test

Двојна дијагноза – Коморбидитет на растројства од употреба на супстанции/ бихејвиорална зависност и душевни растројства  

Вовед

Нарушувањата од употребата на дрога имаат значителни импликации врз менталното здравје, инхибиторната контрола и социјалните односи. Однесувањето и психолошките промени предизвикуваат погодената индивидуа да се фокусира исклучително на дрога на компулсивен начин, занемарувајќи ги меѓучовечките контакти, училишните и стручните обврски, занемарувајќи го семејното поврзување и појавата на истовремени нарушувања на менталното здравје - психички коморбидитет. Особено, кога поединци се изложени на дроги и психотропни супстанции за време на детството и адолесценцијата - развојната возраст што е клучно за созревање на мозокот - ризикот по менталното здравје и проблемите во однесувањето во зрелоста се значително зголемени [1]. Нарушувањата предизвикани од употреба на дрога често се јавуваат заедно со другите ментални нарушувања или следат едни после други, а интеракцијата помеѓу нив може да го влоши текот на двете нарушувања. Многу луѓе кои имаат нарушување од употреба на супстанции, развиваат и други ментални заболувања, исто како што многу луѓе кои имаат ментална болест, често се дијагностицирани со нарушување од употреба на супстанции. На пример, околу половина од луѓето кои имаат ментална болест, исто така, ќе доживеат нарушување од употребата на супстанции во одреден момент од нивниот живот и обратно. Младите со нарушувања од употребата на супстанции, исто така, имаат високи стапки на истовремена друга ментална болест, како што се депресија и анксиозност [2]. Приближно 3,3 % од возрасната популација во САД, или 7.7 милиони возрасни, имале истовремени нарушувања. Од 20.3 милиони возрасни кои имале нарушување предизвикано од употреба на дрога 37,9 % имале истовремено и ментално нарушување, а од 42.1 милиони  возрасни со ментално нарушување 18,2 % истовремено имале и нарушување предизвикано од употреба на супстанции.  Иако постојат многу ефективни третмани за истовремените растројства, сепак, не сите на кои им е потребен сеопфатен третман го добиваат. Меѓу испитуваната возрасна популација во САД, 52,5 % не добиле ниту третман за ментално нарушување, ниту третман за употреба на супстанции, 34,5 % добиле третман само за ментално нарушување, 9,1 % добиле третман за двата типа на нарушување, но помеѓу нив биле оние кои имале посериозни психијатриски проблеми, физички придружни болести и биле вклучени во системот на кривична правда, а 3,9 % добиле третман за нарушување предизвикано од употреба на супстанции. Ниската согледана потреба и препреките за пристап до грижа за обете нарушувања, веројатно, придонесуваат за ниски стапки на третман на истовремените нарушувања[3].

Во литературата се опишува дека коморбидитетот на биполарните нарушувања доколку се вклучи и афективниот темперамент достигнува и до 97 % од пациентите кои имаат нарушување од употреба на супстанции [4], а коморбидитетот со растројствата на личноста  достигнуваат и до 91 %  во оваа популација[5].

Во поново време сѐ повеќе се зборува за бихејвиорална зависност, а во 11-тата ревизија на МКБ класификацијата во болести на зависности се класифицирани и коцката и видеоигрите. Иако МКБ класификацијата сѐ уште не ги содржи сите однесувања  на проблематична употреба на интернет (ПУИ), во стручната јавност расте загриженоста за ПУИ чија преваленца, според разни референци, варира од 1 до 37 % и повеќе, а коморбидитетот со анксиозните и депресивните нарушувања, самоповредувањето и суицидалноста, опсесивно компулсивните нарушувања, нарушувањата на вниманието и хиперактивноста, како и со нарушувањата од употреба на супстанции се чести[6,7,8].

