test

Генерализирано анксиозно растројство F 41.1

⦁ Потценета дијагноза?

Трендот на пораст на инциденцата и на преваленцата на анксиозните растројства е евидентен во последните 2-3 децении, а најновите студии сугерираат за негово интензивирање во последните 2 години, како резултат и на светската пандемија на COVID 19. Во светски рамки преваленцата на анксиозните растројства, а со тоа и на генерализираното анксиозно растројство (ГАР), се разликува во различни земји, што е последица на разликите во развиеноста на системот за здравствена заштита, на соодветноста во дијагностицирањето, како и на културолошките специфики на секоја земја поединечно. Анализирајќи ги студиите што се занимаваат со епидемиолошка анализа на фреквенцијата на јавување на анксиозните растројства, проценката би била дека преваленцата за јавување на ГАР во текот на животот се движи од 4,1 % до 6,6 %. Од овие бројки се добива впечаток за сериозноста на состојбата, како и за големиот дел од општата популација кој страда од оваа состојба. Како средна возраст за јавување на ГАР се смета 30-тата година од животот, а што се однесува до половата дистрибуција, двојно позастапенo e генерализираното анксиозно растројство кај женскиот во споредба со машкиот пол.  

Во најновото издание на DSM V – дијагностички и статистички прирачник за психијатриски растројства, петто издание, генерализираното анксиозно растројство и натаму е сместено под чадорот на анксиозните растројства.

Генерализираното анксиозно растројство (ГАР) е едно од најчестите психијатриски растројства, кое го карактеризира сериозен дискомфорт кој го чувствуваат пациентите, поврзан со значајни социоекономски последици.

Една од главните карактеристики на ГАР е прекумерната загриженост, која е речиси неможно да се контролира. За поставување дијагноза на генерализирано анксиозно растројство, покрај анксиозноста и загриженоста за голем број настани или активности (кои се проектирани во иднината), кои се со времетраење повеќе од 6 месеци, потребно е присуство на најмалку 3 од наведените симптоми:

  • немир или чувство како да се наоѓа на раб,

  • чувство на замор,

  • нарушена концентрација,

  • раздразливост,

  • мускулна напнатост,

  • тешкотии со спиењето.

Загриженоста најчесто е мултифокална и се однесува на грижа околу финансиите, семејството, здравствената состојба и околу иднината.

Етиолошки фактори кои придонесуваат за развој на ова растројство се: стресот, соматските и другите психијатриски коморбидни состојби, генетските фактори, кои се јавуваат кај околу 25 % од пациентите, факторите од средината, особено во раниот развоен период и злоупотребата на супстанции.

Првичната проценка треба да се фокусира на соматските и на бихејвиоралните симптоми, како и на психосоцијалниот стрес, со посебен осврт на минатите заболувања, за исклучување евентуално заболување од органски карактер. Тука, секако, спаѓаат и испитувањата на функцијата на тироидната жлезда, на нивото на глукоза во крвта, како и токсиколошкиот скрининг, особено во раната фаза на испитувањата.

Прикажани се неколку состојби предизвикани од употреба на супстанции, како и здравствени состојби кои треба да се исклучат во раната проценка кај пациент со анксиозни симптоми, за да не се направи пропуст. Од овие причини потребно е: темелно земање анамнеза, земање податоци за минати заболувања и размислување диференцијално-дијагностички за соматски состојби кои може да бидат дури и коморбидитети на генерализираното анксиозно растројство, што дополнително може да ја искомплицира навремената дијагноза на ова растројство. За избегнување несакана грешка во дијагностицирањето и непотребно одолговлекување на и онака долгиот период на поставување дијагноза, кој понекогаш може да трае и со години, најдобро е да се следат водичите за дијагноза на ГАР.

На следниот графикон е прикажан алгоритамот за пристап спрема пациент кој манифестира симптоми на анксиозност.

Како прашања за скрининг на ГАР се препорачуваат:

  - Дали мислите дека по природа сте човек кој е загрижен?

  - Доколку да, кога се грижите, што е она најлошо што може да се случи?

Во диференцијалната дијагноза на генерализираното анксиозно растројство потребно е при почетната процена да се исклучи непатолошката загриженост. Непатолошката загриженост е нормален дел од животот, додека, пак, ГАР е растројство кое има хроничен тек, кое значително го нарушува секојдневното живеење и кое има негативно влијание врз квалитетот на живот. Умешноста во поставувањето дијагноза ГАР е да се пренесе фокусот од проблемот на загриженост врз самиот акт на загриженост. Прашањето дали по природа сте човек кој се грижи често води до дискусија за актот на загриженост, а помалку се фокусира на целта на загриженоста. Аспекти кои го разликуваат ГАР од непатолошката загриженост се: времетраењето поминато во загриженост во текот на денот, во загриженост за иднината дури и кога работите се одвиваат во најдобар ред; загриженоста е упорна, тешко се контролира и го нарушува секојдневното функционирање.

Со оглед на тоа дека најголем дел од симптомите што ги чувствуваат пациентите се субјективни, најдобар начин за објективизирање на симптомите во секојдневната употреба се скалите и прашалниците за мерење на стапката на анксиозност. Меѓу најчесто употребуваните скали и прашалници се: Хамилтоновата скала за анксиозност HAM A, Бековиот прашалник за анксиозност и скалата за проценка на генерализираната анксиозност GAD 7. Со оглед на тоа дека прашалникот GAD 7 е специфично дизајниран за проценка на симптомите на ГАР, во оваа прилика би го опишале накратко.  

Краткиот прашалник GAD 7 за самопроцена е ефикасна алатка, која во висок процент ја детектира латентната анксиозност кај пациентите. Прашалникот се состои од 7 прашања, а одговорите може да бидат:

  -       Воопшто не                                                                          бод 0

  -       Неколку денови                                                                бод 1

  -       Повеќе од половина од деновите                       бод 2

  -       Речиси секој ден                                                               бод 3

 Прашање бр 1. Во изминатите 2 недели колку често сте се чувствувале нервозно, напнато или на раб?

 

 Прашање бр 2. Во изминатите 2 недели колку често сте биле загрижени и не сте биле во можност да ја контролирате загриженоста?

 

 Прашање бр 3. Во изминатите 2 недели колку често сте биле загрижени за различни нешта?

 

 Прашање бр 4. Во изминатите 2 недели колку често сте имале тешкотии да се релаксирате?

 

 Прашање бр 5. Во изминатите 2 недели колку често сте се чувствувале вознемирено?

 

 Прашање бр 6. Во изминатите 2 недели колку често сте се чувствувале лесно раздразливо и нервозно?

 

 Прашање бр 7. Во изминатите 2 недели колку често сте чувствувале дека нешто неубаво може да ви се случи?

Интерпретација на резултатите: доколку се добие резултат од 0 до 5, се работи за блага анксиозност; од 5 до 10 – за умерена, а доколку се добие резултат над 15, тогаш се работи за тешка форма на генерализирано анксиозно растројство. Генерално гледано, резултатот 10 на прашалникот GAD 7 се смета за прагов резултат, а доколку се добие резултат над 10, сензитивноста на скалата е 89 %, а специфичноста изнесува 82 %.

Што се однесува до интерпретацијата на резултатите на скалата ХАМ-А, за ремисија се смета резултат ≤ 7 на Хамилтоновата скала за анксиозност (HAM- A), што е клучна цел кај пациентите кои страдаат од генерализирано анксиозно растројство.

Кај помладата популација се користи педијатриската рејтинг-скала за анксиозност (PARS). Таа се состои од листа со 50 прашања кои се однесуваат на вознемиреност поврзана со социјални перформанси, сепарациска анксиозност, како и со соматски симптоми.

Со оглед на тоа дека анксиозните растројства, а особено ГАР, се растројства со хроничен тек, нивниот третман, освен медикаментозно, се одвива и со психосоцијални интервенции. Прагматичниот пристап при третманот на ГАР во себе потребно е да вклучи, покрај фармаколошки, психотерапевтски третман и психоедукација. Психоедукацијата на пациентите се однесува на советување за промена на животните навики, односно примена на здрава исхрана, редовна физичка активност и на хигиена на сон.

Фармакотерапијата, како што е претходно споменато, е прв метод на избор за третман на ГАР. Селективните серотонински риаптејк инхибитори (ССРИ) се најчесто препишувани лекови за третман на генерализираното анксиозно растројство, а од оваа група на лекови психијатрите ги претпочитаат поновите лекови, како на пример Escitalopram (Zepira), поради безбедниот профил на несакани ефекти, споредено со постарите лекови, а, секако, бензодијазепините се користат како адјувантна терапија. Малиот број несакани ефекти, односно добрата подносливост, дозирањето еднаш на ден, како и прифатливата цена, се главни причини за придржување до советите на лекарите од пациентите, односно задоволителната согласност (compliance).

Бензодијазепините се користат во првите неколку недели (максимално времетраење на третманот до 6 недели), додека да започне ефектот на ССРИ, како и за промптно купирање на анксиозноста, со препорака за нивно постепено исклучување и за продолжување на третманот со ССРИ како монотерапија. Одобрени за третман на ГАР се, секако, и антидепресивите со двојно дејство или СНРИ, како што се Venlafaxine (Zanfexa XR) и Duloxetine, кои сѐ почесто се употребуваат. Во поново време се употребуваaт и лекoвите Agomelatine, Gabapentin и Pregabalin, особено заради избегнување на ризикот од злоупотреба на бензодијазепините, што е прилично честа појава кај пациентите кои страдаат од анксиозни растројства.

Во табела 1 е прикажано рангирањето на антидепресивите од втората генерација, според нивната подносливост, кое заедно со профилот на несакани ефекти има најголем удел во придржувањето на пациентите до советите на лекарите за времетраењето на лекувањето и во намалувањето на процентот на пациенти кои самоиницијативно го прекинуваат лекувањето.


Сеопфатноста во третманот е повеќе од потребна поради фактот што само 50 % од пациентите имаат позитивен одговор при лекувањето, исклучиво медикаментозно, додека, пак, една од студиите сугерира дека само 20 % од пациентите постигнуваат целосна ремисија. За генерализирано анксиозно растројство отпорно на третман се смета кога пациентот не одговара на еден антидепресивен лек кој се зема во соодветна доза и со доволно долго времетраење. Генерално, анксиозните растројства се недоволно дијагностицирани и третирани, а кога ќе останат нетретирани, пациентите често паралелно страдаат од афективни растројства и од злоупотреба на алкохол и на психоактивни супстанции, што претставува дополнување на лошиот квалитет на живот. Помалку изненадувачки податок е дека пациентите со ГАР се дијагностицираат 10 години од почетокот на растројството, период во кој тие веќе најчесто имале средба и со лекари специјалисти од другите медицински гранки, како на пример интернисти, невролози, уролози и сл. Нарушеноста во секојдневното живеење, како и, генерално, во квалитетот на живот на пациентите кои боледуваат од ГАР се споредува со оние кои страдаат од мајор депресија или, според номенклатурата од МКБ 10, од рекурентно депресивно растројство.

Од психотерапевтските правци, когнитивно-бихејвиоралната психотерапија во времетраење од 8 до 12 сеанси се истакнува со својата ефикасност, особено кога е комбинирана со медикаментозен третман, а во оваа прилика би ги споменале и групните психотерапии, системската семејна психотерапија, релаксациската терапија, како и едукацијата на членовите на семејството на пациентите, а од психофизиолошките методи се употребува и методата Biofeedback/Neurofeedback. Препораките за паралелна употреба на фармаколошки и на психосоцијални методи на третман имаат цел постигнување најбрзи и долготрајни ефекти, намалување на главните симптоми на растројството, односно загриженоста и анксиозноста, како и подобрување на целокупното функционирање на пациентите.

Когнитивно-бихејвиоралната терапија КБТ, која може да се одвива во живо или според принципите на телепсихијатрија, се одвива во 3 фази:

  1.     Првата фаза е структурирана и во себе вклучува едукација за загриженоста, како и фактори кои ја олеснуваат или ја попречуваат терапијата. Во оваа фаза се советува прекин на алкохолот и практикување редовни кардиовежби.

  2.     Втората фаза е прогресивна мускулна релаксација и тренинг на дишењето за подобрување на телесните симптоми, како и за намалување на когнитивните симптоми со предизвикување на непотребното размислување. Когнитивните стратегии вклучуваат учење на толерирањето на сомнежот и на неизвесноста, предизвикување на непотребните мисли на загриженост и пренасочување на вниманието од загриженоста. Пациентите се соочуваат со избегнувачко однесување со постепено експонирање.

  3.     Третата фаза има цел превенција на релапс за придобивките од третманот да траат неколку месеци/години по третманот. Препознавањето на раните предупредувачки знаци за враќање на состојбата е многу важно, како и поставувањето цели за иднината.

Со КБТ треба да се започне што е можно порано, а доколку не е изводлива нејзината примена во живо, се препорачува и употреба на дигитална КБТ, според принципите на телепсихијатрија, нешто што најде широка примена во овие пандемски услови.

Луѓето кои боледуваат од ГАР во раната фаза од третманот имаат потреба од разубедување, кое има цел намалување на загриженоста, особено бидејќи тие избегнуваат настани кои би можело да имаат негативни последици и трошат значително време подготвувајќи се за настани со обрасци на однесување, кои служат за намалување на анксиозноста и на загриженоста.

Четири до шест недели од почетокот на третманот (фармаколошки, психотерапевтски или комбиниран) потребно е да се направи проценка на одговорот на терапијата. Доколку одговорот на терапијата е делумен, препораките се да се продолжи со веќе започнатиот модел на лекување. Но доколку одговорот на терапијата е незадоволителен, потребно е да се претрпат промени. На пример, доколку третманот започнал со виртуелна КБТ, препораката е примена на КБТ во живо. Понатаму, доколку се започнало со КБТ во живо, се препорачува додавање на ССРИ во третманот, а доколку, пак, се започнало лекување со ССРИ, во тој случај лековите се надополнуваат со КБТ итн.

По направените промени во моделот на третманот се прави нова проценка по 12 недели.

Коморбидитетот е честа појава кај пациентите кои страдаат од ГАР, а тоа се однесува на фактот што приближно 62,4 % од пациентите страдаат и од конкомитантна депресија, а околу 39 % страдаат од дистимија. Тоа е и една од причините за третман на ГАР со антидепресивни лекови, пред сѐ со ССРИ и со СНРИ.

Неодамнешна метаанализа која опфати 89 студии изведени на повеќе од 25.000 пациенти со генерализирано анксиозно растројство (ГАР) го истражуваше ефектот од третманот со употреба на Хамилтоновата скала за анксиозност (HAM-A). Резултатите од оваа анализа сугерираат низок процент на дисконтинуитет на терапијата со ССРИ и со СНРИ, додека, пак, процентот на самоиницијативен прекин на ординираната терпија се однесува на лековите од групата на атипични антипсихотици и стабилизатори на афектот.

Како поднаслов е наведено „Потценета состојба?“, а тоа се однесува на дискрепанцијата на бројот на пациенти кои вистински страдаат од генерализирано анксиозно растројство, наспроти оние кои се соодветно дијагностицирани со наведената дијагноза од МКБ-10 – F41.1 – ГАР. Имено, анализирајќи ги податоците од системот „Мој термин“, се доаѓа до заклучок дека најчесто поставувани дијагнози во психијатриските амбуланти се F41.2, или мешано анксиозно растројство, и F41, или други анксиозни растројства. Споредувајќи ги резултатите со оние во светски рамки, ќе забележиме големи отстапувања во соодветното поставување на дијагнозата на ГАР, наспроти F41.2 и F41, односно изразено помал процент на поставување на дијагнозата F41.1 – ГАР. Тоа, секако, беше и еден од мотивите за пишување на овој текст, односно еден вид ставање на ова често растројство во фокусот на читателите, кое, пак, од друга страна, е (малку погрубо кажано) потценето во соодветното дијагностицирање.     

Литература:

1. Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (Eds.). (2000). Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

2.Comparative Remission Rates and Tolerability of Drugs for

Generalised Anxiety Disorder: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Double-Blind Randomized Controlled Trials Wenqiang Kong, Huiyuan Deng, Jie Wan, Yilu Zhou, Yan Zhou, Bihui Song.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (5th edn).  American Psychiatric Association, 2013.

4. Carreira, H, Williams, R, Strongman, H, Bhaskaran, K. 

Identification of mental health and quality of life outcomes in

primary care databases in the UK: a systematic review.  BMJ 2019

5.Booth, N. What are the Read codes?  Health Libr Rev 1994; 11(3): 177–82.

6.Blak, BT, Thompson, M, Dattani, H, Bourke, A.  Generalisability of The Health Improvement Network (THIN) database: demographics, chronic disease prevalence and mortality rates.

 Inform Prim Care 2011; 19(4): 251–5.

11.    Walters, K, Rait, G, Griffin, M, Buszewicz, M, Nazareth, I. 

Recent trends in the incidence of anxiety diagnoses and symptoms in primary care.  PLoS One 2012.

12.    Lewis, JD, Bilker, WB, Weinstein, RB, Strom, BL.  The relationship between time since registration and measured incidence rates in the General Practice Research Database. 

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14(7): 443–51.

13.    Maguire, A, Blak, BT, Thompson, M.  The importance of defining periods of complete mortality reporting for research using automated data from primary care. 

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(1): 76–83.

14.    Horsfall, L, Walters, K, Petersen, I.  Identifying periods of acceptable computer usage in primary care research databases. 

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(1): 64–9.

15.    Rait, G, Walters, K, Griffin, M, Buszewicz, M, Petersen, I,  Nazareth, I.  Recent trends in the incidence of recorded depression in primary care. Br J Psychiatry 2009; 195(6): 520–4.

16.    Joint Formulary Committee. British National Formulary.

Medicines Complete, 2018.

17.    Wijlaars, LP, Nazareth, I, Petersen, I.  Trends in depression and antidepressant prescribing in children and adolescents:

a cohort study in The Health Improvement Network (THIN). 

PLoS One 2012.

18.    Ruppert, D. Semiparametric Regression.  Cambridge University Press, 2003.

19.    SAS Institute. Sample 58775: Estimating Nonlinear Combinations of Model Parameters. SAS Institute, 2016.

20.    Doob, JL. The limiting distributions of certain statistics.

 Ann Math Statist 1935; 6(3): 160–9.

21.    Wittchen, HU, Kessler, RC, Beesdo, K, Krause, P, Hofler,

 M, Hoyer, J.  Generalized anxiety and depression in primary care:

prevalence, recognition, and management.  J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8): 24–34.

22.   Generalised Anxiety Disorder – Diagnosis and Management

Author: Dr Sanil Rege MBBS, MRCPsych, FRANZCP

23.    Kessler, RC, McGonagle, KA, Zhao, S, Nelson,  CB, Hughes, M, Eshleman, S, et al. Lifetime and 12-month

prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. 

Arch Gen Psychiatry 1994; 51(1): 8–19.

24.    Remes, O, Wainwright, N, Surtees, P, Lafortune, L, Khaw,

 KT, Brayne, C. Sex differences in the association between area deprivation and generalised anxiety disorder: British population study.  MJ Open 2017.

25.    Olfson, M, Gameroff, MJ. Generalized anxiety disorder,

somatic pain and health care costs.  Gen Hosp Psychiatry 2007; 29(4): 310–6.

26.    Office for National Statistics.  Suicides in the UK: 2018 Registrations. Office for National Statistics, 2019.

27.    Morgan, C, Webb, RT, Carr, MJ, Kontopantelis, E, Green, 

J,Chew-Graham, CA, et al.  Incidence, clinical management, and mortality risk following self harm among children and adolescents: cohort study in primary care. BMJ 2017. Griffin, E, McMahon, E, McNicholas, F, Corcoran, P, Perry, IJ, 

Arensman, E. Increasing rates of self-harm among children,

adolescents and young adults: a 10-year national registry

study 207–2016. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2018; 

53(7): 663–71.

29.    Ford, E, Campion, A, Chamles, DA, Habash-Bailey, H, 

Cooper, M. “You don't immediately stick a label on them”: a qualitative study of influences on general practitioners’

recording of anxiety disorders. BMJ Open 2016.

30.Moore, TH, Kapur, N, Hawton, K, Richards, A, Metcalfe, C, 

Gunnell, D. Interventions to reduce the impact of unemployment and economic hardship on mental health in the general population: a systematic review. Psychol Med 2017; 47(6): 1062–84.

Асс. д-р Александар Ристески

ЈЗУ Универзитетска клиника за психијатрија , Скопје