test

Панично Растројство

Пациентка М.Р. на 28- годишна возраст од Скопје, дијагноза: Панично растројство

„Веднаш по излегувањето од лифт почувствував како срцето забрзано почнува да ми работи, ме стегаше во пределот на градите, ме облеа студена пот, мислев дека умирам..“

Пациентка С.Т. на 23-годишна возраст од град во внатрешноста, дијагноза: Панично растројство

„Се враќав со велосипедот кон дома и одеднаш почувствував дека губам контрола, ме облеваа топли бранови по целото тело, работите наоколу ми изгледаа матно, нејасно.. мислев дека ќе умрам..“

И во двата случаи следиме постоење на паничен напад како неконтролиран одговор на незаканувачка ситуација.

Вовед

Паничното растројство е дефинирано како репететивна, неочекувана појава на краткотрајни епизоди на интензивен страв и анксиозност, проследени со физички симптоми, слични на оние кои се јавуваат во телото како нормален и очекуван одговор во ситуација на опасност. Паничните напади може да се јават во склоп на други анксиозни растројства но, карактеристично за нив е тоа што во најголем дел од случаите се јавуваат без препознатлив или предвидлив преципитирачки, надворешен фактор. Растројството е два пати почесто кај женската популација отколку кај машката. Се проценува дека 1,5 - 5 % од луѓето  во општата популација ќе имаат панично растројство во текот на животот, а дека 3 - 5,5  % ќе имаат паничен напад. Од овде произлегува фактот дека паничното растројство, односно паничниот напад може да се јави кај секого и истиот да биде тригериран од надворешни стимули - алкохол, примена на психоактивни супстанции, траума, стрес, емоционално неповолни доживувани случувања како, на пример - загуба на близок. Симптомите во наведените случаи не ретко остануваат непрепознаени како такви, поточно истите и, главно, во почетокот можат да бидат погрешно протолкувани како  срцев удар, болест на срцето, респираторни тешкотии, болести...

Просечната возраст на почеток на растројството се раните 20-ти години од животот. Паничното растројство се карактеризира со хроничен тек, чести рецидиви, релапси. Превенција на паничниот напад не постои освен препорака за намален внес на супстанции кои потенцијално можат да ги тригерираат симптомите на паничното растројство (кофеин, алкохол, цигари..). Лицата кои страдаат од панично растројство, генерално, се социјализирани индивидуи кои немаат тенденција да ги избегнуваат контактите со лицата од околината поради својот страв. Меѓутоа, главната причина за избегнување на „комфорт зоната“ е стравот од паничен напад во јавност каде се доживуваат несигурни и поразлични од останатите. Притоа, овие лица не само што се загрижени за сопствената психичка и физичка непријатност, туку стравуваат дека нивното однесување може да е причина за поинаков став, па и страв од страна на околината кон нив, кон нивната состојба. Сево ова може да биде причина за развој на друга психичка состојба – агорафобија. Паничното растројство, само по себе е ризик-фактор за развој на друг тип на психички растројства. Кај 90 % од лицата со дијагностицирано панично растројство може да се јави друг тип на анксиозност, депресија со преваленца од 50 до 60 %, растројство на личноста (пасивно-зависни),  злоупотреба на алкохол и супстанции. Не е исклучен ниту ризикот од суицид кој кај овие лица е  неколку пати повисок отколку кај останатата популација.

  • Епидемиолошки карактеристики на паничното растројство

Паничното растројство е застапено кај сите раси подеднакво. Во однос на неговата полова застапеност, многу почесто се среќава кај жените и тоа кај оние кои не биле бремени како и кај жените во постпарталниот период. Многу ретко се јавува во текот на самата бременост. Доколку и се јави во текот на бременоста, паничното растројство може да предизвика предвремено породување и раѓање на новороденото со помала телесна тежина од онаа соодветна за гестациската возраст. Просечната возраст на јавување на растројството е помеѓу 18 –тата и 45 –тата година од животот. Доколку растројството се јави во подоцнежна возраст, забележани се поретки консултации со лекарите и психијатрите  и помал е процентот на психијатриски коморбидитети.

  • Морталитет и морбидитет асоциран со паничното растројство

Кај лицата кои се дијагностицирани и кои страдаат од панично растројство може, да се појават:

  1.      зголемен ризик од ненадејна смрт (паничниот напад може да доведе до исхемија на миокардот),

  2.     градна болка – која се јавува кај 30 % од лицата со панично растројство,

  3.     астма која е присутна со застапеност од 5 до 40 % кај лицата со панично растројство,

  4.     главоболка која се јавува кај 15 % од лицата со панично растројство,

  5.     епилепсија кај 20 %,

  6.     употребата на психоактивни супстанции, односно ризикот од злоупотреба на стимуланси е 4-14 пати поголем кај лица со панично растројство отколку кај останатата популација,

  7.     Феохромоцитом,

  8.     хипо или хипертиреоидизам.

  • Етиологија на растројството

Вистинската причина за појава на панично растројство е непозната. Фактот што се јавува во кругот на семејството  доведува и до претпоставка за постоење на генетски причини (наследен фактор) во јавување на растројството дури  43 % кај првата генерација потомци (генетска хипотеза).

Постојат и други теории и хипотези кои се обидуваат да ја разјаснат вистинската причина за појавата и манифестирањето на паничното растројство.  Според биолошката теорија  растројството е резултат на  неврохемиска дисфункционалност, односно се должи на физички дисбаланс во автономниот нервен систем на индивидуата. Генерализирана хиперсензитивност на нервниот систем  или акутен хемиски дисбаланс може да тригерира паничен напад. Одредени метаболни промени (зголемени вредности на ГАБА) може да се причина за јавување на нападите. Друга хипотеза е дека кај индивидуите со дијагностицирано панично растројство постои нарушување во мозочните патишта кои се одговорни и учествуваат во регулацијата на емоциите.

  • Клиничка слика -симптоматологија и времетраење на симптомите

Симптомите кои го карактеризираат  паничното растројство можат да се поделат на когнитивни или емоционални симптоми (страв од блиска смрт, страв од губење на контрола, страв од лудило, дезориентираност, дереализациски и деперсонализациски феномени) и физички или соматски симптоми кои произлегуваат од хиперактивност на вегетативниот нервен систем – преплавеност со чувство на топли или студени бранови по целото тело, хиперхидроза, тахикардија, тахипнеа, вертигинозни тегоби, наузеа. Интересен е фактот дека интензитетот на симптомите кај личноста варира во зависност од тоа дали се јавуваат во присуство на блиска личност, личност од доверба или не. Горенаведените симптоми се со вообичаено времетраење од 20 до 30 минути, ретко можат да се присутни и до 1 час. Во текот на 10-тата минута од отпочнувањето на паничниот напад се следи пикот на симптоматологијата која го придружува.

Интересен факт

За време на паничниот напад кај индивидуата се следи намалена мозочна активност во фронталниот лобус што се претпоставува дека е причина за појава на типичните симптоми на паничниот напад: симптоми на конфузност, дезориентираност и потенцијално импулсивно поведение. Истовремено, зголемената мозочна активност во пределот на таламусот за време на нападот условува состојба на сензорна презаситеност која резултира со појава и присуство на невообичаени перцепции и перцептивни доживувања.

Типови на панични напади

Покрај  неочекуваниот, без претходен преципитирачки фактор, паничен напад постојат и напади кои се јавуваат како варијација на паничното растројство. Имено, за овие напади карактеристично е дека не се проследени со чувство на страв, анксиозност (како доминантен емоционален симптом кај класичните панични напади), но, затоа, пак, се специфични по високиот процент  (од 32 до     41 %)  посетеност на медицински установи, поради доминантна градна болка и потрага по третман на истата. Се смета дека овој тип на панични напади се со послаба тераписка прогноза во однос на класичните панични напади придружени со гореспоменатата симптоматологија како и оние кои се јавуваат  во склоп на дијагностицирано панично растројство.

 

  • Дијагностицирање на паничното растројство

За дијагностицирање на паничното растројство потребно е задоволување на следните дијагностички критериуми:

- присуство на 4 или повеќе панични напади во период од 4 недели е индикација за постоење на панично растројство. За постоење на панично растројство може да се зборува и во оние случаи каде има помалку од 4 панични епизоди во текот на 1 месец, но перзистира рекурентен или континуиран страв од доживување на повторен паничен напад, или антиципирање на паничен напад ..страв од стравот како и тенденција за избегнување на места и ситуации кои асоцираат на нападот. Наведеното доведува до ограничено, лимитирано живеење и нарушен квалитет на живот на индивидуите со овој тип на психијатриско нарушување.

 

Слично, и според DSM IV меѓународната класификација на болестите, за поставување на дијагноза за панично растројство потребно е да бидат исполнети следните критериуми:

 

  • постоење на барем 4 симптоми (когнитивни или физички) кои се јавуваат во времето на паничниот напад или

  • постоење на повеќе од 1 симптом од групата на когнитивни или соматски симптоми, но со истовремено присуство на антиципирачки страв од појава на втор или следен напад и тоа во континуитет од 1 месец. 

Дали паничното растројство може да се лекува ?

  • Ефективен третман

Третманот на паничното растројство има за цел справување со паничните напади и нивен прекин, стекнување увид во избегнувачкото однесување предизвикано од чувството на страв како и редукција на вулнерабилноста за следните напади.

Ефективниот третман на паничното растројство подразбира  фармаколошки третман кој има за цел и доведува до „блокирање“ на паничните напади но во комбинација со психотераписки пристап за надминување на стравот асоциран со паничните напади. Сево споменатото доведува до можноста за враќање во нормално живеење. Од психотераписките интервенции препорачани се когнитивно-бихејвиоралната терапија како и супортивната терапија, психоедукација, примена на релаксакциски техники и техники за дишење.

За жал, податоците укажуваат на тоа дека  ¼ од пациентите со панично растројство не добиваат соодветен третман за истото.

Третманот на паничното растројство е долготраен, неопходен, ефикасен и безбеден. Должината на третманот кај поединецот не е можно однапред да се предвиди или дефинира.

Медикацијата, односно фармакотерапијата има централна улога во третманот на паничното растројство и има за цел постигнување на целосна ремисија.

 

Бензодиазепини

Високо потентниот бензодиазепински препарат alprazolam и clonazepam се единствените препарати одобрени од страна на FDA за третман на паничното растројство. Alprazolam – како безбеден и добро толериран анксиолитик е број 1 опција за рапиден тераписки одговор при отпочнување на третманот со антидепресивите од групата на SSRI (селективни серотонин реаптејк инхибитори). Alprazolam (Maprazax) доведува до редукција на психолошката тензија и напнатост и доведува до зголемена релаксација на организмот без придружна поспаност. Успешниот третман на паничното растројство се постигнува со ординирање на високи дози на alprazolam, повеќе од 4 mg дневна тераписка доза. Во контролираните истражувања за иследување на ефикасноста на alprazolam биле ординирани дози од 1 до 10 mg дневно.

...доволно високи дози, во доволен временски период...

Антидепресиви

Escitalopram (Zepira) е еден од најселективните SSRI достапни на пазарот, со докажана анксиолитична ефикасност. При отпочнување на третманот со антидепресивот се ординираат дози пониски од вообичаените за третман на панично растројство со нивно постепено зголемување до постигнување на доза на ефикасност. При третманот на паничните растројства, дозите на ординираниот антидепресив се исти како оние тераписки дози кои се користат при третманот на мајор депресијата. Од особено значење е да се истакне  дека симптомите на паниката често се потенцираат во првите недели од третманот со SSRI или друг антидепресив. Тоа можеби се должи на физичките несакани ефекти кои ги предизвикува самиот лек кои покажуваат сличност со оние кои се јавуваат при паничниот напад. Психоедукацијата има за цел да се превенира погрешното интерпретирање на симптомите и да се пролонгира зголемувањето на дозите на лекот, но и да се превенира честото, несоодветно менување на антидепресивот како резултат на погрешно толкување на претходно споменатото како неподносливост на првично ординираниот лек. Привремената употреба на бензодиазепинот (alprazolam) за редукција на симптомите на анксиозност при иницијалниот третман со антидепресивите е речиси неопходна и треба сериозно

да биде разгледана како тераписка можност. Но не треба да се заборави дека за максимален тераписки бенефит неопходен е индивидуализиран тераписки пристап.

Заклучок

Ефективноста на комбинираниот тераписки пристап се јавува кај повеќе од 85 % од случаите со дијагностицирано панично растројство. Ремисија се постигнува вообичаено за временски период од 6 месеци и тоа кај 65 % од пациентите. Единствено  10-20 % од пациентите и покрај третманот продолжуваат да доживуваат и манифестираат интензивни симптоми на паничен напад во времето на истиот.

Хоспитализација – да или не ?

Се смета дека хоспитализацијата е неопходна во случаите на постоење на друг психијатриски коморбидитет (особено суицидалност и  ризик од суицидално однесување).

 

Литература:

-        American Psychiatric Association   http://www.psychiatry.org/

-        National Institute of Mental Health   http://www.nimh.nih.gov/

-        Anxiety and Depression Association of America  http://www.adaa.org/

-        Мицев В., Чадловски Г., Психијатрија 1, Скопје 1994

-        Kaplan & Sadock’sComprehensive textbook of Psychiatry, Volume 1, eighth edition

Доц. д-р Елизабет Мицева Величкоска

ЈЗУ Универзитетска клиника за психијатрија , Скопје