Двојна дијагноза – коморбидитет на растројства од употреба на супстанции/ бихејвиорална зависност и душевни растројства  

Двојна дијагноза или коморбидитет е кога две растројства се јавуваат кај едно исто лице. Иако нарушувањата од употребата на супстанции, најчесто, се јавуваат со други ментални болести, тоа не значи дека едното го предизвикало другото, дури и ако едното се појавило прво. Сепак, истражувањата сугерираат три можности за коморбидитет:

 • Заедничките фактори на ризик можат да придонесат и за ментални заболувања и за нарушувања од употребата на супстанции.   Истражувањата сугерираат дека постојат многу гени кои можат да придонесат за ризик од развој на нарушување од употреба на супстанции и ментална болест. На пример, некои луѓе имаат специфичен ген што може да го зголеми ризикот од ментални болести кај возрасен, ако често користел марихуана како дете. Генот, исто така, може да влијае на тоа како лицето реагира на супстанцијата - дали употребата на супстанција прави или не прави да се чувствува добро. Факторите на животната средина, како што се стресот или траумата, можат да предизвикаат генетски промени што се пренесуваат со генерации и можат да придонесат за развој на ментални болести или нарушување од употребата на супстанции.

 • Менталните болести можат да придонесат за употреба на супстанции и нарушувања од употребата на супстанции. Некои состојби на ментално здравје се идентификувани како фактори на ризик за развој на нарушување од употреба на супстанции. На пример, некои истражувања сугерираат дека луѓето со ментална болест можат да користат дрога или алкохол како форма на само-лекување. Иако некои супстанции можат да помогнат при симптоми на ментална болест, понекогаш ова, исто така, може да ги влоши симптомите. Дополнително, кога некое лице ќе развие ментална болест, промените во мозокот може да ги зајакнат наградните ефекти на супстанциите, предиспонирајќи го лицето да продолжи да ја користи супстанцијата.

 • Употребата на супстанции и зависноста може да придонесат за развој на ментални болести. Употребата на супстанции може да го промени мозокот на личноста и истата  има поголема веројатност да развие ментална болест.

Употребата на дрога и душевното нарушување, вообичаено, се појавуваат заедно поради преклопување на генетска вулнерабилност за двете нарушувања или за второто нарушување  кога првото е присутно. На пример,  употреба на марихуана кај деца во развојниот период, кои се генетски предиспонирани, може да предизвика психоза слична на шизофренија[9]. Преклопување на тригер-фактори од околината како што се стрес, траума (физичка или сексуална злоупотреба) може да биде причина за појава  на двете нарушувања. Вклученоста на исти мозочни структури кај двете нарушувања (на пример: мозочните структури поврзани со награда како и оние кои се вклучени  во одговор на стрес) и вклученоста на исти невротрасмитери кај двете нарушувања (на пример: допаминот е вклучен во стрес, депресија, шизофренија и употреба на супстанција), исто така, се причина за појава на коморбидитет.  Тоа што употребата на супстанции и менталните нарушувања започнуваат во адолесценција/детска возраст кога мозокот трпи драматични развојни промени, е уште една причина зошто коморбидитетот помеѓу нарушувањата од употреба на дрога и другите ментални нарушувања се јавуваат кај една иста личност.

Пример за тоа како душевните нарушувања можат да доведат до појава на употреба на супстанција - коморбидитет, се  нелекуваните деца со нарушување во вниманието и хиперактивност  кај кои постои  ризик, подоцна, во адолесцентната возраст да започнат со употреба на супстанции и да развијат зависност од истите[10]. Пример за ова се, исто така, и студиите кои зборуваат за употреба на тутун помеѓу лицата кои боледуваат од ментални нарушувања[11], потоа анксиозните нарушувања или нарушувањата во расположението кај лицата кои употребуваат марихуана кои се по присутни од психозите и тоа повеќе биполарни од униполарни нарушувања на расположението[12].

Депресивното расположение е најчестото нарушување кај лица кои користат супстанции, но тоа многу често е последица на употребата на супстанции иако може и да претходи[13].

Коморбидитет со импулсивни нарушувања

Допаминергичниот систем учествува во импулсивноста и импулсивните  растројства. Психостимулансите, како што се,  на пример, амфетамините, влијаат на  допаминот и се ефикасна терапија за нарушувањата во вниманието и хиперактивност - растројство со  импулсивност.[14]

Коморбидитет со нарушувања во исхраната

Во нарушувањата во исхраната и оние од употреба на супстанција вклучени се исти невротрансмитери. Познато е дека опиоидите го зголемуваат апетитот и дека метадонската терапија (опиоидна агонистичка терапија) влијае на зголемување на телесната тежина, како и дека опиоидните антагонисти го намалуваат  апетитот. Истражувањата покажуваат дека постои ниско ниво на бета-ендорфин (ендоген опиоид) во плазмата и цереброспинаналната течност кај пациентите со растројство во исхраната. [15] Ниско ниво на метаболитите на серотонинот и допаминот е пронајдено во цереброспинаналната течност кај пациенти со булимија [16]. Допаминот го инхибира апетитот, па затоа амфетаминот и кокаинот - психостимулативните дроги покачувајќи го нивото на допамин ја намалуваат телесната тежина [17]. Амфетамините, исто така, ја намалуваат количината на неуропептидот – Y кој од своја страна го стимулира апетитот, па крајниот ефект од тоа е повторно намалување на апетитот и губење на телесна тежина. Во минатото амфетаминот пред да биде ставен на листата на контролирани супстанции бил користен како лек за слабеење. Вообичаено е  пациенти  со растројство во исхраната да злоупотребуваат  амфетамин и кокаин заради ефектот врз губењето на телесната тежина.

Коморбидитет со растројства на расположение

Мезолибичниот допоминергичeн систем најчесто се поврзува со ефектите на задоволство од храна, секс и супстанции (патот за награда). Земајќи ја предвид анхедонијата, намалената мотивација и намалената енергија кај луѓето со депресија, се претпоставува дека акумбенс јадрото  и вентралната тегментална област значително придонесуваат во психопатологијата и симптоматологијата на депресија и дури може да бидат вклучени во нејзината етиологија.[18]

Биполарните нарушувања, исто така, се во голем процент присутен коморбидитет кај лицата кои употребуваат супстанции и тоа повеќе како последица од употребата отколку што претходат на употребата [4,12].

Коморбидитет со растројства на личност

Нивото на норадреналинот е зголемено кај растројствата на личноста како и кај  нарушувањата од употреба на дрога. На пример, при физичка апстиненцијална криза заради прекин или намалена количина на опиоиди, кои го чуваат на ниско ниво норадреналин во крвта, нагло се ослободува норадреналин во крвта од јадрото на локус церилеус, па во апстиненцијална криза од опиоиди не ретко може да видиме слика на антисоцијално и агресивно однесување.

Коморбидитет со шизофренија

Допаминот е покачен во мезолимбичниот  допаминергичен систем  кај шизофренијата, а допаминот е во „игра“ и кај зависност од сите психоактивни супстанции и кај бихејвиоралната зависност.

Коморбидите на бихејвиорална зависност и проблематична употреба на интернет (ПУИ) со нарушувања од употреба на дрога и со други ментални нарушувања

Преклопувањето помеѓу бихејвиорална зависност/ПУИ и зависноста од супстанции се должи на слични карактеристики на личноста кои предиспонираат кон овие нарушувања (екстернализирачки​ и интернализирачки модели на однесување), како и на тоа што исти региони на мозокот и исти невротрансмитери реагираат на употреба на супстанции и на бихејвиоралната зависност/ПУИ, како и на генетската предиспонираност. Компулсивната употреба на интернет би можела да заштити од употреба на супстанции преку обезбедување на одвраќање или различен начин на компулсивно однесувања (на пример: лице со зависност од кокаин полесно апстинира од дрога кога компулсивно игра видеоигри), но, исто така, може да биде и предиктор (претскажувач) на употреба на супстанции (на пример, употребата на амфетамин кај лица кои се коцкаат за да останат будни и да ги запомнат бројките за да го „победат“ апаратот). Коморбидитетот на бихејвиоралните нарушувања и ПУИ често се јавува со другите ментални нарушувања, но одредени бихејвиорални зависности имаат почест коморбидитет со одредени ментални нарушувања. Така „онлајн“ коцка и компулсивно гледање порнографија, што може да индуцира сексуална дисфункција, се јавува со употреба на супстанција (на пример: употреба на амфетамин заради ефектот на хипермнезија кај коцката или за да се надмине сексуалната дисфункција).  Сајбер-хордиг (собирање предмети), сајбер-хондрија (истражување за болести на интернет) и зависност од социјалните мрежи често се јавува со опсесивно компулсивно нарушување. Сајбер-секс и зависност од социјaлните мрежи често се јавува со анксиозните нарушувања и социјалната фобија. Сајбер-секс и сајбер-шопинг има чест коморбидитет со импулсивните нарушувања.

Високата стапка на коморбидитет помеѓу нарушувања од употребата на супстанции, бихејвиоралните зависности или проблематичната употреба на интернет со други ментални болести бара сеопфатен пристап што ги идентификува и проценува и двете нарушувања. Соодветно на тоа, секој што бара помош за нарушување од употреба на супстанции и бихејвиорална зависност или друго ментално нарушување треба да се процени и за едното и за другото нарушување и да се третира соодветно.

Третманот кај коморбидните растројства

Евиденцијата покажува дека психотични лица со зависност од хероин третирани со опиоиден агонист, главно, метадон, имаат корист од опиоидните лекови во подобрување на психозата, повеќе отколку во намалување на нивната зависност од хероин. Метадонот ќе доведе до повлекување на психозата многу побрзо од подобрувањето на симптомите на зависност[19], притоа, потребата од невролептици е помала, но потребно е покачување на дозата на метадонот[20]. Ниски дози на типични или атипични невролептици се додаваат внимателно, а ако е потребно и во комбинација со стабилизатори на расположението. Треба да се внимава заради интеракцијата на невролептиците со метадонот, но интеракцијата, исто така, треба да се искористи како предност за зголемување  на нивото во крвта и на невролептиците и на метадонот кога е потребно.

При третман на психотични нарушувања потребно е да се користат антипсихотичните својства на опиоидните агонисти (метадон, бупренорфин), а и комплијанса на пациентот која е подобра во програмите за третман со метадон и бупренорфин и придонесува за намалување на ризикот од психоза. Од невролептиците за третман на психоза кај лица со нарушување од употреба на супстанции се претпочитаат клозапин и слични. Секогаш е потребно да се разгледа можноста за психоза предизвикана од апстиненцијална криза при прекин на опиоидна терапија со метадон или бупренорфин и во такви случаи потребно е  повторно  да се воведе метадон или бупренорфин!

Нарушувањата на расположението биполарни или не, даваат добар одговор на опиоидните агонисти, особено на бупренорфинот. Треба да се искористат антидепресивни својства на опиоидните агонисти - метадон и бупренорфин, но може да е потребно покачување на дозата (натстандардна доза) за нормализирање на депресивните лица со зависност од хероин[21].

Анксиозните растројства на пациенти со зависност треба да се третираат со  ССРИ. Есциталопрам (Зепира) е погоден заради најмала интеракција со опиоидите. Пароксетин (Пароксетин Алкалоид) треба да се употребува и кај пациенти со хероинска зависност, тоа е брз метаболизер па дејството на опиоидот трае пократко. Трицикличен антидепресив - амитриптилин можe да се употреби за третман на инсомнија кај овие пациенти.

За да се избегне промена на расположението (иницијација на друга –плус фаза), потребно е ССРИ да се дава во комбинација со психостабилизатори. Клиничката корист од стабилизаторите на расположението, особено антиепилептиците, е докажана како безбедна и ефикасна во злоупотребата на дрога со и без коморбидни нарушувања  на расположението. Кај  биполарни растројства од прва оска корисна е валпроична киселина, но кај биполарни растројства од втора оска, оние со доминантна депресивна симптоматологија, кои се со поголема преваленца во не-болничките програми за третман на зависност од дроги, треба да се користи ламотригин (Ламал). Овие биполарни растројства погрешно се дијагностицираат и препознаваат  како депресија затоа што поголем дел од времето пациентите се депресивни, а кратко (неколку дена) имаат хипоманични епизоди кои кај пациенти кои употребуваат супстанции многу често  се препишуваат на употребата на супстанциите и се третираат само со антидепресиви. Во ваков случај антидепресивите иницираат плус фаза што води до рецидиви и употреба на супстанции.

Венлафаксин (Занфекса; Занфекса XR) се употребува кај коморбидитет на депресија со употребата на кокаин, кај анксиозни растројства, болка која тешко се купира со аналгетици кај пациентите кои имаат зависност од опиоди  и растројства на внимание и хиперактивност (off- label).

Што не треба да се употребува :

 • Не треба да се употребува само антидепресиви без метадон/бупренорфин  кај депресивни лица со зависност од опијати. Задолжително треба да се вклучи опиоиден агонист и да се искористи неговиот ефект како стабилизатор на расположение[22].

 • Не треба да се употребува бензодијазепини за анксиозност поврзана со растројство во расположението.

 • Не треба да се употребува MAOI кај депресивни пациенти со опијати или кокаин (дисулфирам ефект).  

Третманот на коморбидните ментални нарушувања  кај  бихејвиоралните зависности и проблематичната употреба на интернет е според нарушувањето:

Депресивните, анксиозните, опсесивно компулсивните  нарушувања  се третираат со ССРИ- есциталопрам, пароксетин, сертралин, и СНРИ- венлафаксин. Според канадскиот водич мемантин (Имана) наоѓа примена кај опсесивно компулсивните нарушувања  кои не даваат добар одговор само so ССРИ[23].

Кај биполарните нарушувања, се вклучува психостабилизатор во зависност дали доминира депресивна симптоматологија ламотригин или валпроична киселина во манична фаза, во комбинација со ССРИ или невролептична терапија.

Патолошката коцка се третира со психостабилизатор, антидепресив, или, пак, со антагонисти на опиоиди.

Заклучок

 • Нарушувањата од биполарен спектар често се пропуштаат, бидејќи субклиничките форми како биполарно нарушување од втора оска и циклотимија не се доволно ценети од сегашниот дијагностички систем.

 • Психозата често е присутна во клиничката манифестација на зависноста.

 • Но, употребата на опиоиди не е поврзана со индуцираните психози туку почеста е во апстинеција. Опиоидите се ефикасни за третман на овие симптоми.

 • Опиоидите го регулираат расположението. 

 • Лекувајќи ја зависноста од опијати со опиоидни агонисти (метадон и бупренорфин) ние можеме да го третираме психијатрискиот коморбидитет.

 • Комбинацијата на опијатни агонисти (метадон и бупренорфин) и стабилизатори на расположението често дава резултати кои тешко може да се добијат со користење на само едниот или другиот лек.

 • Од терапевтска гледна точка, предизвикот за двојна дијагноза бара двојна компетентност од психијатрите (компетентност за третманот на нарушувањата предизвикани од употреба на супстанции како и за третманот на другите ментални нарушувања).

Литература:

1.     UNODC. Manual for the training of plicymakers on the nature,prevention and treatment of drug use disorders. UN New York 2016

2.     NIDA. 2021, April 13. Introduction. Retrieved from https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/common-comorbidities-substance-use-disorders/introduction on 2021, July 14

3.     Han B, Compton WM, Blanco C, Colpe LJ. Prevalence, Treatment, And Unmet Treatment Needs Of US Adults With Mental Health And Substance Use Disorders. Health Aff (Millwood). 2017 Oct 1;36(10):1739-1747.

4.     Maremmani, I., M. R. Capone, et al. (1994). New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry X: 179-182.

5.     Maremmani I., Pacini M., Lubrano S., Lovrecic M., Perugi G.( 2003)Dual diagnosis heroin addicts. The clinical and therapeutic aspects HEROIN ADDICTION AND RELATED CLINICAL PROBLEMS 5(2):7-98

6.     Twenge JM, Joiner TE, Rogers ML, Martin GN. Increases in Depressive Symptoms, Suicide-Related Outcomes, and Suicide Rates Among U.S. Adolescents After 2010 and Links to Increased New Media Screen Time. Clinical Psychological Science. 2018;6(1):3-17.

7.     Marchant A, Hawton K, Stewart A, Montgomery P, Singaravelu V, Lloyd K, et al. (2017) A systematic review of the relationship between internet use, self-harm and suicidal behaviour in young people: The good, the bad and the unknown. PLoS ONE 12(8): e0181722.

8.     Cheng YS, Tseng PT, Lin PY, Chen TY, Stubbs B, Carvalho AF, Wu CK, Chen YW, Wu MK. Internet Addiction and Its Relationship With Suicidal Behaviors: A Meta-Analysis of Multinational Observational Studies. J Clin Psychiatry. 2018 Jun 5;79(4):17r11761.

9.     Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, McClay J, Murray R, Harrington H, Taylor A, Arseneault L, Williams B, Braithwaite A, Poulton R, Craig IW. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry. 2005 May 15;57(10):1117-27.

10.   Harstad E, Levy S,COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE.Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Abuse. Pediatrics July 2014, 134 (1) e293-e301.

  1. Lauren V. Moran, Hemalatha Sampath, Peter Kochunov, L. Elliot Hong, Brain Circuits That Link Schizophrenia to High Risk of Cigarette Smoking, Schizophrenia Bulletin, Volume 39, Issue 6, November 2013, Pages 1373–1381.

  2. Icro Maremmani, Antonio Lazzeri, Matteo Pacini, Mercedes Lovrecic, Gian Franco Placidi & Giulio Perugi (2004) Diagnostic and Symptomatological Features in Chronic Psychotic Patients According to Cannabis Use Status, Journal of Psychoactive Drugs, 36:2, 235-241.

  3. Maremmani AG, Dell'Osso L, Pacini M, Popovic D, Rovai L, Torrens M, Perugi G, Maremmani I. Dual diagnosis and chronology of illness in treatment-seeking Italian patients dependent on heroin. J Addict Dis. 2011 Apr;30(2):123-35.

14.   Judson A. Brewer, Marc N. Potenza.The neurobiology and genetics of impulse control disorders: Relationships to drug addictions, Biochemical Pharmacology, Volume 75, Issue1,2008, Pages63-75, ISSN0006-2952.

15.   Brewerton TD, Lydiard RB, Laraia MT, Shook JE, Ballenger JC. CSF beta-endorphin and dynorphin in bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 1992 Aug;149(8):1086-90.

  1. Jimerson DC, Lesem MD, Kaye WH, Brewerton TD. Low serotonin and dopamine metabolite concentrations in cerebrospinal fluid from bulimic patients with frequent binge episodes. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:132–8.

17.   Barton J. Blinder, M.D., Ph.D.; Mary C. Blinder, M.D.; and Visant A. Sanathara. Eating Disorders and Addiction.Psychiatric Times - December 1998 - Vol. XV - Issue 12

18.   Eric J. Nestler, William A. Carlezon. The Mesolimbic Dopamine Reward Circuit in Depression,Biological Psychiatry,Volume 59, Issue 12,2006,Pages 1151-1159..

 

19.   Maremmani, Angelo Giovanni Icro MD; Bacciardi, Silvia MD; Rovai, Luca MD; Rugani, Fabio MD; Dell’Osso, Liliana MD; Maremmani, Icro MD Natural History of Addiction in Psychotic Heroin-addicted Patients at Their First Agonist Opioid Treatment, Addictive Disorders & Their Treatment: March 2013 - Volume 12 - Issue 1 - p 31-39.

20.   Matteo Pacini and Icro Maremmani. Methadone reduces the need for antipsychotic and antimanic agents in heroin addicts hospitalized for manic and/or acute psychotic episodes Heroin Add & Rel Clin Probl 2005; 7(4): 43-48

21.   I. Maremmani, M. Pacini, S. Lubrano, M. Lovrecic, G. Perugi. Dual Diagnosis Heroin Addicts. The Clinical and Therapeutic Aspects. Heroin Add & Rel Clin Probl 2003; 5(2): 7-98

22.   Pier Paolo Pani, Alessandro Agus, Gian Luigi Gessa. Methadone as a Mood Stabilizer. Heroin Add & Rel Clin Probl 1999; 1 (1): 43-44

23.   Katzman et al.: Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessivecompulsive disorders. BMC Psychiatry 2014 14.

Проф. д-р Лилјана Игњатова

Психијатриска болница, Скопје