test

Дијабeтично стапало – интермитентна клаудикација

Вовед

Дијабетичното стапало претставува комплексна хетерогена компликација на дијабетесот, при што се испреплетуваат симптоми и знаци на невропатија, периферна артериска болест (ПАБ) и на деформитети. Од особена важност е навременото препознавање на овие симптоми, со цел да се превенира прогресијата на стапало со ризик за улцерација кон улцеративно стапало. ПАБ се јавува кај околу 50 % од пациентите со дијабетично стапало.

Интермитентната клаудикација е најчест симптом кај лицата со периферна артериска болест (ПАБ) и со дијабетично стапало. ПАБ двапати почесто се појавува кај лицата со дијабетес во споредба со општата популација. Од друга страна, 20 % од лицата со ПАБ имаат дијабетес. Периферната артериска болест се карактеризира со опструкција и/или со оклузија на артериите на долните екстремитети поради атеросклероза. Оваа опструкција кај лицата со дијабетес се манифестира во феморо-поплитеалната и тибијалната регија, додека промените од ризик-факторите, како што се пушењето и хипертензијата, се манифестираат во попроксималните делови, како аорто-илио-феморалните крвни садови ¹.

Честопати ПАБ е здружена со периферна невропатија (невроисхемично стапало) и тоа претставува висок ризик за улцерација на стапалото. Потврдата за постоењето на овие две компликации во склоп на дијабетичното стапало е од голема важност не само за превенција од улцерација, гангрена или од ампутација на стапалото туку е и од голема важност за исходот на третманот. Општо е познато дека кај лицата со ПАБ и со улцерација на стапалото раните зараснуваат побавно, особено кај лицата со изразена опструкција (критична исхемија) ². Кај околу 10 % од лицата со интермитентна клаудикација таа напредува кон критична исхемија. Оваа прогресија кон критична исхемија кај лицата со дијабетес е многу повисока ³.

Симптоми и знаци кои најчесто се појавуваат при интермитентна клаудикација се болка во листот при пешачење, којашто може да биде интензивна, како грч, поради што пациентот со дијабетес е приморан да направи краток одмор од неколку минути, при што болката се намалува или се смирува (затоа французите ја нарекуваат „болест на излозите“). Поретко, болката може да се појави во пределот на бутовите или во глутеалните мускули. Болката може да се појави по одредена дистанција на пешачење, при што при натамошна прогресија на опструкцијата, сѐ повеќе се скратува дистанцијата на пешачење до појавата на клаудикација. При критична исхемија, болката може да се појави и да перзистира и при мирување.

 

Патогенеза и патофизиологија

Кај лицата со дијабетес почесто се зафатени долните (дисталните) артерии на нозете и стеснувањето е постепено и трае долго време. Поради фактот што стеснувањето на луменот на крвниот сад има хроничен карактер, организмот реагира со отворање на помошните крвни артерии (колатерали), коишто при физиолошка состојба не се вклучени во циркулацијата. Сè додека колатералните артерии го компензираат стеснувањето на големите артерии, симптомите и знаците на периферната артериска болест не се воочуваат (асимптоматска фаза). Тоа што, исто така, е карактеристика кај дијабетесот е што стеснувањата на артериите се во повеќе нивоа (мултисегментни). Со текот на времето, како што повеќе се стеснува луменот на артеријата, но и на колатералните артерии, така се појавуваат симптомите на ногата (симптоматска фаза), т.е. – се појавува интермитентна клаудикација. Таа првично се појавува при интензивна физичка активност (трчање, брзо пешачење), потоа при пешачење на подолги дистанции и понатаму – сѐ повеќе на пократки дистанции на пешачење. Асимптоматската фаза и симптоматската фаза на ПАБ се сигнификантни предиктори на кардиоваскуларната болест и на КВ-морталитет ⁴. Хроничната хипергликемија е пропорционална со инциденцијата на ПАБ. Секое покачување на HbA1c за 1 % го зголемува ризикот за ПАБ за 26 % ⁵,⁶. Додатни фактори на ризик за појава на ПАБ се пушењето, артериската хипертензија, дислипидемијата, како и дебелината. Овие фактори претставуваат ризик и за другите органи, како што се срцето и мозокот, и го зголемуваат ризикот од смртност, па затоа се нарекуваат квартет на смртноста.

