test

Депресија

Епидемиологија 

 

СЗО проценува дека депресивните нарушувања, актуелно, се втората најголема причина за попреченост (дизабилитет). Во европскиот регион депресијата е најголемата причина за попреченост меѓу невропсихијатриските нарушувања, со 5 % годишна преваленција. Сепак, недоволната едуцираност за соодветен третман на депресивните нарушувања е сè уште распространета, а депресивните растројства се поддијагностицирани и недоволно, несоодветно лекувани. Треба да се напомене дека депресивните нарушувања се двапати почести кај жените отколку кај мажите, но причината за тоа е непозната.

Епидемиолошките студии покажуваат значителна разлика меѓу земјите, но се чини дека ова е резултат на несовршеностите кај инструментите за проценка и за дијагностика. 

 

Депресијата како јавно-здравствен проблем 

 

И покрај евидентниот напредок во науката на ова поле, многу студии укажуваат на депресивните нарушувања како на сериозен јавно-здравствен проблем, бидејки, според СЗО, повеќе од 75 % од луѓето со депресивни или со биполарни нарушувања (дури и во високоразвиените земји) се недијагностицирани или не добиваат соодветен третман, што води кон значителни социјални последици.

Ова влијае и врз психосоцијалниот аспект на лицето со депресивно растројство и, следствено, врз квалитетот на неговиот живот и врз заедницата како целина, преку зголемени отсуства од работа, намалена функционалност и продуктивност и преку економски трошоци поврзани со овие нарушувања. Препораките на водечките меѓународни организации и институции (на пр. CINP) се дека треба да се подобри нивото на соодветното знаење за современите пристапи кон лекување на овие нарушувања, пред сѐ во здравствениот сектор, вклучувајќи информации за сè понапредните и ефектни антидепресивни лекови, за други придружни третмани (на пр. rTMS, длабока стимулација на мозокот, светлосна терапија итн.), за психотерапевтски третмани, за социјална поддршка, како и за создавање широки мрежи за поддршка на јавното здравство, односно сојузи против депресијата (на пример, Сојуз на Нирнберг против депресијата).

Заклучокот од повеќето студии е дека пациентите и лекарите, двете групи, се одговорни за влошување на состојбата поради несоодветното препознавање на симптомите. Препознавањето на јасно опишаните, но и на скриените симптоми на депресија, како на пр. соматските поплаки, е едно од главните предуслови за борба со депресијата. 

 

Економија на депресивните нарушувања 

Како и во другите здравствени сфери, трошоците за депресивните нарушувања се поделени на директни и индиректни.

Директните трошоци вклучуваат трошоци за здравствена заштита, односно трошоци за здравствениот сектор – хоспитализации, амбулантски прегледи и трошоци за терапија со антидепресиви. Индиректните вклучуваат предвремена смртност (проценета врз основа на изгубените години од продуктивните години во животот), години на изгубена продуктивност (години на непродуктивност кај луѓето со депресивни нарушувања), боледување и намалена продуктивност за време на работата. 

 

Студијата ДЕПРЕС, спроведена во неколку европски земји со 78.000 испитаници,  демонстрира присуство на депресивни нарушувања кај 18 % од популацијата, од кои 69 % не се лекуваат, а само 7,1 % од луѓето со големо депресивно растројство (МДД) биле третирани со антидепресиви. 

 

Етиологија  

Етиологијата на депресијата во овие модерни времиња е сѐ уште далеку од целосно разјаснета. Може да се каже дека стресните животни настани се причина за многу случаи на депресија, но, исто така, може да се каже дека многу луѓе не стануваат депресивни во исти околности.

Секако, генетската предиспозиција што секоја личност ја носи во себе, како и личните психолошки карактеристики и социјалното опкружување, се важни елементи кои придонесуваат за развој на депресивни нарушувања. Како и кај другите ментални нарушувања, депресивните нарушувања се разбираат како резултат на сложената интеракција меѓу биолошките и психосоцијалните фактори. (сл. 1) 

Психолошки фактори 

Психолошките фактори во голема мера придонесуваат за индивидуална ранливост и за склоност кон депресивни нарушувања. Нарушениот емоционален развој во детството; психолошкото, физичкото или сексуалното злоставување; разните видови закани или егзистенцијални опасности; несоодветно прифатените или научени маладаптивни механизми или механизмите на разрешување можат многу да придонесат за развој на депресивно растројство, притоа без задолжително присуство на генетска предиспозиција. 

 

Психобиологија на депресијата 

Речиси три децении различни студии укажуваат на абнормални концентрации на неколку невротрансмитери и на нивни метаболити во урината, плазмата и во цереброспиналната течност кај пациентите со депресивни нарушувања. Многу студии се фокусираат на тоа како биолошките абнормалности, односно ваквата невротрансмитерска дисрегулација, се одразуваат врз бихејвиоралните и врз емоционалните модели на поведение кај депресивните нарушувања. Но, она што, секако, мора и натаму да се истражува е можноста дека биолошките промени можат да бидат резултат на психолошки промени, а не нивна причина. Поради ова многу истражувања се фокусираа на биолошките абнормалности пред почетокот на депресивното растројство. 

Патувањето низ невробиологијата на депресијата, секако, треба да го започнеме со невробиологијата на стресот, кој неизоставно е поврзан со промените во концентрацијата на кортизолот. (сл. 2)  

Сл. 2 

Нарушувањата на HPA-оската, секако, можат да го најдат своето место во психобиологијата на депресијата. 

Сл. 3

Сите сме изложени на факторот стрес, но нашата генетска предиспозиција, нашиот стил на живот и, секако, нашата структура на личноста, односно палетата на одбранбени механизми која ја поседуваме и која успешно или неуспешно ја користиме, овозможува да се наоѓаме на различна точка од линијата на континуумот на депресивната болест/состојба – од благи супклинички депресивни епизоди до МДД.   

Сл. 4

Во секој случај, ако бегло поминеме преку етиопатогенетската приказна поврзана со стресот и со улогата на амигдалата, хипокампусот и на префронталниот кортекс (лимбичниот систем), односно со нарушувањето на оската хипоталамус-хипофиза-надбубрежна жлезда, и ако продолжиме да патуваме натаму во психобиологијата на депресијата, она што неспорно произлегува од досегашните научно-истражувачки студии е фактот дека кај различните поттипови депресивни растројства постои различен невротрансмитерски дисбаланс, главно, на серотонинот, норадреналинот и на допаминот.

Всушност, досегашните научни сознанија упатуваат на тоа дека промените во физиологијата на серотонинската, норадренергичната и на допаминергичната невротрансмисија ги одредуваат нашето расположение, емоциите, мислите, мотивацијата, енергијата, концентрацијата, интересот, капацитетот за задоволство, однесувањето, сонот...  

 

Сл. 5 Невротрансмитерски дисбаланс кај депресијата 

Намалувањето на серотонинската активност во мозокот на ниво на амигдалата води кон губење на задоволството и на доживувањето среќа, кон намалување на серотонинската невротрансмисија во понсот и кон нарушување на сонот и на спиењето, а во префронталниот кортекс и кон појава на песимизам и на неможност за проекција на иднината. (сл. 6)  

Нарушената норадренергична невротрансмисија предизвикува последици врз регулацијата на срцевата работа и на крвниот притисок, врз падот на виталната енергија, како и врз активноста на системот будност (arousal). 

Нарушувањата на допаминергичната невротрансмисија во склоп на депресивните растројства водат кон пад на интересот и на мотивацијата, неможност за доживување радост и награда, успореност и кон намалена моторна активност. (сл. 6) 

Сл. 6

Дијагностички постапки и инструменти 

Секако дека нема лабораториски тест за дијагностицирање депресија, но има повеќе психометриски инструменти за нејзино дијагностицирање, како што се скалата за проценка на Хамилтон (HAMD), скалата за проценка на Монтгомери и Асберг (MADRS) или скалата за меланхолија (BMS).

Лекарите во Норвешка се субвенционирани за комплетирање на MADRS кај пациентите, што помага при процесот на скрининг, како и за дијагностицирање на овие нарушувања. Јасно е дека државата со оваа мерка се штити, бидејќи е познато дека товарот што го носат овие нарушувања со себе, покрај јавно-здравствен, има и финансиски карактер. Секако, клиничкото искуство во препознавањето на симптомите преку структурирано интервју е можеби главниот дијагностички инструмент.  

 

Клиничка слика 

Секако, постојат отворени дискусии за тоа која е основната симптоматологија на депресијата и за нејзиното значење од клиничка гледна точка, како и за пристапот кон нејзина релевантна психометриска проценка, што ќе доведе до соодветна терапија.

Во секојдневната пракса можеме да бидеме поблиску до пристапот дека депресијата е соѕвездие на симптоми, како и дека, покрај другата симптоматологија, постои и оштетувањето на когнитивните функции. Најновите истражувања покажуваат дека неврофизиолошките функции на мозокот се видливо нарушени кога пациентот има афективно нарушување од типот на депресија. 

 

Депресивното расположение како основен симптом 

И во двете водечки класификации депресивното расположение е основниот симптом на депресивните нарушувања, дури и мерено со психометриски алатки. Понекогаш не е толку лесно да се дефинира или да се открие депресивно расположение.

Најчесто се опишува како депресија, меланхолија, тага, песимизам, темнина, чувство на безнадежност и плачење. Но, кога пациентот има длабока депресија, овие изрази и симптоми стануваат сѐ поизразени. Пациентите го користат терминот „депресивно расположение“ во различни контексти, но најчесто го нарекуваат „пад на духот“. 

 

Негативни симптоми 

Анхедонија, губење интерес или задоволство речиси за сите животни активности, чувство на замор и недостиг на енергија, намалена самодоверба, недостиг на интерес, интелектуална неефикасност, или нешто што накратко може да се опише како абулија, губење волја за она што е интерес за животот и пад на активноста до степен на психомоторна успореност, ретардација. 

 

Когнитивни симптоми 

Сознание е збор што најчесто се користи за да се објасни способноста на човекот да размислува. Нарушувањето на процесите на размислување и на осознавање честопати е она што најмногу им пречи на пациентите и на нивните семејства.

Посебен простор при истражувањата на депресивните нарушувања им се дава на оштетената меморија, вниманието и на т.н. егзекутивни, извршни функции, особено при истражувањата за можните ефекти на антидепресивите од новите генерации. 

 

Соматски симптоми 

Општ замор, мускулна напнатост, болка, невровегетативни проблеми поврзани со спиењето, како и дисрегулација на автономниот нервен систем, со кардиоваскуларни, респираторни и со генитоуринарни симптоми, се најчесто споменуваните соматски симптоми кај депресијата.

Овие симптоми се многу значајни во маскираните форми на депресијата, на кои треба да им се обрне внимание, особено во примарната здравствена заштита. 

 

Нарушувања на сонот и на спиењето 

Нарушувањата на спиењето се многу чести кај пациентите со депресивно растројство. И покрај нивната нецелосно разјаснета биолошка подлога, нарушувањата на спиењето имаат големо клиничко значење. Истражувањата покажуваат дека недепресивните пациенти со постојана несоница имаат висок ризик од развој на депресивно нарушување во следниот период од 1 до 3 години, доколку не се лекуваат. Но, исто така, постојаноста во нарушувањата на спиењето е поврзана и со висок ризик од релапс и од самоубиствено однесување. 

Затоа, оптималното менаџирање на нарушувањата на сонот и на спиењето може да игра важна улога во превенцијата и во третманот на депресивните нарушувања. 

 

Третман 

 

Антидепресиви 

Антидепресивите се лекови кои најчесто се користат во психијатријата за третман на афективни нарушувања, односно нарушувања на расположението, како што се големата депресија или дистимијата.

Оваа група лекови ги вклучува антидепресивите од постарата генерација, како на пример инхибиторите на моноамин оксидаза (МАОИ) и трицикличните антидепресиви (ТЦА), но и поновата генерација на антидепресиви, чии претставници се селективните инхибитори на повторно преземање серотонин (ССРИ) и инхибиторите на повторно преземање серотонин и норадреналин (СНРИ).

Треба да се напомене дека последните две група (ССРИ и СНРИ) се меѓу најпрепишуваните лекови од психијатрите. Како што е веќе добро познато, почетокот на нивниот терапевтски ефект е по 2 – 6 недели редовна терапија, а нивната администрација (употреба) може да трае со години. Овие лекови се користат и за лекување на: 

 

  • анксиозно нарушување; 

  • опсесивно-компулсивно нарушување; 

  • анорексија / булимија; 

  • хронична болка; 

  • дисменореја; 

  • АДХД; 

  • злоупотреба на супстанции. 

Сл. 7

Поделба на сoвремените антидепресиви 

 

  • Селективни инхибитори на повторно преземање серотонин (ССРИ) 

 Тие се современ стандард на третман со лекови за депресивни нарушувања. Според хипотезата дека можна причина за депресија е несоодветното ниво на серотонин, ССРИ има превентивен ефект врз повторното преземање серотонин (познат како 5-хидрокситриптамин или 5-HT), обезбедувајќи високи нивоа на 5-HT на синапсата.  

 

  • Инхибитори за повторно преземање серотонин и норадреналин (СНРИ) 

 

  • Норадренергични и специфични серотонергични антидепресиви (NaSSA) 

 

  • Инхибитори за повторно преземање норадреналин (НРИ) 

 

  • Инхибитори за повторно преземање норадреналин и допамин (НДРИ) 

 

  • Трициклични антидепресиви (TCA) 

 

  • Инхибитори за моноамин оксидаза (МАОИ) 

 

 

 

Тренд на препишување антидепресивна терапија 

Во Обединетото Кралство имало зголемување од 234 % на користењето антидепресиви на рецепт во текот на 10 години, помеѓу 1992 и 2002 година. Во САД истражувањата покажуваат дека дури 11 % од жените и 5 % од мажите од општата популација, кои не се хоспитализирани, земаат антидепресиви. Студија од 2002 година, спроведена во Франција, покажува дека 3,5 % од општата популација зема антидепресивни лекови, во споредба со 1,7 % во 1992 година. Слични резултати се добиени и во други земји. 

 

Овој тренд, веројатно, се должи на зголемената јавна свест и на знаењето за депресијата, а, секако, се должи и на зголемената комерцијална промоција на овие производи, но, исто така, и на некои индикации според кои антидепресивите имаат и аналгетски и антивоспалителни ефекти. 

 

Изборот на одреден антидепресив се базира првенствено на психијатриската проценка на соодветното депресивно нарушување, коморбидитетите, специфичните клинички симптоми и на претходното клиничко искуство, но и со цел избегнување одредени несакани ефекти, односно „кроење“ на антидепресивната терапија по мерка на пациентот, односно на неговата состојба. 

Како модерен тренд, слободно може да се каже дека лекарите сè повеќе претпочитаат да препишуваат антидепресиви од поновата генерација (ССРИ, СНРИ), отколку трициклични и тетрациклични антидепресиви, додека МАО се напуштени речиси подолг период. 

 

 

Други психофармаци што се користат како адјувантна терапија кај депресивните растројства, во зависност од придружната симптоматологија, се: 

 

  • антипсихотиците: Рисперидон, Оланзапин и Кветијапин

  • бензодијазепините; 

  • седативите / хипнотиците; 

  • психостабилизаторите: натриум валпроат, ламотригин. 

 

Од другите дополнителни третмани најчесто користени се: 

 

  • психотерапијата; 

  • повторувачката транскранијална магнетна стимулација (рТМС); 

  • светлосната терапија; 

  • длабоката стимулација на мозокот; 

  • стимулацијата на вагусниот нерв; 

  • електроконвулзивната терапија. 

 

За да се постигне подобро лекување на депресијата, како што е наведено од СЗО, потребно е да се воспостават квалитетни и трајни програми за образование на населението, но и на здравствените работници, даватели на здравствени услуги.

Со спроведување соодветни програми за промоција и за превенција на депресијата, сигурно ќе се подобрат и навремено ќе се применат дијагностички процедури, а и ќе се востанови рана дијагноза и ќе се започне навремен третман, што ќе им овозможи на повеќето лица со депресивни нарушувања соодветна грижа и соодветен третман до постигнување целосна ремисија.

Завршувајќи, би истакнал дека, дури и во високоразвиените земји, постои очигледен јаз меѓу релативно високата преваленција на депресивни нарушувања и доцниот почеток на третманот со антидепресиви, нешто што иднината мора да го поправи бидејќи 

ДЕПРЕСИЈАТА СЕ ЛЕКУВА. 

Проф. д-р Антони Новотни

ЈЗУ Универзитетска клиника за психијатрија , Скопје