test

Ефикасност на двојната терапија кај пациенти со артериска

хипертензија и со дебелина

Дебелината е голем општествен здравствен проблем, чијашто преваленција расте континуирано насекаде во светот, а особено во земјите со низок и со среден приход. Според СЗО, 2 милијарди возрасни индивидуи имаат прекумерна тежина, а 650 милиони се дебели. Дебелината е медицинска состојба при којашто вишокот акумулирани маснотии може да има негативен ефект врз здравјето.

Се дефинира како БМИ-индекс (Body mass index), односно како индекс на телесната маса > 30 kg/m2, добиен како количник од телесната тежина изразена во килограми и телесната висина во m2. Здрава, односно нормална телесна тежина е онаа со БМИ меѓу 18,5 – 24,9 kg/m2. Индивидуите со БМИ меѓу 25,0 – 29,9 kg/m2 се натхранети, додека дебелината се дели на 3 класи:

- дебелина од класа I – 30,0 – 34,9 kg/m2,

- дебелина од класа II – 35,0 – 39,9 kg/m2,

- дебелина од класа III – ≥ 40 kg/m2.

Дебелината се појавува како резултат на низа ендогени и егзогени фактори, коишто вклучуваат генетска предиспозиција, ендокрини нарушувања, влијание на околината, на социјалната средина, на професијата, животниот стил, навиките во исхраната, висококалориското внесување, инактивноста, нарушувањата на сонот, хроничниот стрес, депресијата, анксиозноста, на употребата на одредени медикаменти и друго.

Дебелината е поврзана со појава на низа кардиоваскуларни ризик-фактори, како нарушена гликозна толеранција, дислипидемија и покачен крвен притисок, коишто резултираат со развој на метаболички синдром. Традиционалните таблици за проценка на кардиоваскуларниот ризик не ја вклучуваат дебелината и поради тоа овој фактор може да биде потценет. Проценката на раното васкуларно стареење може да биде корисна за отпочнување навремен третман.

Обемот на струк е добар индикатор за абдоминална дебелина, односно за количината висцерални масти, и предиктор на кардиоваскуларните заболувања, преку евалуација на кардиометаболичкиот ризик. Нормалниот обем на струк се движи под 80 cm за жени и под 94 cm за мажи. Зголемен кардиометаболички ризик се јавува при обем на струк > 88 cm за жени и > 102 cm за мажи.

Механизми на настанување артериска хипертензија поврзана со дебелина.

Вклучени се повеќе механизми во појавата на хипертензија поврзана со дебелината. Дебелината се карактеризира со поголем проток на крв, срцев минутен волумен (cardiac output), вазодилатација, со пораст на гломеруларната филтрациска стапка и на ретенцијата на натриум. Се зголемува симпатичкиот тонус, се активира системот ренин-ангиотензин, настанува хиперинсулинемија и со тек на време – структурни промени на бубрегот. Масното ткиво продуцира адипокини, како лептинот. Лептинот ги активира симпатичкиот нервен систем и термогенезата и е тесно поврзан со појавата на хипертензија. Се смета дека масното ткиво може да создава ангиотензиноген, што води до зголемена продукција на ангиотензин I и II и до зголемена ренална реапсорпција на натриум од една страна и до зголемена синтеза на алдостерон од друга страна. Хиперинсулинемијата, исто така, води до зголемена тубуларна реапсорпција на натриум и до консекутивно зголемување на крвниот притисок. Помалку е јасна улогата на ендоканабиноидите, коишто при дебелина имаат покачени вредности во ткивата и во циркулацијата, но се смета дека може да придонесат за појава на хипертензија.

Притисокот од масните депозити околу бубрегот се удвојува поради покачениот интраабдоминален притисок поврзан со централната дебелина и се смета дека дополнително ја нарушува бубрежната реапсорпција на натриум, додека структурните промени на бубрегот се смета дека се поттикнати од медуларни гликопротеински депозити.

Покачениот крвен притисок кај дебелите индивидуи е ризик-фактор за појава на кардиоваскуларни заболувања, исто како и кај индивидуите со нормална телесна тежина, но е забележано парадоксално подобро преживување по кардиоваскуларна појава во однос на индивидуите со нормална телесна тежина и со хипертензија. Иако хипертензијата и кај дебелите индивидуи води до типични оштетувања на органите, кај нив почесто се јавува асиметрична левокоморна хипертрофија.

Третман на артериската хипертензија поврзана со дебелина

Третманот на некомплицирана артериска хипертензија кај дебели индивидуи не отстапува значајно од препораките во водичите за третман на хипертензијата. Се базира врз промена на животните навики и врз медикаментозна терапија, во зависност од степенот на хипертензијата и на вкупниот кардиоваскуларен ризик на поединецот. Сепак, акцент се става на промената на животниот стил.

Намалувањето на телесната тежина води до намалување на крвниот притисок. Во метаанализата на Нетер, со намалување на тежината за 5,1 kg се постигнува намаување на систолниот крвен притисок за 4,4 mmHg, а на дијастолниот – за 3,6 mmHg. Одржување здрава, односно нормална телесна тежина со БМИ 20,0 – 25 kg/m2 кај индивидуи помлади од 60 години, односно одржување обем на струк под 80 cm за жени и под 94 cm за мажи, се препорачува за превенција од хипертензија, а кај индивидуи со хипертензија – за намалување на крвниот притисок. Загубата на тежина не само што може да го подобри профилот на ризик туку може и да ја зголеми ефикасноста на антихипертензивите. Се разбира, се препорачува здрава, балансирана исхрана, богата со зеленчук, овошје, легуминози, незаситени масни киселини, обезмастени млечни производи и полнозрнести жита. Се препорачува и умерена аеробна физичка активност со траење од најмалку 30 минути, 5 – 7 дена во неделата, како и кај сите останати пациенти со хипертензија.

Медикаментозна терапија на хипертензијата поврзана со дебелина.

Тековните препораки не ги издвојуваат дебелите индивидуи со хипертензија како посебна група пациенти. Тоа значи дека медикаментозната терапија ќе се базира на истите принципи: отпочнување иницијална терапија со двојна комбинација на антихипертензиви во една таблета и, потоа, чекор по чекор, додавање антихипертензив од друга група со тројна комбинација во една таблета, а при резистентна хипертензија – додавање и спиринолактон, бета-блокатор, алфа-блокатор и слично. Водичот на Европското кардиолошко здружение за третман на некомплицирана артериска хипертензија во иницијалната терапија препорачува две еквивалентни комбинации на антихипертензиви – комбинација на РАС-блокатор (блокатор на системот ренин-ангиотензин) и диуретик (тијазид или сличен на тијазид) или комбинација на РАС-блокатор и блокатор на калциумовите канали, со цел постигнување на посакуваната вредност на крвниот притисок во тек на 3 месеци. Доколку таа вредност не се достигне, во чекор два се преминува на комбинација на три антихипертензиви (РАС-блокатор, диуретик и блокатор на калциумовите канали) во една таблета.

Во глобала, терапијата на покачениот крвен приток е тешка и комплексна. За жал, секоја седма индивидуа со покачен крвен притисок ја достигнува целната вредност, а кај најголем број од нив има потреба од два или од повеќе антихипертензиви. Со тоа автоматски опаѓа придржувањето кон редовното примање на терапијата. Најредовно примање на терапијата се постигнува со терапевтски режим базиран на една таблета, еднаш на ден. Комбинираната терапија на повеќе антихипертензиви со фиксна дозна комбинација се покажала не само помоќна во намалувањето на крвниот притисок, благодарејќи на синергичното дејство на лековите, туку и побезбедна, со помалку епизоди на хипотензија и со намалена честота на несакани ефекти.

Двојната антихипертензивна терапија не само што е поефикасна во снижувањето на крвниот притисок од монотерапијата или од слободната комбинација на два антихипертензиви туку и ефикасно го спречува оштетувањето на органите од хипертензијата и поттикнува регресија на левокоморната хипертрофија и ремоделирање на крвните садови и ја забавува појавата на хронична бубрежна болест.

Се поставува прашањето која комбинација да се избере кај индивидуите со хипертензија поврзана со дебелината? Иако не постојат студии коишто директно ги споредувале различните комбинации на антихипертензиви кај дебели пациенти, познавањето на механизмите преку кои се покачува крвниот притисок во присуство на дебелина нѐ упатува да избереме комбинација со којашто ќе го супримираме активираниот РАС и ќе влијаеме на ретенцијата на натриум. Анализата на четири опсервациски студии (FORTISSIMO, FORSAGE, ACES, PICASSO), во коишто пациенти со дијабетес, дебелина или со метаболички синдром, по неуспешната терапија на хипертензијата со монотерапија, се префрлени на комбинација на периндоприл и индапамид, покажува дека по три месеци кај сите групи доаѓа до значајно намалување на крвниот притисок. Во групата на дебели индивидуи целните вредности на крвниот притисок се достигнати кај 67 %, со просечно намалување на систолниот крвен притисок од 30 mmHg (+/-15) и на дијастолниот крвен притисок од 14 mmHg (+/-10). Снижувањето на крвниот притисок било најголемо кај индивидуите со хипертензија од степен 2 и од степен 3.

Ефикасноста на комбинацијата периндоприл/индапамид во една таблета кај индивидуи со дебелина и со преддијабетес е добро позната. Во студијата на Недогода споредена е ефикасноста на оваа комбинација, но и нејзиното влијание врз еластичноста на артериите, инсулинската резистенција и врз неинфективната блага инфламација, наспроти комбинацијата на лосартан и хидрохлортијазид и докажана е супериорностa на комбинацијата периндоприл/индапамид. Сепак, потребни се големи рандомизирани студии коишто можеби ќе издвојат одредена комбинација како супериорна.

Дебелите индивидуи имаат активиран адренергичен систем заедно со активиран РАС. Со цел супримирање на овој ефект на дебелината кај пациентите со хипертензија и со дебелина, испитуван е ефектот на комбинацијата на вазодилататорен бета-блокатор – небиволол и блокатор на рецепторот за ангиотензин (АРБ) – валсартан. Индивидуи со хипертензија од степен I и од степен II, со и без дебелина, поделени се во 3 групи, едните третирани со фиксна дозна комбинација на бета-блокатор и АРБ, друга група со монотерапија (небиволол или валсартан) и последната група е плацебо. Утврдено е дека комбинацијата на антихипертензиви во една таблета е поефикасна наспроти режимите со монотерапија, без оглед на телесната тежина. Забележан е пад на концентрацијата на алдостерон, без влијание на гломеруларната филтрациска стапка.

Комбинациите на РАС-инхибитор и блокатор на калциумовите канали се покажале ефикасни и безбедни за терапија на хипертензија поврзана со дебелина. Препораките на Интернационалното здружение за хипертензија од 2020 год. ја претпочитаат оваа комбинација за иницијална терапија при некомплицирана хипертензија, којашто ги вклучува и пациентите со дебелина.

Заклучок

Артериската хипертензија поврзана со дебелина е тесно поврзана со активација на адренергичниот систем и на РАС, со задршка на натриум и со појава на инсулинска резистенција. Двојната терапија во една таблета, којашто вклучува РАС-блокатор, е ефикасно и безбедно лекување, со коешто успешно се достигнуваат целните вредности на крвниот притисок и се намалуваат кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет.

Литература

1.        Prevalence of Obesity | World Obesity Federation

https://www.worldobesity.org/about/about-obesity/prevalence-of-obesity

2.        Jens Jordan 1, Peter M. Nilsson, Vasilios Kotsis, Michael H. Olsen, Guido Grassi, Volkan Yumuk, Hans Hauner, Barbara Zahorska-Markiewicz, Hermann Toplak, Stefan Engeli, Nick Finer. „Joint scientific statement of the European Association for the Study of Obesity and the European Society of Hypertension: Obesity and early vascular ageing“. J Hypertens. 33 (3), 2015 Mar, 425–34.

doi: 10.1097/HJH.0000000000000473

3.        Richard N. „Obesity-Related Hypertension“. Ochsner J. 9 (3), 2009 Fall, 133–136.

4.        Durrer Schutz D., Busetto L., Dicker D., Farpour-Lambert N., Pryke R., Toplak H., Widmer D., Yumuk V., Schutz Y. „European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care“. Obes Facts. 12 (1), 2019, 40–66.

doi: 10.1159/000496183. Epub 2019 Jan 23.

5.        Yumuk V., Tsigos C., Fried M., Schindler K., Busetto L., Micic D., Toplak H. „Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity.European Guidelines for Obesity Management in Adults“. Obes Facts. 8 (6), 2015, 402–24.

doi: 10.1159/000442721. Epub 2015 Dec 5. PMID: 26641646

6.        Williams B., Mancia  G. et al. „2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension“. Journal of Hypertension 36, 2018, 1953–2041.

7.        Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J., Grobbee D.E., Geleijnse J.M. „Influence of weightreduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials“. Hypertension 42, 2003, 878–884.

8.        Farsang C., Dézsi C.A., Brzozowska-Villatte R., De Champvallins M., Glezer M., Karpov Y.

„Beneficial Effects of a Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Hypertensive Patients with Diabetes and/or Obesity or Metabolic Syndrome: A Post Hoc Pooled Analysis of Four Observational Studies“. Adv Ther. 38 (4), 2021 Apr, 1776–1790.

doi: 10.1007/s12325-021-01619-8.

9.        Shu-Zhong Jiang, Wen Lu, Xue-Feng Zong, Hong-Yun Ruan, and Yi Liu. „Obesity and hypertension“. Exp Ther Med. 12 (4), 2016 Oct, 2395–2399.

10.     Nedogoda S.V., Barykina I., Salasyuk A., Smirnova V.O., Popova E. „Optimization of blood pressure control,metabolic parameters, and target organs protectionwith perindopril /indapamide fixed combinationin hypertensive patients with obesity and prediabetes“. Diabetes, 2018, 67 (Supplement 1).

<https://doi.org/10.2337/db18-129-LB>

11.     Masuo Kazuko; W. Lambert Gavin. „Calcium Channel Blockers in Obesity-Related Hypertension“. Immunology, Endocrine & Metabolic Agents in Medicinal Chemistry (Formerly Current Medicinal Chemistry - Immunology, Endocrine and Metabolic Agents) Volume 10, Number 2, 2010, pp. 66–75 (10).

12.     Lewis Landsberg, MD; Louis J. Aronne, MD; Lawrence J. Beilin, MB, BS, MD, MA; Valerie Burke, MD; Leon I. Igel, MD; Donald Lloyd-Jones MD, ScM; James Sowers, MD. „Obesity-Related Hypertension: Pathogenesis, Cardiovascular Risk, and Treatment. A Position Paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension“. Clin Hypertens (Greenwich) 15, 2013, 14–33.

13.     Christian W. Mende, Thomas D. Giles, David B. Bharucha, William G. Ferguson, Madhuja Mallick, Mehul D. Patel. „Efficacy of nebivolol-valsartan single-pill combination in obese and nonobese patients with hypertension“. Clin Hypertens (Greenwich) 19 (6), 2017 Jun, 632–639.

14.     Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter, Dorairaj Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou, Maciej Tomaszewski, Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines Hypertension. 2020, 75: 1334–1357.

doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.

Aсс. Д-р Нела Костова

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје