test

Претпочитани лекови при определени клинички состојби

Артериската хипертензија е заболување кое, во најголем број случаи, е придружено со други клинички состојби. Европските водичи за артериска хипертензија од 2003, 2007, 2009 и од 2013 година објавиле препораки за претпочитаните групи антихипертензивни лекови кај пациентите со покачен крвен притисок и со одредени кардиоваскуларни/метаболитични заболувања. На следната табела се дадени класите на антихипертензивни лекови кои се препорачуваат при одредени клинички состојби, како и супклиничкото оштетување на органите поврзани со артериската хипертензија кај хипертензивните пациенти, според европските препораки за артериска хипертензија од 2013 година .



Фиг. 1 Антихипертензивни лекови кај одредени клинички состојби

Инхибитори ACE-I – АКЕ, калциум-антагонисти CA, ангиотензин рецепторни блокатори ARB,

бета-блокатори BB

Приспособено од 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 2013

Во последните европски препораки за артериска хипертензија од 2018 година акцентот е ставен врз комбинирана терапија и врз фиксно-дозни комбинации, како прв терапевтски чекор, а изостанува претходно наведената табела каде што се дадени посебни препораки за хипертензија и за одредени клинички состојби. Терапевтска стратегија на ESH/ESC 2018 година е „една таблета со повеќе лекови“ .



Артериска хипертензија и коронарна артериска болест

Хипертензијата е еден од мајорните/модифицирачки ризик-фактори за развој на коронарна артериска болест (КАБ), со оглед на строгата релација меѓу вредностите на крвниот притисок и атеросклеротичниот КВ-ризик. Податоците од 2015 година за прерана смрт укажуваат на бројка од 10 милиони смртни случаи, од кои 4,9 милиони смртни случаи се резултат на исхемично срцево заболување, како последица на артериската хипертензија.

Комплексни се механизмите меѓу покачениот крвен притисок и КАБ и се резултат на хемодинамиката, генетиката, активирањето на РААС и на симпатичкиот нервен систем, со меѓусебно влијание за развој на атеросклеротична плака. Акцелерирањето на атеросклерозата кај хипертензијата може да доведе до атероматозни плаки на коронарните крвни садови, кои доведуваат до намалување на луменот на крвниот сад и до руптура на плаката, што резултира со акутен коронарен синдром. Артериската хипертензија, исто така, е поврзана и со засегање на микроциркулацијата.

Релацијата меѓу КП и КАБ е линеарна, континуирана и независна, со поблиска релација меѓу СКП и пулсниот притисок. Со оглед на фактот дека хипертензивните пациенти имаат додатни кардиоваскуларни ризик-фактори во однос на нормотензивните пациенти, ризикот од кардиоваскуларни заболувања, како што е коронарната артериска болест, е висок кај хипертензивната популација.

Корисниот ефект од намалувањето на КП во однос на намалувањето на ризикот од миокарден инфаркт бил испитуван во повеќе студии. Метаанализа на рандомизирани клинички студии за антихипертензивната терапија покажа дека за секое намалување на СКП за 10 mmHg КАБ се намалува за 17 % и овој ефект е корисен и кај високоризични пациенти, особено кај оние со шеќерна болест.

За разлика од третманот кај некомплицирана хипертензија, во антихипертензивниот третман кај пациент со КАБ, во првичниот третман, се внесуваат бета-блокатори, кои го намалуваат несаканиот ефект од зголемена адренергична активација на срцето (8, 9). Блокаторите PAC и калциум антагоностите се првични лекови со кои се комбинира третманот. Инхибиторите на АКЕ се лекови што се препорачуваат кај пациенти со КАБ, според резултатите од неколку студии, како што се HOPE и EUROPA, во кои се потврдил корисниот ефект за намалување на КВ-случувањата и на морталитетот при третман со инхибиторите на AКE. Секако, хипертензивните пациенти со КАБ, покрај под антихипертензивна терапија, истовремено треба да се и со терапија со антиагрегациски лекови и со антилипемична терапија со статини.





Фиг. 2 Третман-стратегија кај хипертензија со коронарна артериска болест

1 табл.Почетна терапија – двојна комбинацијаАКЕ или АРБ + бета-блокатор или ККБ, или ККБ + диуретик или бета-блокатор, или бета-блокатор + диуретикПочни со монотерапија при низок ризик од степен 1 на хипертензија (систолен КП < 150 ммХг) или кај возрасни (≥ 80 години)
1 табл.Чекор два – тројна комбинацијаАКЕ или АРБ + бета-блокатор и ККБ Почни со почетна терапија кога СКП ≥ 130 ммХг кај високоризични пациенти со естаблирано КВЗ
2 табл. Чекор три – тројна комбинација + Спиронолактон или друг лекРезистентна хипертензија Додади Спиронолактон (25 – 50 мг) или друг диуретик, алфа-блокатор или бета-блокатор Да се упати во специјализиран центар за хипертензија за натамошни испитувања

Прв чекор при терапевтски пристап кај хипертензивен пациент со КАБ е почетната двојна терапија со блокатори РААС, со бета-блокатори или со блокатори на калциумовите канали (ККБ), додека, пак, при вториот терапевтски чекор тоа е примената на тројна антихипертензивна терапија.

Артериска хипертензија и срцева слабост

Срцевата слабост е клинички синдром кој се карактеризира со типични симптоми (задишаност, отоци околу глуждот и замор), кои може да се придружени со клинички знаци (покачен југуларен венски притисок, пулмонален наод и периферни отоци) причинети од структурни и/или од функционални срцеви абнормалности, што резултира со намален срцев минутен волумен и/или со покачен интракардијален притисок во мир или при напор .

Една од водечките причини за развој на хронична срцева слабост (ХСС) е артериската хипертензија, како поединечен ризик-фактор, но и преку придружна КАБ. Врз основа на левата вентрикуларна ежекциска фракција (ЕФ), се дефинираат 3 категориии на срцева слабост: со очувана ЕФ ( ≥ 50 %), со среднонамалена ЕФ (40 – 49 %) и со редуцирана ЕФ (< 40 %). Овие разлики се значајни од аспект на различната етиологија која е причина за срцевата слабост, коморбидитетите и на терапевтскиот пристап. Артериската хипертензија води до срцево ремоделирање како резултат на притисочното оптоварување, развој на дијастолна дисфункција на левата комора и до концентрична левoкоморна хипертрофија (ЛКХ). Кога претходи ЛКХ, се намалува релаксацијата на левата комора со развој на дијастолна дисфункција, која е потенцијален предвидувач за развој на систолна дисфункција на левата комора. Терминот декапитирана или изгорена хипертензија се користи за да се опише намалувањето на крвниот притисок како резултат на намалената пумпна способност кај срцевата слабост .



Фиг. 3 Третман-стратегија кај хипертензија и срцева слабост со намалена ежекциска фракција

Да не се користат недихидропиридинските ККБ (Верапамил или Дилтијазем)

Почетна терапијаАКЕ или АРБ + диуретик (или диуретик на Хенлеова петелка) + бета-блокатор
Чекор дваАКЕ или АРБ + ККБ + диуретик (или диуретик на Хенлеова петелка) + бета-блокатор + МРА

Антихипертензивната терапија кај хипертензивен пациент со срцева слабост доведува до намалување на инциденцијата на срцева слабост и на ризикот од хоспитализации, особено ако се работи за повозрасни пациенти. Помала ефикасност во однос на другите антихипертензивни лекови во однос на спречувањето на срцевата слабост имаат алфа-адренорецептор блокаторите .

Антихипертензивен третман кај пациенти со намалена ЕФ треба да се започне при вредности на КП > 140/90mmHg. Не е јасно колку ниско треба да се намалува КП кај овие пациенти, но треба да се избегнуваат вредности на КП < 120/70 mmHg. Кај некои од пациентите вредностите на КП може да се пониски од препорачаните, но само ако се толерираат вредностите, треба да се продолжи со терапијата или да се приспособат дозите поради протективниот ефект на антихипертензивната терапија .

Од почетната терапија кај пацентите со срцева слабост со намалена ЕФ, блокаторите на РАС (инхибиторите на АКЕ или сартаните), диуретиците, бета-блокаторите и антагонистите на минералокортикоидните рецептори (Спиронолактон и Еплеренон) се лекови за третман. Диуретиците доведуваат до подобрување на симптомите со волуменското растерување, додека, пак, другите класи на лекови се ефикасни во подобрувањето на клиничките параметри. Во случај да е потребно натамошно намалување на крвниот притисок кај хипертензивен пациент со срцева слабост, може да се иницира дихидропиридинската група на калциум антагонисти. Недихидропиридинската група на калциум антагонисти (Верапамил и Алдизем), алфа-блокаторите и централно-дејствувачките лекови, како на пример Моксонидин, треба да се избегнуваат при третман на хипертензија кај пациенти со срцева слабост со намалена ежекциска фракција. Се смета дека недихидропиридинската група на калциум-антагонисти Верапамил и Алдизем е безбедна кај пациенти со срцева слабост со зачувана ежекциска фракција. Како алтернатива на блокаторите РААС може да се даде нова група лекови, комбинација на неприлизин инхибитори и сартани, како што е комбинацијата Сакубитрил/Валсартан, која го намалува крвниот притисок и подобрува несакани случувања кај пациенти со срцева слабост со намалена ЕФ (HFrEF). Кај пациенти со срцева слабост со зачувана ЕФ антихипертензивниот треман не е јасно дефиниран, но таргет вредностите се исти како и кај срцевата слабост со намалена ежекциска фракција. Целта на антихипертензивниот третман кај срцевата слабост со зачувана ЕФ (HFpEF) е подобрување на дијастолната и на микроваскуларната функција и подобрување/одржување на систолната функција на левата комора. Кај повеќето пациенти со срцева слабост понискиот крвен притисок е почест клинички проблем отколку хипертензијата.

Пациентите со декапитирана хипертензија потешко се третираат поради неможноста за толерирање на лековите кои имаат тенденција за намалување на крвниот притисок, како што се блокаторите PAC, диуретиците и бета-блокаторите. Во однос на спречувањето на срцевата слабост со антихипертензивни лекови, пoвeќето од нив ја забавуваат транзицијата од хипертензија кон срцева слабост, намалувајќи ги можноста за развој на срцева слабост и високата стапка на морталитет .

Артериска хипертензија и атријална фибрилација

Една од најчестите аритмии кај возрасната популација е атријалната фибрилација (АФ), која е поврзана со значаен морбидитет и морталитет. Како предиспонирачки ризик-фактори се возраста, артериската хипертензија, срцевата слабост, КАБ и шеќерната болест, кои влијаат врз развојот и врз напредокот на АФ. Хипертензијата е чест етиолошки фактор за развој на АФ и хипертензивните пациенти имаат 1,7 пати повисок ризик за развој на АФ споредено со нормотензивните лица (4, 22).

Хипертензијата и атријалната фибрилација се два важни здравствени приоритети, кои често се јавуваат во комбинација кај пациентите со артериска хипертензија, со тенденција за зголемување на нивната преваленција. Меѓу пациентите со естаблирана АФ, хипертензијата, како придружна состојба, може да се јави во висок процент од 60 до 80 %. Артериската хипертензија доведува до структурно ремоделирање на левата преткомора, со промени на нејзината големина и функција, кои се во релација со можноста за појава на АФ. Секако, покрај ремоделирана лева преткомора, имаме ремоделирање и на левата комора, каде што е активиран системот РАС, заедно со алдостеронот, кој дејствува поединечно или заедно со ангиотензинот 2 за развој на фиброза. Хипертензивните пациенти со атријална фибрилиција имаат дополнително зголемување за компликациите, пред сѐ, поради ризикот од мозочен удар, срцева слабост, како и поради ризикот од крвавење, особено ако се работи за нерегулирана и за долготрајна хипертензија. Кај овие пациенти третманот е многу комплексен и треба да се направи проценка на тромбемболичниот ризик и на ризикот од крвавење (22, 23, 24, 25).



Фиг. 4 Третман-стратегија кај хипертензија и атријална фибрилација

Почетна терапијаАКЕ или АРБ + бета-блокатор или недихидропиридини, или бета-блокатор + ККА
Чекор дваАКЕ или АРБ + бета-блокатор + дихидропиридини ККБ или диуретик, или бета-блокатор + дихдропиридини ККБ + диуретик

Од антихипертензивните лекови за контрола на вентрикуларниот ритам се користат бета-блокаторите или калциум антагонистите од групата на недихидропиридини. Блокаторите РАС се покажале ефикасни во намалувањето на првата појава на АФ, но не спречуваат повторување на пароксизмална или на перзистентна АФ. Кај хипертензивни пациенти со атријална фибрилација и со срцева слабост, бета-блокаторите и минералокортикоидите (Спиронолактон или Еплеренон), исто така, може да спречат атријална фибрилација .

Артериска хипертензија и периферна артериска болест

Пациентите со периферна артериска болест (ПАБ) спаѓаат во групата на пациенти со висок кардиоваскуларен ризик, кај кои контролата на крвниот притисок е од особено значење за намалување на кардиоваскуларниот ризик. Доколку постои критична стеноза на екстремитетите, намалувањето на крвниот притисок не треба да биде нагло, за да не ја влоши исхемијата на ногата. Од антихипертензивниот третман како почетна терапија се блокаторите РАС, калциум антагонистите или диуретиците. Бета-блокаторите, според податоците од две метаанализи, не доведуваат до влошување на симптомите на клаудикација. Во терапевтскиот пристап кај хипертензивните пациенти со ПАБ, бета-блокаторите се применуваат ако има специфични индикации за нивна примена. Со оглед на високиот КВ-ризик кај оваа група на хипертензивни пациенти, во третман-стратегијата, покрај фармаколошката терапија, значајна е и промената на животните навики, особено прекинувањето на пушењето тутун.

Фиг. 5 Третман-стратегија кај хипертензија и периферна васкуларна болест

ПРЕПОРАКИКласаСтепен
Антихипертензивниот третман се препорачува за да се намали КВ-ризикот. IA
Комбинацијата на блокатори РАС, калциум канал блокатори или диуретици треба да се препорачува како почетен третман.IIaB
Бета-блокаторите може да се применуваат.IIbC

Овие терапевтски алгоритми за хипертензивни пациенти со одредени клинички заболувања се употребуваат во клиничката пракса доколку не постојат одредени контраиндикации или состојби кои би барале специфична модификација на лековите дадени во алгоритмите.

Коморбидитетите, односно придружните клинички состојби, се чести кај хипертензивната популација и ја зголемуваат комплексноста на пристапот кај хипертензивните пациенти.

Литература

  1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011–1053.

  2. Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,Cifkova R,Fagard R,Germano G,Grassi G, Heagerty AM,Kjeldsen SE,Laurent S,Narkiewicz K,Ruilope L,Rynkiewicz A,Schmieder RE,Boudier HA,Zanchetti A, Vahanian A,Camm J, Williams B.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens 2007;25:1105–1187.

  3. Mancia G,Fagard R, Narkiewicz K,Redon J,Zanchetti A, Bohm M, Christiaens Tet al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–2219.

  4. Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2018, 36:1953–2041 68.

  5. Jean-Philippe Baguet,Jean-Mishel Mallion.Hypertension and coronary heart disease. European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2005; 6: No. 14r.

  6. Lawes CM, Bennett DA, Lewington S, Rodgers A. Blood pressure and coronary heart disease: a review of the evidence.Semin Vasc Med. 2002 Nov;2(4):355-68. doi: 10.1055/s-2002-36765.

  7. Oladipupo Olafiranye,Ferdinand Zizi, Perry Brimah Girardin Jean-louis, Amgad N. Makaryus, Samy McFarlane, and Gbenga Ogedegbe. Management of Hypertension among Patients with Coronary Heart Disease.Interantional Journal of Hypertension.Volume 2011 |Article ID 653903 

  8. Pil Hyung Lee,et all.Beta-blockers provide a differential survival benefit in patients with coronary artery disease undergoing contemporary post-percutaneous coronary intervention management.Scientific Reports volume 10, Article number: 22121 (2020)

  9. Dondo TB, Hall M, West RM,Jernberg T,Lindahl B, Bueno H, Danchin N, Deanfield JE,Hemingway H, Fox KAA,Timmis AD, Gale CP.Beta-blockers and mortality after acute myocardial infarction in patients without heart failure or ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017;69:2710–2720

  10. Volpe M, Mancia G,Trimarco B.Angiotensin II receptor blockers and myocardial infarction: deeds and misdeeds.J Hypertens 2005;23:2113-211.

  11. Reboldi G,Angeli F,Cavallini C,Gentile G,Mancia G,Verdecchia P.Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-analysis.J Hypertens 2008;26:1282–1289

  12. B J Hoogwerf 1J B Young. The HOPE study. Ramipril lowered cardiovascular risk, but vitamin E did not. Cleve Clin J Med.. 2000 Apr;67(4):287-93. 

  13. Caroline A Daly 1Kim M FoxWillem J RemmeMichel E BertrandRoberto FerrariMaarten L SimoonsEUROPA Investigators. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy. Eur Heart J. 2005 Jul;26(14):1369-78. doi: 10.1093/eurheartj/ehi225. Epub 2005 Apr 28.

  14. Reboldi G,Angeli F,Cavallini C,Gentile G,Mancia G,Verdecchia P.Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-analysis.J Hypertens 2008;26:1282–1289.

  15. Messerli F., Rimoldi S and  Bangalore S. The Transition From Hypertension to Heart Failure .JACC: Heart Failure Volume 5, Issue 8, August 2017

  16. Piotr PonikowskiAdriaan A VoorsStefan D AnkerHéctor BuenoJohn G F ClelandAndrew J S CoatsVolkmar FalkJosé Ramón González-JuanateyVeli-Pekka HarjolaEwa A Jankowska. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200.

  17. SPRINT Research GroupJackson T Wright JrJeff D WilliamsonPaul K WheltonJoni K SnyderKaycee M SinkMichael V RoccoDavid M ReboussinMahboob RahmanSuzanne OparilCora E LewisPaul L KimmelKaren C JohnsonDavid C Goff JrLawrence J FineJeffrey A CutlerWilliam C CushmanAlfred K CheungWalter T Ambrosius.A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16

  18. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997.

  19. Thomopoulos C,Parati G, Zanchetti A.Effects of blood pressure-lowering treatment. Prevention of heart failure and new-onset heart failure--meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2016;34:373–384.

  20. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371:993–1004.

  21. Carlberg B.What do we know about the risks of stopping antihypertensive treatment? J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1400-1.

  22. Gerhard HindricksTatjana PotparaNikolaos DagresElena ArbeloJeroen J BaxCarina Blomström-LundqvistGiuseppe BorianiManuel CastellaGheorghe-Andrei DanPolychronis E Dilaveris.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498.

  23. Manolis A,Doumas M,  Poulimenos L,Kallistratos M,Mancia G.The unappreciated importance of blood pressure in recent and older atrial fibrillation trials.  J Hypertens 2013;31:2109–2117.

  24. Freedman B, Potpara TS,Lip GY.Stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2016;388:806–817.

  25. Chao TF,Liu CJ, Wang KL,Lin YJ,Chang SL, Lo LW,Hu YF,Tuan TC, Chen TJ,Lip GY,Chen SA.Should atrial fibrillation patients with 1 additional risk factor of the CHA2DS2-VASc score (beyond sex) receive oral nticoagulation? J Am Coll Cardiol 2015;65:635–642.

  26. Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT,Zanchetti A,Hua TA, VALUE Trial Group. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial.J Hypertens 2008;26:403–411. 45.

  27. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ,Krum H,van Veldhuisen DJ, Shi H, Vincent J, Pitt B,EMPHASIS-HF Study Investigators.  Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic heart failure: results from the EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure) study J Am Coll Cardiol 2012;59:1598–1603.

  28. Aboyans V,Ricco JB,Bartelink MEL,Bjorck M,Brodmann M,Cohnert T, Collet JP,Czerny M,De Carlo M,Debus S,Espinola-Klein C,Kahan T,Kownator S,Mazzolai L,Naylor AR,Roffi M,Rother J,Sprynger M,Tendera M,Tepe G,Venermo M,Vlachopoulos C,Desormais I 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017;39:763–816.

  29. Radack K, Deck C.Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:1769–1776.

  30. Paravastu SC, Mendonca DA,da Silva A.Beta blockers for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:66–70.











Проф. д-р Магдалена Отљанска

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје