test

Препораки и водичи за третман на артериска хипертензија кај пациенти

со хронична бубрежна болест кои не се третираат со дијализа

Првичните препораки на KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) за третман на артериска хипертензија кај пациенти со хронична бубрежна болест кои не се третираат со дијализа беа објавени во 2012 година. Препораките укажуваа на следново:

 •Кај возрасни пациенти со ХББ (хронична бубрежна болест), без дијабетес мелитус, со присутна албуминурија < 30 мг/24 ч., да се започне со медикаментозен третман доколку крвниот притисок измерен во ординација е постојано повисок од 140/90 mm Hg, за да се постигне вредност < 140/90 mm Hg.

 •Доколку кај пациентите со ХББ е присутна албуминурија 30 – 300 mg/24 ч. или > 300 mg/24 ч. и доколку крвниот притисок измерен во ординација е постојано повисок од 130/80 mm Hg, да се започне со терапија, со цел постигнување вредност < 130/80 mm Hg.

 •Препораките беа да се започне со инхибитори АКЕ (ангиотензин конвертирачки ензим) или со блокатори АТР (ангиотензин рецепторни) кај пациентите со албуминурија > 30 mg/24 ч.

 •Кај пациентите со ХББ, со дијебетес мелитус и со албуминурија < 30 mg/24 ч., доколку крвниот притисок е постојано повисок од 140/90 mmHg, да се започне со медикаментозен третман, со цел намалување на крвниот притисок < 140/90 mm Hg.

 •Кај пациентите со ХББ, со дијабетес мелитус и со албуминурија > 30 mg/24 ч. да се започне со медикаментозен третман доколку крвниот притиок е > 130/80 mm Hg, со цел постигнување вредност < 130/80 mm Hg.

 •Препораките сугерираат да се започне со инхибитори AKE и со блокатори ATP кај пациенти со ХББ и со дијабетес мелитус.

По комплетирањето на резултатите од анализата Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), спонзорирана од Националниот здравствен институт, и уште од неколку метаанализи и ревидирани препораки од други здруженија, се дојде до обновување на постојните препораки за третман на хипертензија кај пациентите со ХББ. Најновите препораки на KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2021) за третман на артериска хипертензија кај пациенти со ХББ кои не се третираат со дијализа се објавени во првата половина од годинава.

Во првото поглавје од препораките се става акцент врз начинот на мерење на крвниот притисок кај возрасните пациенти со ХББ. Согледувајќи ги анализите, се дојде до сознание за високата варијабилност на добиените вредности за крвниот притисок измерен во рутинска пракса, наспроти стандардизираното мерење на КП.

Стандардизираното мерење се однесува на мерењето на крвниот притисок со подготовка на пациентот, независно од опремата за мерење. Тие стандардизирани препораки се приспособени од препораките на Американскиот колеџ за кардиологија/ Американската асоцијација за срце од 2017 година (American College of Cardiology –ACC/American Heart Association – AHA 2017). Работната група го претпочита користењето автоматизирани осцилометриски апарати за КП, наспроти мануелните апарати за стандардизирано мерење на крвниот притисок.

За справување со високиот КП се препорачува мерењето КП надвор од ординација, со амбулаторно следење на КП (ABPM) или со домашно следење на КП (HBPM), да се користи како дополнување на стандардизираното мерење на КП во ординација.

Што укажуваат препораките во однос на подготовките на пациентите во ординација пред да се измери КП?

 •Да се смести пациентот на стол (со нозете на подот и потпрен со грбот на потпирачот) > 5 мин.

 • Пациентот да избегнува внесување кофеин, физичка активност или пушење најмалку 30 минути пред мерењето.

 • Да биде со празен мочен меур.

 • Да не се води разговор во тој период.

 • Да се ослободи раката од облека на местото на поставување на манжетната.



Второто поглавје од препораките се однесува на промената на животните навики.

Во немедикаментозни препораки за намалување на крвниот притисок влегуваат промените на животните навики.

 • Препораките укажуваат на тоа да се намали внесувањето сол на < 5 g (натриум хлорид). Секако, постојат отстапки кај одредена група заболувања, како што е нефропатијата со губење сол, кај која овие ограничување би биле неприфатливи.

 • Се препорачува умерена физичка активност со кумулативно траење од 150 минути неделно или според степенот на кардиоваскуларната и на физичката толерабилност на пациентот.

 • Другите промени на животниот стил се однесуваат на намалувањето на телесната тежина и на намалувањето на внесувањето алкохол.



Во третото поглавје се дадени насоките за таргет вредностите на КП кај пациенти со ХББ, со или без дијабетес мелитус.

Новите препораки сугерираат постигнување целна вредност на крвниот притисок < 120/80 mmHg, одредено со стандардизирано мерење на крвниот притисок во ординација, доколку пациентот го толерира тој притисок.

Препораките не се однесуваат на пациенти со трансплантиран бубрег и на пациенти кои се на дијализа. Овде е дадена главната разлика за целните вредности на систолниот крвен притисок меѓу препораките дадени во 2012 година, кога се сугерираше намалување на КП < 130/80 mmHg, и новите препораки од 2021 година. Главно, разликата е направена врз основа на кардијалната заштита, преживувањето и потенцијалната когнитивна придобивка покажана во студијата SPRINT. Севкупниот заклучок е дека не е потврдена ренопротективност во намалувањето на систолниот крвен притисок понизок од 130 mmHg.

Кај повеќето пациенти со ХББ, вклучувајќи ги и старите пациенти, кардиоваскуларната придобивка од таргет систолниот крвен притисок < 120 mmHg, во однос на < 140 mmHg, ги надминува ризиците како што се акутно бубрежно оштетување или електролитен дисбаланс и когнитивни нарушувања. Придобивката од намалувањето на систолниот крвен притисок е со понизок степен на доказ за одредени суппопулации, како што се пациентите со дијабетес мелитус или со напредната бубрежна слабост (стадиум 4 и 5), пациентите постари од 90 години, пациентите помлади од 50 години и пациентите со т.н. хипертензија од бел мантил или со тежок степен на хипертензија. Неопходни се дополнителни рандомизирани студии кои би ги таргетирале овие подгрупи.

Во однос на изборот на антихипертензивна терапија, препораките укажуваат дека доколку крвниот притисок е повисок за 20 mmHg над очекуваната целна вредност, треба да се започне со комбинирана терапија од 2 антихипертензиви. Блокаторите на системот ренин ангиотензин (АКЕ-инхибиторите или АТР-блокаторите) се прв избор кај пациентите со ХББ и со зголемена албуминурија, со или без присутен дијабетес мелитус.

Користењето на блокаторите на PAC кај умерено зголемената албуминурија е со понизок степен на доказ.



Во однос на пациентите со трансплантиран бубрег, целна вредност за постигнување на крвниот притисок е 130/80 mmHg. Неопходни се дополнителни анализи за одреден ризик/придобивка од интензивно намалување на систолниот крвен притисок < 120 mm Hg кај оваа суппопулација на пациенти. Кај пациентите со извршена трансплантација, имајќи го предвид и ефектот на спречување на губењето на графтот како прва линија на третман, се издвојуваат блокаторите на калциумовите канали од дихидропиридинската група и блокаторите на ATP.

Референции

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337–414.

  2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87.

  3. ERENCES 1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–e248

  4. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116.

  5. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136]. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng136. Accessed January 11, 2021.



Доц. д-р Ирена Рамбабова Бушљетиќ

ЈЗУ Универзитетска клиника за нефрологија, Скопје