test

Антитромботска терапија кај акутен коронарен синдром без елевација на СТ-сегментот

Антитромботската терапија е задолжителна кај пациенти со акутен коронарен синдром без елевација на СТ-сегментот (NSTE-ACS), како што се нестабилна ангина пекторис и акутен срцев удар без елевација на СТ-сегментот (NSTEMI). Изборот на антитромботска терапија, почетокот на терапијата и времетраењето на терапијата зависат од начинот на третманот, конзервативен или инвазивен, од ризикот од крвавење и од ризикот од повторна срцева исхемија и од развој на акутен срцев удар со елевација на СТ-сегментот. Кај пациенти со инвазивен третман (коронарно стентирање) таа зависи и од фактори поврзани со процедурата, како на пример бројот и вкупната должина на поставените стентови, сложеноста на процедурата (стентирање на лево главно стебло, бифуркациско стентирање итн.) и др.

Доколку нема апсолутна контраиндикација, антитромботската терапија треба да е двојна (ДАТ) – со ацетил-салицилна киселина, која треба да се зема доживотно, и со втор антитромботски лек од групата на блокатори на рецепторите P2Y12. Времетраењето на ДАТ треба да биде 12 месеци, со можност за пократок период при висок ризик од крвавење, или подолго од 12 месеци при голем исхемичен ризик.

Од групата на блокатори на рецепторите P2Y12, прв избор се Тикагрелор и Прасугрел, кои имаат побрз почеток на дејството и поголем и стабилен антитромботски ефект, без генетски варијации кои се присутни кај Клопидогрелот. Клопидогрел е лек од втор избор, доколку првите два не се достапни, или при многу висок ризик од крвавење (пр., при употреба на ДАТ и на антикоагулантна терапија).

Препораките го издвојуваат Тикагрелорот при конзервативен третман, а Прасугрелот при инвазивен третман. Притоа, не се препорачува преттретман со Прасугрел пред да се направи коронарографија и пред да се знае коронарната атеросклеротска болест.

Промена од еден на друг блокатор на рецепторите P2Y12 е можна. Пример, при појава на диспнеја, која е несакан ефект кај Тикагрелорот, тој може да се замени со Прасугрел, или при т.н. деескалација, премин од високопотентен блокатор на Клопидогрел, при појава на компликации, како на пример крвавење.

Антитромботска терапија

новитети во преттретманот кај пациенти со АКС


Една од најголемите новини во последните препораки претставуваше промената во преттретманот на пациентите со АКС. Преттретманот се однесува на давањето двојна антиагрегациска терапија со ацетил-салицилна киселина и со рецептор-инхибитори P2Y12 пред изведувањето на коронарната ангиографија (8). Воведувањето на преттретманот е со цел обезбедување соодветна инхибиција на тромбоцитите што е можно побргу по поставувањето на дијагнозата на акутен коронарен синдром. Фармаколошките студии докажаа дека понекогаш се потребни и до неколку часа за обезбедување соодветна инхибиција на тромбоцитите по давањето орална доза на оптоварување со ДАПТ, дури и кога се користат потентни инхибитори на P2Y12, како на пример Прасугрел и Тикагрелор (9). Но, последните објавени студии покажаа дека во тој случај пациентите се изложуваат на непотребен ризик од крвавење, доколку се покаже дека дијагнозата на АКС не е точна по изведувањето на коронарниот ангиограм, што се случува речиси кај 35 % од третираните пациенти (10). До неодамна беа ретки студиите кои го разгледуваа преттретманот со ДАПТ кај пациентите со АКС. Една од најголемите студии беше студијата ACCOAST („Споредба на Прасугрелот за време на перкутана коронарна интервенција (ПКИ) или како преттретман за време на дијагноза кај пациенти со миокарден инфаркт без СТ сегмент елевација (НСТЕМИ)“), во која беа споредени двете стратегии на систематичен преттретман со 30 mg оптоварувачка доза на Прасугрел, следена од дополнителна доза од 30 mg Прасугрел при ПКИ, со стратегија од 60 mg оптоварувачка доза на Прасугрел само во случај на ПКИ кај НСТЕМИ-пациенти (10). Оваа студија не покажа разлика во стапката на смртност од кардиоваскуларни причини, миокарден инфаркт (ИМ), мозочен удар или од реваскуларизација, но покажа значајно зголемен ризик за ТИМИ (тромболиза кај ИМ) и за животозагрозувачко крвавење неповрзано со CABG (коронарно-артериско бајпас-графтирање) (HR 5.56 95%CI 1.63–19.0 и HR 2.95, 95%CI 1.39–6.28, соодветно). Овие наоди беа потврдени при анализа на група пациенти со ПКИ и се докажа дека не се поврзани со времетраењето на ангиографијата, кога се изведени во првите 48 часа од рандомизацијата (11, 12). По резултатите од студијата ACCOAST, Европското кардиолошко здружение ги промени ЕКС-препораките за преттретман, но само во однос на Прасугрелот, поради недостиг на дополнителни студии кои би го разгледувале Тикагрелорот од овој аспект, но и како резултат на студијата PLATO. Студијата за инхибиција на тромбоцити и за исходи кај пациенти (PLATO) вклучи пациенти со АКС и ги спореди Тикагрелорот и Клопидогрелот, дадени пред изведувањето на коронарниот ангиограм (13). Во последователната анализа на студијата PLATO, кај пациентите со НСТЕМИ терапијата со Тикагрелор била поврзана со намалувањето на стапката на кардиоваскуларна смрт, миокарден инфаркт, мозочен удар или на севкупна смрт, без значајно зголемување на мајорните крвавења во првите десет дена од случувањето, без разлика дали пациентите биле подложени на реваскуларизација или не [14]. Но тука е важно да се додаде дека во студијата немало група кај која не бил изведен преттретман со Тикагрелор или со Клопидогрел, па затоа податоците од оваа студија не се доволни за одредување точни докази за преттретман со овие антиагреганси.

Но, дебатата на темата за преттретман беше разрешена со неодамнешната публикација на неколку студии кои директно ја проценуваат безбедноста и ефикасноста на преттретманот кај пациентите со АКС. Првично беше објавена студијата за брза, рана акција за коронарен третман (ISAR-REACT) 5, која вклучи 4.018 пациенти со АКС кои беа подложени на коронарна ангиографија (15). Студијата ги спореди стратегиите за систематичен преттретман со Тикагрелор со стратегијата со Прасугрел, при што оптоварувачка доза беше дадена само во случај на ПКИ, освен ако не се работи за пациенти со СТЕМИ. Во оваа студија терапијата со Тикагрелор и систематскиот преттретман беа поврзани со значајно зголемување на ризикот од смрт, миокарден инфаркт или од мозочен удар при едногодишното следење (HR 1.36 95% CI 1.09–1.70), што, всушност, покажа дека побрзата инхибиција на тромбоцити не резултираше со долгорочна ефикасност кај пациентите. Овие резултати беа потврдени со неодамна објавената студија DUBIUS – последователна наспроти рана администрација на рецепторните инхибитори P2Y12 кај НСТЕМИ, со првична индикација за инвазивна терапија (16). Студијата DUBIUS ги вклучи пациентите со НСТЕМИ планирани за коронарна ангиографија, кои беа рандомизирани на преттретман со Тикагрелор, наспроти последователниот третман со Тикагрелор или со Прасугрел, само во случај на ПКИ. Студијата беше предвремено запрена поради неисполнување на зададените цели по вклучувањето на 1.449 пациенти. Во резултатите немаше разлика меѓу двете стратегии во однос на мајорните кардиоваскуларни случувања, вклучувајќи ги и крвавечките академски истражувачки критериуми BARC тип 3,4 или 5. Овие податоци од рандомизираните студии беа поткрепени и од големи светски регистри. Регистарот ARIAM од 9.621 пациент со АКС, третирани инвазивно (17), покажа дека, според типот на АКС, преттретманот со Клопидогрел даде значајна придобивка при СТЕМИ, со намалена стапка на реинфаркт и на стент-тромбоза, како и на морталитет. Но, интересно е дека придобивките на преттретманот ги немало кај пациентите кои се јавувале со НСТЕМИ. Регистарот SCAAR, кој вклучи 64.857 пациенти подложени на ПКИ за НСТЕМИ од 2010 до 2018 г., повеќето со преттретман (92 %) со Тикагрелот (18), покажува дека тој не резултирал со подобрување во стапката на преживување при едномесечно (OR 1.17 95%CI 0.66–2.11) или при едногодишно следење (OR 1.34 95%CI 0.77–2.34). Но, преттретманот резултирал со зголемен ризик од интрахоспитални крвавења (OR 1.49% 95%CI 1.06–2.12). Со натрупувањето на доказите кои покажуваат недостиг на корист од преттретманот, во смисла на превенција од исхемија, со очигледен зголемен ризик од компликации со крвавење, последните водичи на ЕКЗ за третман на НСТЕМИ препорачаа избегнување рутински преттретман со инхибитори P2Y12 кај пациентите кај кои не ни е позната коронарната анатомија, а е планиран ран инвазивен третман (фигура 1) (5).

Но, сепак, вратата остана отворена за пациентите со НСТЕМИ кај кои не се планира рана инвазивна стратегија и кои не се со висок ризик од крвавење да се размисли за преттретман со рецепторни инхибитори P2Y12 (класа IIb).

Кои рецепторни инхибитори P2Y12 треба да се користат?

Според последните препораки за третман на НСТЕМИ, се препорачува персонализиран пристап во поглед на изборот на рецепторни инхибитори P2Y12, според ризикот на пациентот. Кога ризикот од крвавење е висок (еден мајорен критериум според ARC-HBR или според PRECISE-DAPT, скор ≥ 25), Клопидогрелот треба да биде претпочитан како терапија со пократко времетраење на двојната антиагрегациска терапија од еден или од три месеци.

Кога ризикот од крвавење е нормален, тогаш изборот паѓа меѓу Прасугрел и Тикагрелор. Од нивното објавување, студиите PLATO и TRITON-TIMI 38 беа основа кај антитромботичниот третман со потентни рецепторни инхибитори P2Y12 (т. е. Прасугрел и Тикагрелор) (13, 19) кај пациенти со АКС. Во однос на претпочитањето меѓу овие два лека, дебатата беше отворена до неодамна, сѐ до објавувањето на студијата ISAR-REACT 5, во која третманот со Прасугрел, споредено со Тикагрелор, беше поврзан со намален ризик на целните исходи, особено на стапката на реинфаркт, без значајни разлики во смисла на крвавење BARC, тип 3, 4, или 5 (HR 0.89 95% CI 0.66–1.20) (15). Во оваа студија се користеше намалена одржувачка доза на Прасугрел од 5 мг дневно кај пациенти над 75 години или со телесна тежина < 60 kg. Во супстудијата, која вклучи 27,4 % од сета популација, овој индивидуален режим на Прасугрел беше поврзан со истата антиисхемична ефикасност, споредено со еднодозната стратегија со Тикагрелор и со истовремената заштита на овие пациенти, кои се високоризични за крвавење (20). Неодамна објавена мала рандомизирана студија покажа дека Прасугрелот е поврзан со подобрената ендотелна функција, мерено со намалените инфламаторни маркери, како на пример Интерлеукинот 6, споредено со Тикагрелорот и со Клопидогрелот (21). Истовремено се забележува дека доста честа појава при употребата на Тикагрелорот е диспнејата, што води кон зголемен ризик од самопрекинување на лекот од пациентот (13). Според најновата класа и ниво на доказ (класа IIa) во последните препораки НСТЕМИ од Европското кардиолошко здружение, Прасугрелот наместо Тикагрелорот треба да се претпочита кај пациенти подложени на ПКИ со АКС без СТ сегмент елевација (5).

Антитромботска терапија по ПКИ?

Примената на најновата генерација на стентови обложени со лекови (ДЕС) и генерализацијата на потентни рецепторни инхибитори P2Y12, како и лековите за намалување липиди, доведоа до намалување на ризикот од стент-тромбоза и од миокарден реинфаркт, неповрзан со стентот по ПКИ (22, 23, 24, 25, 26, 27). Но, сепак, користа од одржувачката ДАПТ треба да се процени во однос на намалениот апсолутен ризик од исхемија, наспроти поврзаниот зголемен ризик од крвавење. Неколку поголеми рандомизирани клинички студии го разгледуваа влијанието на раното прекинување на ацетилсалицилната киселина по 1 до 3 месеци ДАПТ и продолжување со монотерапија со потентен инхибитор P2Y12 (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35).

Студијата TWILIGHT (Тикагрелор наспроти Аспирин или сам кај високоризичните пациенти по ПКИ) случајно избра 7.119 пациенти со НСТЕМИ или со нестабилна ангина пекторис, кои поседувале најмалку еден критериум за висок исхемичен ризик или за ризик од крвавење и една ангиографска карактеристика за високоризична лезија на стратегија со монотерапија со Тикагрелор по 3 месеци некомплицирана ДАПТ, наспроти продолжена ДАПТ (33). Студијата покажа дека монотерапијата со Тикагрелор била поврзана со намалување на компликациите од крвавење според BARC, тип 2, 3 или 5 (4,0 % vs. 7,1 % HR 0,56 – 95 % CI 0,45 – 0,68), без значајни разлики во однос на исхемичните случувања.

Ако режимот од студијата TWILIGHT не може да се спроведе, пациентите треба да се третираат со 12-месечна ДАПТ со Тикагрелор или со Прасугрел, особено при висок тромботичен ризик. Но, кога се работи за пациенти кај кои не е соодветно воведувањето потентна инхибиција на тромбоцити, треба да се размисли за деескалација на ДАПТ кон Клопидогрел (36).

Продолжена двојна антитромботска или антиагрегациска терапија може да се спроведе кај пациенти со висок ризик од исхемија, но без висок ризик од крвавење (37). Продолжувањето базирано на висок исхемичен ризик може да биде и до 30 месеци по ПКИ, индивидуално проценето според ризикот кај секој пациент. Може да се размисли за неколку режими на терапија според студиите PEGASUS-TIMI 54, COMPASS или DAPT.


Орална антикоагулантна терапија со антиагрегациска терапија

Во однос на пациентите кои имаат потреба од конкомитантна, долгорочна, антикоагулантна терапија, неколку големи рандомизирани студии ја испитуваа комбинацијата на НОАК + P2Y12, наспроти тројната антитромботска терапија со витамин К антагонист (ВКА) + ацетилсалицилна киселина + рецепторен инхибитор P2Y12 кај пациенти со АКС, и докажаа значајно намалување на ризикот од крвавење со првичната комбинација на NOAC + рецепторен инхибитор P2Y12 (фигура 5) (38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45).

Метаанализите од овие студии, исто така, покажаа значајно намалување на компликациите со крвавење и не покажаа зголемување во поглед на исхемичните компликации (46). Според податоците од овие студии и метаанализи, последните ЕКЗ-препораки за третманот НСТЕМИ од 2020 година се за употреба на кратка тројна антитромботска терапија (интрахоспитално, па до една недела по ПКИ) кај оваа високоризична популација на пациенти, освен ако истовремено кај пациентите не постои и висок ризик од исхемија, со индивидуална проценка според ризик-стратификацијата за секој пациент одделно. Дополнително, според последната студија AFIRE (Атријална фибрилација и исхемични случувања со Rivaroxaban кај пациенти со стабилна КАБ), повеќе не се препорачува продолжување со двојна антитромботска терапија по една година од ПКИ кај стабилни пациенти (47). Стратегијата со монотерапија со орален антикоагулант една година по ПКИ беше поврзана со намалениот ризик од мајорно крвавење (HR 0.59 95%CI 0.39–0.89), како и со намалената стапка на смрт, мозочен удар, на миокарден инфаркт, системска емболија или на нестабилна ангина (HR 0,72 95 % CI 0,55 – 0,95).

Заклучок

Третманот на акутниот коронарен синдром е поле на постојана еволуција, со сѐ повеќе рандомизирани клинички студии и регистри кои ги истражуваат различните аспекти при третманот кај овие пациенти. Во последните години антитромботскиот третман кај пациентите со АКС доживеа драстични промени со воведувањето на Прасугрелот како претпочитан инхибитор P2Y12, како и со воведувањето на новините во преттретманот на пациентите со АКС, при што тој отсега натаму не се препорачува кај пациенти кои се препратени за итна ПКИ. Како најважен сегмент од последните препораки се издвојува индивидуализираниот третман на пациентите според нивниот ризик за исхемија и за крвавење, со повеќе достапни режими на лекување базирани на времетраењето на тројната или на двојната антитромботска терапија.

Литература

 

1. Roth G.A., Johnson C., Abajobir A., Abd-Allah F., Abera S.F., Abyu G., Ahmed M., Aksut B., Alam T., Alam K., et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J. Am. Coll. Cardiol. 2017;70:1–25. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.052. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Guedeney P., Aboyans V., Dalon F., Oksen D., Belhassen M., Nolin M., Briere J., van Ganse E., Montalescot G. Epidemiology, treatment patterns and outcomes in patients with coronary or lower extremity artery disease in France. Arch. Cardiovasc. Dis. 2019;112:670–679. doi: 10.1016/j.acvd.2019.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Puymirat E., Simon T., Cayla G., Cottin Y., Elbaz M., Coste P., Lemesle G., Motreff P., Popovic B., Khalife K., et al. Acute Myocardial Infarction: Changes in Patient Characteristics, Management, and 6-Month Outcomes Over a Period of 20 Years in the FAST-MI Program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation. 2017;136:1908–1919. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030798. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Roffi M., Patrono C., Collet J.-P., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F., Bax J.J., Borger M.A., Brotons C., Chew D.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur. Heart J. 2016;37:267–315. [PubMed] [Google Scholar]

5. Collet J.-P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., Dendale P., Dorobantu M., Edvardsen T., Folliguet T., et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2020:1–79. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Guedeney P, Collet JP. Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndrome: What is New and Why? Insight From the 2020 European Society of Cardiology Guidelines. J Clin Med. 2020 Nov; 9(11): 3474. Published online 2020 Oct 28. doi: 10.3390/jcm9113474.

7. Roffi, M. What is new in the 2020 ESC NSTE-ACS guidelines. Eur J Clin Invest. 2021; 51:e13422. https://doi.org/10.1111/eci.13422

8. Camaro C., Damman P. Antithrombotic PreTreatment and Invasive Strategies in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Clin. Med. 2020;9:2578. doi: 10.3390/jcm9082578. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Parodi G., Valenti R., Bellandi B., Migliorini A., Marcucci R., Comito V., Carrabba N., Santini A., Gensini G.F., Abbate R., et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;61:1601–1606. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Montalescot G., Bolognese L., Dudek D., Goldstein P., Hamm C., Tanguay J., Ten Berg J.M., Miller D.L., Costigan T.M., Goedicke J., et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2013;369:999–1010. doi: 10.1056/NEJMoa1308075. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Montalescot G., Collet J.-P., Ecollan P., Bolognese L., Ten Berg J., Dudek D., Hamm C., Widimsky P., Tanguay J., Goldstein P., et al. Effect of prasugrel pre-treatment strategy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for NSTEMI: The ACCOAST-PCI study. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;64:2563–2571. doi: 10.1016/j.jacc.2014.08.053. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Silvain J., Rakowski T., Lattuca B., Liu Z., Bolognese L., Goldstein P., Hamm C., Tanguay J., ten Berg J., Widimsky P., et al. Interval from Initiation of Prasugrel to Coronary Angiography in Patients with Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2019;73:906–914. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2009;361:1045–1057. doi: 10.1056/NEJMoa0904327. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Lindholm D., Varenhorst C., Cannon C.P., Harrington R.A., Himmelmann A., Maya J., Husted S., Steg P.G., Cornel J., Storey R.F., et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: Results from the PLATO trial. Eur. Heart J. 2014;35:2083–2093. doi: 10.1093/eurheartj/ehu160. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Schüpke S., Neumann F.-J., Menichelli M., Mayer K., Bernlochner I., Wöhrle J., Richardt G., Liebetrau C., Witzenbichler B., Antoniucci D., et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N. Engl. J. Med. 2019;381:1524–1534. doi: 10.1056/NEJMoa1908973. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Tarantini G., Mojoli M., Varbella F., Caporale R., Rigattieri S., Andò G., Cirillo P., Pierini S., Santarelli A., Sganzerla P., et al. Timing of Oral P2Y12 Inhibitor Administration in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2020 doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.053. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Almendro-Delia M., Gonzalez-Torres L., Garcia-Alcantara Á., Reina-Toral A., Sánchez J.A.A., Yañez J.C.R., Hidalgo-Urbano R., Rubira J.C.G., ARIAM-Andalucía Group Prognostic impact of clopidogrel pretreatment in patients with acute coronary syndrome managed invasively. Am. J. Cardiol. 2015;115:1019–1026. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.01.531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Dworeck C., Redfors B., Angerås O., Haraldsson I., Odenstedt J., Ioanes D., Petursson P., Völz S., Persson J., Koul S., et al. Association of Pretreatment With P2Y12 Receptor Antagonists Preceding Percutaneous Coronary Intervention in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes with Outcomes. JAMA Netw. Open. 2020;3:e2018735. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.18735. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., Montalescot G., Ruzyllo W., Gottlieb S., Neumann F., Ardissino D., de Servi S., Murphy S.A., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2007;357:2001–2015. doi: 10.1056/NEJMoa0706482. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Menichelli M., Neumann F.-J., Ndrepepa G., Mayer K., Wöhrle J., Bernlochner I., Richardt G., Witzenbichler B., Sibbing D., Gewalt S., et al. Age- and Weight-Adapted Dose of Prasugrel Versus Standard Dose of Ticagrelor in Patients With Acute Coronary Syndromes: Results From a Randomized Trial. Ann. Intern. Med. 2020;173:436–444. doi: 10.7326/M20-1806. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Schnorbus B., Daiber A., Jurk K., Warnke S., Koenig J., Lackner K.J., Münzel T., Gori T. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary syndrome undergoing coronary artery stenting: A randomized, blinded, parallel study. Eur. Heart J. 2020;41:3144–3152. doi: 10.1093/eurheartj/ehz917. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Palmerini T., Benedetto U., Biondi-Zoccai G., Della Riva D., Bacchi-Reggiani L., Smits P.C., Vlachojannis G.J., Jensen L.O., Christiansen E.H., Berencsi K., et al. Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents: Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65:2496–2507. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Giustino G., Baber U., Sartori S., Mehran R., Mastoris I., Kini A.S., Sharma S.K., Pocock S.J., Dangas G.D. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65:1298–1310. doi: 10.1016/j.jacc.2015.01.039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Guedeney P., Giustino G., Sorrentino S., Claessen B.E., Camaj A., Kalkman D.N., Vogel B., Sartori S., de Rosa S., Baber U., et al. Efficacy and safety of alirocumab and evolocumab: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. Heart J. 2019 doi: 10.1093/eurheartj/ehz430. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Guedeney P., Sorrentino S., Giustino G., Chapelle C., Laporte S., Claessen B.E., Ollier E., Camaj A., Kalkman D.N., Vogel B., et al. Indirect Comparison of the Efficacy and Safety of Alirocumab and Evolocumab: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Eur. Heart J. Cardiovasc. Pharmacother. 2020 doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Guedeney P., Baber U., Claessen B., Aquino M., Camaj A., Sorrentino S., Vogel B., Farhan S., Faggioni M., Chandrasekhar J., et al. Temporal trends, determinants, and impact of high-intensity statin prescriptions after percutaneous coronary intervention: Results from a large single-center prospective registry. Am. Heart J. 2019;207:10–18. doi: 10.1016/j.ahj.2018.09.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Guedeney P., Claessen B.E., Baber U., Camaj A., Sorrentino S., Aquino M., Blum M., Chandiramani R., Goel R., Elsayed S., et al. Temporal Trends in Statin Prescriptions and Residual Cholesterol Risk in Patients with Stable Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am. J. Cardiol. 2019;123:1788–1795. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.03.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Armstrong P.C.J., Leadbeater P.D., Chan M.V., Kirkby N.S., Jakubowski J.A., Mitchell J.A., Warner T.D. In the presence of strong P2Y12 receptor blockade, aspirin provides little additional inhibition of platelet aggregation. J. Thromb. Haemost. 2011;9:552–561. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.04160.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Vranckx P., Valgimigli M., Jüni P., Hamm C., Steg P.G., Heg D., van Es G.A., McFadden E.P., Onuma Y., van Meijeren C., et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: A multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392:940–949. [PubMed] [Google Scholar]

30. Guedeney P., Montalescot G. GLOBAL LEADERS: Looking now at the bigger picture. EuroIntervention. 2019;15:e1030–e1032. doi: 10.4244/EIJV15I12A192. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Hahn J.-Y., Song Y.B., Oh J.-H., Chun W.J., Park Y.H., Jang W.J., Im E., Jeong J., Cho B.R., Oh S.K., et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:2428–2437. doi: 10.1001/jama.2019.8146. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Watanabe H., Domei T., Morimoto T., Natsuaki M., Shiomi H., Toyota T., Ohya M., Suwa S., Takagi K., Nanasato M., et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:2414–2427. doi: 10.1001/jama.2019.8145. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Mehran R., Baber U., Sharma S.K., Cohen D.J., Angiolillo D.J., Briguori C., Cha J.Y., Collier T., Dangas G., Dudek D., et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N. Engl. J. Med. 2019;381:2032–2042. doi: 10.1056/NEJMoa1908419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Guedeney P., Mesnier J., Sorrentino S., Abcha F., Zeitouni M., Lattuca B., Silvain J., de Rosa S., Indolfi C., Collet J., et al. Early Aspirin Discontinuation Following Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Clin. Med. 2020;9:680. doi: 10.3390/jcm9030680. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Tersalvi G., Biasco L., Cioffi G.M., Pedrazzini G. Acute Coronary Syndrome, Antiplatelet Therapy, and Bleeding: A Clinical Perspective. J. Clin. Med. 2020;9:2064. doi: 10.3390/jcm9072064. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Claassens D.M., Sibbing D. De-Escalation of Antiplatelet Treatment in Patients with Myocardial Infarction Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention: A Review of the Current Literature. J. Clin. Med. 2020;9:2983. doi: 10.3390/jcm9092983. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Chan Pin Yin D., Azzahhafi J., James S. Risk Assessment Using Risk Scores in Patients with Acute Coronary Syndrome. J. Clin. Med. 2020;9:3039. doi: 10.3390/jcm9093039. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. Dewilde W.J.M., Oirbans T., Verheugt F.W.A., Kelder J.C., de Smet B.J.G.L., Herrman J., Adriaenssens T., Vrolix M., Heestermans A.A.C.M., Vis M.M., et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381:1107–1115. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P., Birmingham M., Ianus J., Burton P., van Eickels M., et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N. Engl. J. Med. 2016;375:2423–2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T., Maeng M., Merkely B., Zeymer U., Gropper S., et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2017;377:1513–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

41. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R., Goodman S.G., Windecker S., Darius H., Li J., et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2019;380:1509–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

42. Vranckx P., Valgimigli M., Eckardt L., Tijssen J., Lewalter T., Gargiulo G., Batushkin V., Campo G., Lysak Z., Vakaliuk I., et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): A randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet. 2019;394:1335–1343. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31872-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

43. Bor W., Gorog D.A. Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome. J. Clin. Med. 2020;9:2020. doi: 10.3390/jcm9072020. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

44. Zwart B., Parker W.A.E., Storey R.F. New Antithrombotic Drugs in Acute Coronary Syndrome. J. Clin. Med. 2020;9:2059. doi: 10.3390/jcm9072059. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

45. Limbruno U., De Sensi F., Cresti A., Picchi A., Lena F., De Caterina R. Optimal Antithrombotic Treatment of Patients with Atrial Fibrillation Early after an Acute Coronary Syndrome-Triple Therapy, Dual Antithrombotic Therapy with an Anticoagulant… Or, Rather, Temporary Dual Antiplatelet Therapy? J. Clin. Med. 2020;9:2673. doi: 10.3390/jcm9082673. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Gargiulo G., Goette A., Tijssen J., Eckardt L., Lewalter T., Vranckx P., Valgimigli M. Safety and efficacy outcomes of double vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-based randomized clinical trials. Eur. Heart J. 2019;40:3757–3767. [PubMed] [Google Scholar]

47. Yasuda S., Kaikita K., Akao M., Ako J., Matoba T., Nakamura M., Miyauchi K., Hagiwara N., Kimura K., Hirayama A., et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N. Engl. J. Med. 2019;381:1103–1113. doi: 10.1056/NEJMoa1904143. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Др. Оливер Бушљетиќ

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје