test

Препораки и водичи за артериска хипертензија

Препораките ги сумираат и ги евалуираат достапните докази за да им помогнат на здравствените професионалци да ги изберат најдобрите индивидуализирани стратегии за третман на пациенти во секојдневната пракса.

Последните европски препораки за артериската хипертензија од 2018 година  презентираат неколку новини/промени во однос на пошироката употреба на мерењето на крвниот притисок надвор од лекарска ординација (24-часовно холтер-мониторирање на крвниот притисок и домашно мерење на крвниот притисок) за потврдување на дијагнозата на артериска хипертензија. Мерењето на крвниот притисок во лекарска ординација, заедно со мерењата на крвниот притисок во домашни услови и со 24-часовното мерење, се користи комплементарно за поставување на дијагнозата на артериска хипертезија. Мерењата на КП надвор од лекарска ординација обезбедуваат поголем број мерења на крвниот притисок и се во поблиска релација со оштетувањата на органите поврзани со хипертензијата и со кардиоваскуларната прогноза, отколку мерењата на крвниот притисок во лекарска ординација. Вредностите на крвниот притисок измерен во домашни услови од ≥ 135/85 mmHg ја потврдуваат дијагнозата на артериска хипертензија, додека, пак, средните вредности од 24-часовното АБП од > 130/80 mmHg се сметаат како индикатори за артериска хипертензија. Вредностите добиени од 24-часовното холтер-мониторирање се почувствителен предвидувач на ризик од кардиоваскуларни случувања, како на пример коронарни случувања, фатални случувања и мозочен инсулт. Мерењата на крвниот притисок надвор од лекарска ординација се значајни за потврдување на дијагнозата на хипертензија на бел мантил и на маскирана хипертензија.

Маскираната хипертензија се дефинира како нормални вредности на КП во лекарска ординација (< 140/90 mmHg), но покачени вредности на КП надвор од лекарска ординација (24-часовно холтер-мониторирање на крвниот притисок или домашно мерење на крвниот притисок, при што вредностите на КП се > 135/85 mmHg). Се јавува кај околу 10 % од општата популација и има клиничко значење, бидејќи тешко се дијагностицира при медицински преглед и е поврзана со зголемена преваленција на оштетување на органите и со зголемен кардиоваскуларен ризик.  

Новите европски препораки за артериска хипертензија внесуваат нови, иновативни концепти во третманот, како и нови целни-вредности на крвниот притисок, но и претпочитање употреба на комбинирана терапија за почетен третман, со поедноставување на алгоритамот за третман на артериска хипертензија. Целта на овие препораки е подобрување на контролата на крвниот притисок кај третираните хипертензивни пациенти ¹ ² ³ ⁴ .

Според последните европски препораки, дефиницијата и класификацијата на артериската хипертензија во лекарска ординација остануваат непроменети, односно ги имаме категориите на оптимален, нормален и на високонормален крвен притисок, додека, пак, во категоријата на хипертензија остануваат трите степени на артериска хипертензија и посебната категорија на изолирана систолна хипертензија. Според американските препораки за артериска хипертензија од 2017 година, се презентираат нова дефиниција и нова класификација на артериската хипертензија, со класификација на нормален и на покачен крвен притисок, а во категоријата на покачен крвен притисок имаме два степена на хипертензија со нови вредности на крвниот притисок ¹.

Американските препораки за артериска хипертензија од 2017 година се разликуваат од европските препораки од 2018 година, во однос на дефиницијата и на класификацијата на артериската хипертензија. Вредностите на крвниот притисок од СКП (130 – 139 mmHg) или од ДКП (80 – 89 mmHg) се категоризираат во степен 1 на хипертензија, како и во степен 2 на хипертензија со вредности ≥  140/90 mmHg. Паралелно со разликите во класификацијата на артериската хипертензија постојат и промени во однос на вредностите на крвниот притисок мерени надвор од лекарска ординација, па овие вредности се пониски во однос на претходните препораки. Оваа нова класификација на артериската хипертензија, со новите вредности на СКП од 130 до 139 mmHg или на ДКП од 80 до 89 mmHg, го зголеми бројот на лица кај кои ќе биде индициран тераписки пристап (нефармаколошки и фармаколошки), а наедно го зголеми и вкупниот број на хипертензивни лица.

Според американските експерти за артериска хипертензија, постојат повеќе причини за новите вредности на крвниот притисок за дефининирање на артериската хипертензија, меѓу кои се високиот степен на поврзаност меѓу хипертензијата и КВ морбидитет и морталитет, како и податоците од неколку метаанализи, кои индицираат од 1,5 до 2-пати повисок ризик од коронарни случувања и од мозочен инсулт при вредности на СКП помеѓу 130 и 139 mmHg, споредено со вредностите на крвниот притисок пониски од 120 mmHg.

Пониските вредности во дефинирањето на артериската хипертензија, од епидемиолошки аспект, ја зголемуваат и преваленцијата на артериската хипертензија од 32 до 46 % ⁶.

Фиг. 1 Дефиниција и класификација на артериска хипертензија базирана на мерења во лекарска ординација ACC/AHA и ESC/ESH

Според европските препораки за артериска хипертензија од 2018 година, даден е временски период на контрола на крвниот притисок, во зависност од неговите вредности. Лицата со високонормален крвен притисок треба најмалку еднаш годишно да го контролираат крвниот притисок, поради можноста за превенирање развој на хипертензија, додека, пак, кај лицата со нормален крвен притисок контролата на крвниот притисок треба да биде најмалку на три години.

Фиг. 2 Вредности на крвниот притисок во лекарска ординација за третман

Во овие препораки се дадени вредностите на крвниот притисок за третман во лекарска ординација кај различни возрасни групи и со различни придружни заболувања. Кај повозрасни пациенти, постари од 80 години, вредности за третман се СКП ≥ 160 и ДКП ≥ 90 mmHg, додека, пак, за возрасни групи од 18 до 79 години вредности за третман се СКП ≥ 140 и ДКП ≥ 90 mmHg.

Фиг. 3 Целни-вредности на крвниот притисок во лекарска ординација

Една од промените според последните европски препораки за артериска хипертензија се новите целни-вредности на крвниот притисок, кои се движат од – до, за разлика од претходните европски препораки според кои имавме стратегија на „само намали на вредности под 140/90 mmHg“. За првпат досега, во однос на целните-вредности до каде што треба да се третира, е даден степенот на толеранција спрема антихипертензивната терапија. Возраста на пациентот е параметар според кој, исто така, се дадени различни целни-вредности. За првпат, според овие европски препораки, е поставена долна граница на вредностите на крвниот притисок од 120/70 mmHg, вредност под која не треба да се оди ¹ ⁷ ⁸.

Двата водича, европскиот и американскиот, за третман на артериската хипертензија, и покрај сличностите, имаат и разлики во однос на одредени препораки. Во 2020 година се објавени препораките од International Society of Hypertension (ISH), кои содржат дел од европските и дел од американските препораки, за да усогласат одредени разлики што постојат меѓу овие два водича за артериска хипертензија ⁹.

Препораките од International Society of Hypertension (ISH) имале цел да се користат на глобално ниво и да се едноставни и лесни за користење во клиничката пракса, со употреба на стандардите: основен (се однесуваат на минималните стандарди на грижа, кога не се можни оптималните стандарди) и оптимален. Во однос на дефиницијата и на класификацијата на артериската хипертензија, имаме само нормален крвен притисок (< 130/80 mmHg) и два степена на хипертензија. Нема категорија на покачен крвен притисок (како кај американските препораки) и нема категорија на оптимален крвен притисок, на степен 3 на хипертензија и на изолирана систолна хипертензија (како кај европските препораки). Со оглед на двата различни стандарди на основен и на оптимален, различни се целните-вредности на крвниот притисок во лекарска ординација, каде што при оптимален третман се земени возраста и степенот на толеранција, додека, пак, при основниот пристап треба да се намалат вредностите на крвниот притисок за најмалку 20/10 mmHg, со можност за намалување до вредностите на крвниот притисок  < 140/90 mmHg ¹⁰.

Фиг. 4 Дефиниција и класификација на артериската хипертензија базирана на мерења во лекарска ординација

Фиг. 5 Целни-вредности на крвниот притисок во лекарска ординација

Во овие препораки повеќе внимание им се посветува на атхерентноста на антихипертензивната терапија и на нејзиното значење, од аспект на контролата на крвниот притисок, како и на кардиоваскуларната и на реналната заштита. Неатхерентноста на антихипертензивниот третман погодува 10 – 80 % од хипертензивните пациенти и е една од причините за субоптималната контрола на крвниот притисок. Лошата атхерентност на антихипертензивниот третман, поради нерегулираниот крвен притисок, е поврзана со лошата прогноза кај хипертензивните пациенти на пократок и на подолг временски период. Другата значајна промена дадена во овие препораки се однесува на промената на животните навики, со акцент врз стрес-редуцирачките мерки и нивното значење во намалувањето на стресот како можен ризик-фактор за артериска хипертензија. Во терапевтскиот пристап се почнува со почетна комбинирана терапија (оптимален стандард) со алгоритам, кој првенствено почнува со пониски дози на комбинирана терапија, а доколку не се постигнува намалување на крвниот притисок до дадените целни-вредности, во вториот чекор се користат повисоки дози на двата или на едниот лек од двата кои се составни компоненти на комбинацијата¹⁰ ¹¹ ¹².

Сите овие препораки имаат примарна цел да им обезбедат на здравствените професионалци стандардна стратегија за соодветен антихипертензивен третман со цел спречување на оштетувања на органите и спречување на кардиоваскуларни случувања поврзани со хипертензијата. Препораките имаат за цел да воспостават клинички упатства што ќе ги водат клиничарите во дијагнозата и во третманот на оваа состојба.

Литература

¹ Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, Enrico Agabiti Rosei, Michel Azizi, Michel Burnier,  Denis L Clement,  Antonio Coca,  Giovanni de Simone,  Anna Dominiczak.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) . European Heart Journal, Volume 39 Issue 33, 01 September 2018, Pages. 3021–3104,

² Parati G, Stergiou G, et al.European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2014;32:1359–1366. 74.

³ O’Brien E, Parati G, et al . European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure M. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013;31:1731–1768.

⁴ Tucker KL, Sheppard JP, et al .Self-monitoring of blood pressure in hypertension: a systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2017;14:e1002389

⁵ Mancia G, Facchetti R et al . Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47:846–853

⁶ Whelton PK ,Carey RM , Aronow WS, et al. 2017 Whelton PK,  Carey RM, Aronow WS,et al

ACC /AHA /AAPA/ ABC/ ACPM /AGS/ APhA /ASH /ASPC /NMA /PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018;138:e426-83. 

Alejandro de la Sierra. New American and European Hypertension Guidelines, Reconciling the Differences.Cardiology and Therapy volume 8, pages157–166 (2019)

⁸ Thomopoulos C,Parati G,Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension.Overview, meta-analyses, and meta-regression analyses of randomized trials.J Hypertens 2014;32:2285-22955.

⁹ Garima Sharma, MBBS, FACC ; C. Venkata S. Ram, MBBS, FACC; Eugene Yang, MD, FACC . Comparison of the ACC/AHA and ESC/ESH Hypertension Guidelines.Аmerican College of cardiology,Nov 25, 2019 .

¹⁰ Thomas Unger et all. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357

¹¹ Chiolero A,Burnier M,Santsohi V.Improving treatment satisfaction to increase adherence.Journal of Human Hypertenison (2016)30:295-296.

¹² Wald DS,Law M,  Morris JK,  Bestwick JP,  Wald NJ.Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials.Am J Med 2009;122:290–300

Проф. д-р Магдалена Отљанска

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје