не биле лекувани со антидепресив, во правец на помал ризик од предвремено породување, раѓање со царски рез или од раѓање бебиња со мала родилна тежина9.

Високиот степен на депресија кај нелекуваните мајки води до недоволен развој на егзекутивните функции кај нивните деца мерени на 3-годишна возраст, за разлика од децата на мајките лекувани со антидепресив од класата на ССРИ .

Доење и психофармаколшки теретман

 ⦁ Се препорачува продолжување со доењето и со лекувањето со ССРИ поради важноста не само на процесот на доење туку и за релацијата мајка – дете – вредностите на есциталопрам, сертралин или флуоксетин во мајчиното млеко се или немерливи или сосема ниски и немаат никакво влијание врз бебето.

 ⦁ Не се препорачува доење доколку се прима литиумови соли, валпроат или карбамазепин.

Рано препознавање и превенција

Мајките со зголемен ризик, односно оние со мината депресивна состојба, потребно е постојано да се следат и да се советуваат.

На оние мајки коишто немале мината депресивна или друга анксиозна состојба доволно е само матичните доктори и гинеколози да им постават неколку едноставни прашања:

 - Дали во тек на последните седмици се чувствуваш тажно, несигурно, исплашено, очајно?

Доколку сето тоа трае, може да укажува на развој на депресивна состојба и потребно е упатување на психијатар со редовни контроли и со третман.

Заклучок

Грижата за менталното здравје на мајката е грижа за целото општество – здрава мајка, здрави деца и здраво општество.

Литература

1.     ACOG Committee Opinion No. 343: Psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention. Obstet Gynecol. 2006,108 (2): 469–77.

2.     Anderson P. „Prevalence of perinatal depression Significantly underestimated“. American Psychiatric Association 2019 (Session 8), May 21, 2019. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/913415

3.     Alder J., Fink N., Bitzer J., Hösli I., Holzgreve W. „Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? a critical review of the literature“. J Matern Fetal Neonatal Med. 20 (3), 2007, 189–209.

4.     Brandon A.R. „Ethical issues in perinatal mental health research“. Curr Opin Psychiatry. 22 (6), 2009, 601–6.

5.     Bonari L., Pinto N., Ahn E., Einarson A., Steiner M., Koren G. „Perinatal risks of untreated depression during pregnancy“. Can J Psychiatry. 49 (11), 2004, 726–735. 

6.     Celine J. Fischer Fumeaux, Мathilde Morisod Harari. „Risk benefit balance of SSRI Antidepressant Use during pregnancy and lactation based on best available evidence-an update“. Expert Opin Drug Saf. 18 (10), 2019 Oct, 949–963.

7.     Cohen L.S., Soares C.N., Vitonis A.F., Otto M.W., Harlow B.L. „Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles“. Arch Gen Psychiatry. 63 (4), 2006 Apr., 385–90.

8.     Freeman E.W., Sammel M.D., Liu L., Gracia C.R., Nelson D.B., Hollander L. „Hormones and Menopausal Status as Predictors of Depression in Women in Transition to Menopause“. Arch Gen Psychiatry. 1/61, Jan 2004, 62–70.

9.     Gordon J.L., Girdler S.S., Meltzer-Brody S.E., Stika C.S., Thurston R.C., Clark C.T. et al. „Ovarian hormone fluctuation, neurosteroids, and HPA axis dysregulation in perimenopausal depression: a novel heuristic model“. Am J Psychiatry. 172 (3), 2015 Mar 1, 227–36.

10.   Guo, Nan MS, PhD; Robakis, Thalia MD, PhD; Miller, Claire BA; Butwick, Alexander FRCA, MS. „Prevalence of Depression Among Women of Reproductive Age in the United States br. 4“. Obstetrics & Gynecology Volume 131, Issue 4, April 2018, 671–679.

11.   Heli Malm, Andre Sourander Pregnancy Complications Following Prenatal Exposure to SSRIs or Maternal Psychiatric Disorders: Results From Population-Based National Register, Data Aug 2015.

12.   Huang H., Coleman S., Bridge J.A. et al. „A meta-analysis of the relationship between antidepressant use in pregnancy and the risk of preterm birth and low birth weight“. Gen Hosp Psychiatry 36, 2014, 13–18.

13.   Huttner R.P., Shepherd J.E. „Gonadal steroids, selective serotonin reuptake inhibitors, and mood disorders in women“. Med Clin North Am. 87 (5), 2003 Sep., 1065–76. 

14.   Justine Slomian. „Consequences of maternal postpartum depression:a sustematic review of maternal and infant outcomes“. Womens health 15, (Lond), 2019.

15.   Kieler H., Artama M., Engeland A. et al. „Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries“. BMJ 344, 2012.

16.   Malm H., Artama M., Brown A.S. et al. „Infant and childhood neurodevelopmental outcomes following prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors: overview and design of a Finnish Register-Based Study (FinESSI)“. BMC Psychiatry 12, 2012, 217.

17.   Maartens L.W., Knottnerus J.A., Pop V.J. „Menopausal transition and increased depressive symptomatology: a community based prospective study“. Maturitas 42 (3), 2002 Jul 25, 195–200.

18.   Nancy K. Grote. „A Meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth meight, and intrauterine growth restriction“. Arch Gen Psychiatry 67 (10), 2010 Oct,1012–1024.

19.   O’Hara M.W., Neunaber D.J., Zekoski E.M. „Prospective study of postpartum depression: prevalence, course, and predictive factors“. J Abnorm Psychol., 1984, 93–158.  

20.   Pignone M.P., Gaynes B.N., Rushton J.L. et al. „Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force“. Ann Intern Med. 136 (10), 2002 May 21, 765–76.

21.   Sherwin B. Menopause: myths and realities. Stotland N.L., Stewart D.E., eds. Psychological Aspects of Women's Health Care: The Interface Between Psychiatry and Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Arlington, Va: American Psychiatric Publishing, 2001, 241–59.

22.   Sloan D.M., Kornstein S.G. „Gender differences in depression and response to antidepressant treatment“. Psychiatr Clin North Am. 26 (3), 2003 Sep., 581–94. 

23.   Slomian J., Honvo G., Emonts P., Reginster J.V., Bruyere O. „Consequences of maternal postpartum depression: A systematic review of maternal and infant outcomes“. Womens Health 15, (Lond), 2019.

24.   Soares C.N. Perimenopause-related mood disturbance: an update on risk factors and novel treatment strategies available. Meeting Program and Abstracts. Psychopharmacology and Reproductive Transitions Symposium. American Psychiatric Association 157th Annual Meeting; May 1-6, 2004, New York, NY. Arlington, Va: American Psychiatric Publishing, 2004, 51–61.

25.   Thornton C., Schmied V. „Maternal deaths in NSW (2000–2006) from nonmedical causes (suicide and trauma) in the first year following birth“. Biomed Res Int. 2013, 2013, 623743.

Проф.д-р Славица Арсова

ЈЗУ Универзитетска клиника за психијатрија , Скопје