Потенцијалните механизми на клаудикацијата при периферната артериска опструкција вклучуваат инфламација, васкуларна дисфункција, намален микроваскуларен доток, нарушена ангиогенеза, нарушен мускулен метаболизам и влошена функција на скелетните мускули. Интермитентната клаудикација се појавува поради намалениот доток на крв и на хемоглобин, односно на кислород, во мускулите на долните екстремитети, којшто доведува до намалување на ткивната перфузија и на сатурацијата (SpO2) при физичка активност, како последица на стеноза или на опструкција на крвниот сад којшто снабдува одредена регија. Неколку студии ја докажуваат поврзаноста на исхемијата при физички напор со акутната инфламациска реакција и со покачувањето на маркерите на инфламацијата (тромбоксан, интерлеукин 8, Вилибрандовиот фактор и вазоконстрикторите, како на пр. интерлеукин – 1, Ц-реактивен протеин (CRP), фибриноген, хомоцистеин и ендотелин) ⁷.

 

Клиничка слика

Интермитентна клаудикација – болка при пешачење

Болката како прв симптом, којашто се појавува при интермитентна клаудикација кај лицата со дијабетес, е алармот за степенот на опструкција на артериите на долните екстремитети. Се појавува при пешачење, во почетокот при подолго пешачење (пр. на 500 метри), а со текот на времето, како што опструкцијата се зголемува – и при пократко пешачење (пр. на 50 – 100 метри). Болниот ја опишува оваа болка како грчовито стегање, односно како појава на силна болка обично во пределот на листот, при што болниот е принуден да застане и да се одмори неколку минути, па потоа да продолжи со пешачењето. Ова се случува поради недостигот на кислород во мускулите (а при пешачење е потребно повеќе кислород) и поради создавањето лактати. По кратката пауза мускулите повторно се снабдуваат со кислород и болката се намалува, односно престанува.

При изразена опструкција на артеријата, болката може да се појави и при мирување. Оваа болка треба да се разликува од невропатската болка. Обратно, при постоење сензорна невропатија, поради намален праг за болка, алармот за болка е изгубен, па болниот може да има сигнификантна стеноза на артеријата, а да не чувствува болка (асимптоматска периферна артериска болест). Затоа, лицата со дијабетес и со ПАБ подоцна ги чувствуваат симптомите, кога имаат развиено потешки компликации и имаат висок ризик за улцерација и за ампутација. Околу 50 % од пациентите со периферна артериска болест се асимптоматски или се со нетипична симптоматологија.

Од друга страна, болката претставува ограничување, пациентите го намалуваат дневното пешачење и тоа може да придонесе за влошување на дијабетесот. Интермитентната клаудикација значително влијае врз квалитетот на живот. Пациентите коишто пешачат на кратки патеки честопати не се способни да ги вршат нивните дневни активности8. Oва може да води до ограничување на стилот на живеење, социјална изолација и до загуба на работното место.

Кај периферната артериска болест, како сè повеќе се стеснува луменот на садот (критична исхемија) така и се намалува снабдувањето на ткивата со кислород и со хранливи материи. Ова може да биде една од причините за бавно зараснување на раната, односно да дојде до влошување на раната кај лице со улцерација на стапалото. Комплетното затворање на артеријата (оклузија) претставува сериозен проблем зашто може да доведе и до некроза, односно до гангрена и до ампутација на ногата.

При присутни симптоми на интермитентна клаудикација, ако лицата со дијабетес пушат цигари, веднаш треба да престанат со пушењето.

 

Дијагноза

Навремената идентификација на периферната артериска болест кај лицата со дијабетес е од особена важност поради фактот што нејзиното присуство е поврзано со полош исход, како бавно зараснување на раните или улцерации, ампутации, кардиоваскуларен морталитет и прерана смрт. Затоа, дијагнозата на ПАБ претставува предизвик кај лицата со дијабетес, особено кога нема присуство на симптоми како интермитентна клаудикација или болка при мирување или кога има нетипични симптоми. Калцификацијата на медијата (Менкебергова склероза (Mönckeberg's sclerosis)), инфекцијата на стапалото, едемот и периферната сензорна невропатија може дополнително да го отежнуваат дијагностицирањето на ПАБ.

 Кај пациенти со позитивна анамнеза на болка во нозете при пешачење или при мирување, најважно е земањето анамнестички податоци за болката, интензитетот, тенденцијата кон интензивирање и намалување итн. Потоа следуваат неинвазивни методи за дијагностицирање на ПАБ (палпација, одредување на глуждо-брахијалниот индекс – ABI, доплер), како и инвазивни методи (КТ-ангио, и.в. ДСА, перфузиски скен).

Интермитентната клаудикација којашто се појавува кај пациенти со дијабетес обично е симптом што го алармира пациентот да се упати на лекар за консултација. Добрата анамнеза, со цел да се опише болката којашто се појавува при пешачење, е од особена важност. Оваа болка прв ја опишал и ја градуирал Фонтен, а се базира врз субјективните податоци од пациентот. Оваа класификација ја градуира клаудикацијата во 4 степени (табела 1) ⁸.

Табела 1. Класификација на интермитентна клаудикација според Фонтен

 

Степен IАсимптоматска
Степен IIИнтермитентна клаудикација, нема болка при мирување
Степен IIaКлаудикација на дистанција > 200 m
Степен IIbКлаудикација на дистанција < 200 m
Степен IIIБолка ноќе или при мирување*
Степен IVУлцерација или гангрена*

*Критична исхемија

Палпацијата на пулсот на а. dorsalis pedis и на a. tibialis posterior претставува иницијален клинички преглед. Да потсетиме, дури и присутни палпации не може со сигурност да исклучат ПАБ. На пример, во популација скринирана од лекари во ПЗЗ, кај пациенти над 50-годишна возраст, повеќе од 2/3 од пациентите со ПАБ имале пулс којшто може да се почувствува на допир. Пулсирањето е субјективно дури и кај искусен клиничар, а кај 10 – 20 % е несензитивно.

Одредувањето на глуждо-брахијалниот индекс (ABI) е потребно за проценка на протокот во нозете. Доплер на долните екстремитети е потребен за проценка на пулсниот бран (трофазен, двофазен, монофазен), на степенот на опструкција/оклузија, како и за одредување на сегментот на опструкцијата. ABI < 0,9 оди во прилог на опструкција (клаудикација). Додека ABI < 0,6 оди во прилог на критична исхемија за што е потребно КТ-ангиографија. Доколку ABI е > 1,3, тогаш може да постои Менкебергова склероза, при што одредувањето на ABI во ваква состојба е необјективна метода. Затоа, доплерот и присуството на трифазниот бран е значајно, со цел да се исклучи Менкеберговата склероза.

 

Третман

Третманот на интермитентната клаудикација се состои во редукција на болката и во подобрување на дистанцијата на пешачењето, односно квалитетот на животот, и ги вклучува физичката активност, фармакотерапијата, ендоваскуларната интервенција или бајпас-хирургијата. Исто така, третманот треба да има за цел да ги редуцира ризиците од кардиоваскуларни појави, како прекин на пушењето, редукција на липидите, гликемиска контрола, стабилизиран крвен притисок и намалување на телесната тежина.

Антиагрегациона терапија и статини може да се препишат како долгорочна профилакса од инфаркт на миокардот и од мозочен удар ⁹.

Справувањето со симптомите на клаудикација се состои од терапија со вазодилататори (цилостазол, нафтидрофурил оксалат, пентоксифилин и инозитол никотинат) и од физичка активност. Кај лица со тешки и неиздржливи симптоми како терапија може да се земе предвид и ангиопластика (балон-дилатација и/или стент) и бајпас.

За секој пациент со интермитентна клаудикација се препорачува физичката активност под надзор. Се препорачува физичка активност од 2 часа во неделата под надзор за период од 3 месеци. Луѓето се охрабрени да пешачат до точка на максимална болка.

Цилостазол е инхибитор на фосфодиестераза III. Цилостазолот е директен артериски вазодилататор и, воедно, инхибитор на агрегацијата на тромбоцити. Исто така, дејствува врз намалувањето на триглицеридите и врз подобрувањето на HDL-холестеролот.

Неговото место во терапијата е со цел подобрување на максималната безболна дистанција при пешачење кај пациенти со интермитентна клаудикација (Фонтен IIa, IIb), кај коишто не е присутна болка при мирување или некроза – критична исхемија (Фонтен III, IV). Од системските прегледи на Кохран (Cochrane) на 15 студии е заклучено дека цилостазол ја зголемува толерантноста на пешачењето споредено со плацебо. Во осум студии се евалуирала дистанцијата на пешачење пред да се појават симптомите на клаудикација кај пациенти кои примале цилостазол 100 mg двапати дневно, при што просечната дистанција се подобрувала за 31,41 m (P < 0,00001)12. Дневната доза цилостазол кај интермитентна клаудикација е 100 mg двапати дневно.

Контраиндициран е кај пациенти со конгестивна срцева слабост и со ренално или со хепатално оштетување ¹⁰,¹¹. Исто така, има податоци кои сугерираат дека цилостазолот може да има улога во редукцијата на рестенозата по ендоваскуларна терапија и по стентирање ¹².

Нафтидрофурил оксалатот е периферен вазодилататор којшто е индициран за интермитентна клаудикација, грчеви при спиење, болка при мирување, почетна гангрена, трофични улкуси, Рејнодов синдром, дијабетична ангиопатија и за акроцијаноза.

Пентоксифилинот е периферен вазодилататор, дериват на метилксантин. Индициран е за терапија на интермитентна клаудикација и за болка при мирување.

Инозитол никотинат е периферен вазодилататор за когошто се претпоставува дека го забавува ослободувањето на никотинската киселина.  

Референции:

¹. American Diabetes Association. „Microvascular Complications

and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes“. Diabetes Care 44 (Supplement 1), Jan 2021, S151–S167.

². The International Working Group on the Diabetic Foot.

IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management

of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes.

³. A. Dormandy, R. B. Rutherford. „Management of peripheral

arterial disease (PAD)“. TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg., 2000 Jan, 31 (1 Pt : S1–S296.

⁴. Krishna S.M., Moxon J.V., Golledge J. „ A review of the pathophysiology and potential biomarkers for peripheral artery disease“. 

Int J Mol Sci. 16 (5), 2015, 11294–11322. doi:10.3390/ ijms160511294

⁵. Subherwal, S.; Patel, M.R.; Kober, L.; Peterson, E.D.; Bhatt, D.L.; Gislason, G.H.; Olsen, A.M.; Jones, W.S.; Torp-Pedersen, C.; Fosbol, E.L. „Peripheral artery disease is a coronary heart disease risk equivalent among both men and women: Results from a nationwide study“. Eur. J. Prev. Cardiol. 22, 2015, 317–325.

⁶. Selvin, E.; Marinopoulos, S.; Berkenblit, G.; Rami, T.; Brancati, F.L.; Powe, N.R.; Golden, S.H. „Meta-analysis: Glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus“. Ann. Intern. Med. 141, 2004, 421–431.

⁷. Cauley, J.A.; Kassem, A.M.; Lane, N.E. et al. „Prevalent peripheral arterial disease and inflammatory burden“.  BMC Geriatr 16, 213 (2016). https://doi.org/10.1186/ s12877-016-0389-9

⁸. Fontaine R., Kim M., Kieny R. „Surgical treatment of peripheral circulation disorders“. Helv Chir Acta. 21 (5 – 6), 1954 Dec, 499–533. PMID: 14366554.

⁹. Hiatt W.R. „Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication“. N Engl J Med. 344 (21), 2001 May 24, 1608–21.

¹⁰. National Institute for Health and Clinical Excellence Final

scope for the proposed appraisal of cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline and inositol nicotinate for the treatment of intermittent claudication in people with peripheral arterial disease Issue Date: March 2010

¹¹. https://lekovi.zdravstvo.gov.mkdrugsregister/detailview/

1068082160

¹². Robless P., Mikhailidis D.P., Stansby G.P.  „Cilostazol for peripheral arterial disease“.

  1. Cochrane Database Syst Rev. 2007: CD003748.

¹³. Lee S-W, Ahn J-M, Han S., Park G-M, Cho Y-R, Lee W-S et al.

„Differential impact of cilostazol on restenosis according toimplanted stent type (from a pooled analysis of three DECLARE randomized trials)“. American Journal of Cardiology 112 (9), 2013, 1328–34

Н. Сор. Д-р Ирфан Ахмети

ЈЗУ Универзитетска клиника за ендокринологија, Скопје