test

Хипертензија и мозочен удар

„... Од  непроценлива важност е да се разберат најдобрите начини за да се спречи нов мозочен удар кај лице кое веќе доживеало мозочен удар. Ако можеме точно да ја утврдиме причината за првиот мозочен удар, ќе можеме да креираме стратегии за спречување втор мозочен удар...“  

 

Dr Kleindorfer, professor and chair, Department of Neurology,

University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Michigan

ХИПЕРТЕНЗИЈА И ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР

 

ВОВЕД

 

Колку е големо влијанието на мозочниот удар (МУ) врз социоекономскиот живот во општеството зборуваат следните бројки: околу 795.000 лица заболуваат од мозочен удар во САД секоја година, од кои 690.000 добиваат исхемичен МУ, а 185.000 рекурентен МУ(1). Во последниве неколку години студиите укажаа на редуцирана стапка на рекурентен мозочен удар, како резултат на подобрувањето на стратегиите за секундарна превенција (2,3). Како пример за тоа, публикуваната информација во една метаанализа на рандомизирани студии заклучува дека секундарната превенција на МУ од 1960 до 2009 г. покажала редукција на годишната стапка од 8,7 % на 5,0 %, а тоа, главно, се должело на подобрената контрола на крвниот притисок (КП) и на третманот со антиагрегациска терапија (4). Односно, најголемиот број МУ може да бидат спречени преку контрола на артериската хипертензија (АХТ), здрава диета, редовна физичка активност и преку непушење цигари. Всушност, 5 кардинални ризични фактори се главната причина за МУ (исхемичен или хеморагичен) дури кај 82 – 90 % од лицата со МУ: артериска хипертензија, пушење, абдоминална дебелина и физичка неактивност (5, 6).

Со таргет-третман на мултипли ризичните фактори во секундарната превенција, пред сѐ, со третман со АSA, статин и со антихипертензивни средства, во компилација со модифицирана диета и со вежби, се постигнува резултат од 80 % редукција на кумулативниот ризик за рекурентен цереброваскуларен и кардиоваскуларен настан (7). Меѓутоа, иако придобивката од здравиот начин на живеење и од контролата на васкуларните ризични фактори се значително потврдени во релевантни студии, за жал, ризичните фактори сѐ уште се евидентираат како лошо контролирани кај пациентите со мозочен удар (8, 9).

 

 

 

КАКО КЛИНИЧКИ ДА СЕ ПРЕПОЗНАЕ МУ?

(исхемичен/хеморагичен и исхемични подтипови)

 

 

 За да се третира МУ соодветно и за да се избегне задоцнета детекција, неопходно е навремено препознавање на МУ. За таа цел, постојниот тест, познат под акронимот F.A.S.T. (со значење „бргу“): face – лице, arm – рака, speech – говор и time – време, кој содржи основни знаци и симптоми за брзо препознавање и откривање на МУ од широката популација, од неодамна е ажуриран и унапреден во B.E. F.A.S.T. („биди брз“): balance – рамнотежа, eye – вид, face – лице, arm – рака, speech – говор, time – време, што покажа дури 93 % поголема специфичност во однос на претходниот тест (86 %). National Stroke Association и American Heart Association издадоа своја ажурирана верзија на тестот под нов акроним F.A.S.T.E.R. (face – лице, arm – рака, stability – рамнотежа, talking – говор, eye – вид, react – реагирај), со значење „побргу“, еквивалентно на B.E.  F.A.S.T., наменет за широката популација. Така, тестот F.A.S.T. (бргу) прејде во F.A.S.T.E.R. (побргу) (слика 1 и 2).

 

Слика 1. B.E.  F.A.S.T. – тест за брзо препознавање мозочен удар

Слика 2. F.A.S.T.E.R. – тест за брзо препознавање мозочен удар

 

За да се започне со соодветен третман на исхемичниот МУ, од витално значење за пациентот е познавањето на концептуалната презентација на неговите поттипови (слика 3).

 

Слика 3. Суптипови на исхемичен мозочен удар

*ESUS-embolic stroke of unknown source

 

1.  Лакунарен мозочен удар: се презентира со нормален наод или со наод на супкортикална лезија ˂ 1,5 cm во дијаметар (лакуна), детектирана на компјутеризирана томографија на мозокот (КТМ), односно на магнетна нуклеарна резонанца (МРИ), а причината за настанување е нарушена циркулација во малите крвни садови.

2. Мозочен удар поради нарушена циркулација во малите крвни садови: супкортикална мозочна лезија ˂ 1,5 cm во дијаметар, детектирана на КТМ/МРИ, без доказ за конкомитантен кортикален инфаркт.

3. Кардиоемболичен мозочен удар: настанува поради оклузија на артериски сад од  емболус кој има кардиогено потекло. Клиничкиот статус и наодот од невроимиџинг-испитувањата се идентични со промените што се детектираат кај големите атероматозни артериски садови. Податокот за претходен настап на ТИА или на МУ, кои настанале во повеќе од едно васкуларно подрачје, е во прилог на поставената клиничка дијагноза на кардиоемболичен МУ.

4.Криптоген мозочен удар: со невроимиџинг-техниките се потврдува мозочна лезија за МУ од непознат извор, и покрај спроведените дијагностички испитувања за детекција на изворот (артериски невроимиџинг-скрининг, ехокардиограм, проширен мониторинг за срцев ритам и соодветни лабораториски анализи: липиден профил и хемоглобин А1с).

5. Мозочен удар поради атеросклероза на големите артериски крвни садови: мозочен удар во васкуларната дистрибуција на магистрален интракранијален или екстракранијален артериски сад со стеноза/оклузија > 50 %, која е потврдена со васкуларните невроимиџинг-техники. Детектираните мозочни лезии, кои се визуализираат како кортикални, супкортикални, церебеларни и како мозочно-стеблени лезии > 1,5 cm, се резултат на атеросклероза на голем артериски сад и притоа дијагностичките испитувања исклучуваат кардиоемболизам како причина за МУ.

 

Пациентите кои манифестираат клинички симптоми и знаци на акутен МУ (B.E. F.A.S.T./F.A.S.T.E.R.) треба да бидат евалуирани до дециднa и егзактна клиничка дијагноза, со утврдување на патофизиолошкиот механизам (утврдување на исхемичниот поттип на МУ) и со идентификација на потенцијален кардиоемболизам, тромбоемболизам од голем атеросклеротичен артериски крвен сад, дисекција или некоја друга етиологија (хиперкоагулопатија), за со сигурност да се обезбеди оптимален третман (пациентот може да има потреба од терапија за реперфузија) според следниот алгоритам (слика 4).

 

 

Слика 4. Алгоритам за евалуација на пациенти со клиничка дијагноза на исхемичен мозочен удар: оптимизиран третман на МУ и превенција од рекурентен МУ

 

ТЕРАПЕВТСКИ  МЕНАЏМЕНТ

 

 Менаџирањето на васкуларните ризични фактори – дијабет, навика за пушење, хиперлипидемија, а особено артериска хипертензија – останува камел-темелник на примарната и на секундарната превенција на исхемичниот МУ. Интензивниот терапевтски третман од мултидисциплинарен тим и терапевтските таргети подготвени за персонализиран пристап кај одредени пациенти се покажаа како најдобар менаџмент.

American Heart Association и American College of Cardiology во 2017 година ја дефинираа артериската хипертензија како постојано зголемен крвен притисок повеќе од 130/80 mmHg (10). Меѓутоа, кај пациентите со веќе прележан исхемичен МУ понискиот праг на крвниот притисок може да го зголеми ризикот од повторен исхемичен мозочен удар или да предизвика ефект на Ј-крива (инверзна релација меѓу нискиот крвен притисок и кардиоваскуларните компликации). Пациентот со прележан МУ ќе биде невролошки постабилен кога целните вредности на крвниот притисок се ˂ 130/80 mmHg.

Што препорачуваат ажурираните упатства од 2021 година за третман на артериската хипертензија кај пациентите со исхемичен МУ и за превенција од рекурентен исхемичен МУ?

1. За пациентите со прележан исхемичен МУ и со артериска хипертензија како ризичен фактор се препорачува третман со thiazide диуретици, angiotensin-converting enzyme инхибитори (АЦЕ-инхибитори) или со angiotensin II receptor блокери (АР-блокери) за намалување на крвниот притисок и за редуцирање на ризикот од рекурентен МУ (11 – 15). Иако калциум-блокерите се препорачани за третман на артериска хипертензија, недостигаат податоци за нивната ефикасност кај пациентите со прележан исхемичен МУ кои имаат потреба од дополнителна антихипертензивна терапија.

 

2. За пациентите со прележан исхемичен МУ и АХТ се препорачува целните вредности на КП да изнесуваат ˂ 130/80 mmHg за да се редуцира ризикот од рекурентен МУ или од васкуларен настан воопшто (11, 16 – 20).

 

3. Кај пациентите со прележан исхемичен МУ и АХТ треба да бидат земени предвид нивните индивидуални карактеристики и коморбидитети (атријална фибрилација, бубрежна болест) при изборот на антихипертензивните средства, за да се сочува безбедноста и ефикасноста на третманот.

 

4. Кај пациентите со прележан исхемичен МУ кои преморбидно не страдале од АХТ, а вредностите на КП се движат ≥ 130/80 mmHg, се препорачува антихипертензивен третман за редуцирање на ризикот од рекурентен МУ, интрацеребрална хеморагија и од други васкуларни настани (13, 15, 17, 197).

 

За да не останат маргинализирани другите важни васкуларни ризични фактори, сметам дека овој текст не би бил целина доколку дополнително не би биле изнесени уште неколку информации за нивниот третман кај исхемичниот МУ и кај неговата секундарна превенција со:

       •  антитромботичната терапија (антиагрегациска и антикоагулантна),

       • антилипемична терапија,

       •  фактори кои влијаат врз здравиот начин на живеење.

 

            Антитромботичен третман

       

 Антиагрегациски средства се препорачуваат, главно, кај сите пациенти кои немаат контраиндикации за тоа. Комбинацијата на антиагрегациски и на антикоагулациски средства не е индицирана за секундарна превенција на исхемичен МУ, освен кај ретки исклучоци. Двојната антиагрегациска терапија се препорачува само кај специфични пациенти и кај оние со многу рано визуализиран (со невроимиџинг-испитување) минорен исхемичен МУ или кај пациентите со симптоматска интракранијална стеноза. Емболичен МУ од непознат извор не треба да се третира со антикоагулантни средства или со Ticagrelor, бидејќи не е потврдена нивната придобивка за овој тип исхемичен МУ.

Некардиоемболичниот МУ (застапен со највисок процент), кој е со неидентификувани специфични причини за неговото настанување, како на пример атријална фибрилација и интракранијална стеноза, треба да биде третиран со антиагрегациска терапија за превенција на рекурентен исхемичен МУ и на кардиоваскуларните настани, притоа со максимално минимизирање на ризикот од крвавење (слика 5).

Слика 5. Алгоритам за третман на некардиоемболичен мозочен удар со антиагрегациска терапија за превенција од рецидивантен МУ

 

·    Се препорачува

-    acetylsalicylic acid (Cardiopirin) 50 – 325 mg/дневно,

-    clopidogrel 75 mg (Synetra),

-    комбинација од ASA (25 mg) и dipyridamole (200 mg) со продолжено ослободување (двапати дневно) (21 – 24).

 

·  Кај минорен некардиоемболичен МУ со NIHSS ≤ 3 и со ABCD  ≥ 4 се препорачува:

-   рана иницијација со двојна антиагрегациска терапија (ASA + clopidogrel), во текот на 12 – 24 часа од појавата на првиот симптом (најидеално време), а најдоцна да се иницира до седмиот ден. Терапијата треба да се администрира во континуитет од 21 до 90 дена, а потоа да се продолжи со монотерапија поради постоење зголемен ризик од крвавење (25, 26, 27, 28, 29).

-  Тројна терапија (ASA + clopidogrel + dipyridimole) и антикоагулантна терапија не се препорачуваат поради недокажана придобивка во редукцијата на рекурентен МУ и поради ризик од крвавење (30).

 

·  Кај пациентите кои преморбидно биле третирани со ASA и кои преживеале некардиоемболичен МУ ефикасноста и придобивката од зголемувањето на дозата на ASA или од замената со друго антиагрегациско средство не се докажани.

 

·  Не се препорачува континуиран третман со двојна антиагрегациска терапија (ASA + clopidogrel) подолго од 90 дена, бидејќи го зголемува ризикот од крвавење (31 – 33).

 

·  Антикоагулациска терапија се препорачува кај пациенти со исхемичен МУ и со атријална фибрилација, ако за тоа не постои контраиндицираност.

 

Антилипемичен третман

 

Кај пациентите со исхемичен МУ (без детектирана коронарна срцева болест и без мајорен кардијален извор за емболизам) и со LDL-холестерол со вредности > 100mg/dL се препорачува Atorvastatin од 80 mg/дневно (Torvex) за редукција на рекурентен МУ (34, 35).

Кај пациентите со исхемичен МУ и со потврдена атеросклеротична болест (интракранијалнa, каротидна, аортна или коронарна) се препорачува антилипемична терапија со статини или со ezetimibe, ако се таргетира на целна вредност ˂ 70 mg/dL (36).

 

 

  Фактори кои влијаат врз здравиот начин на живеење

 

Факторите одговорни за здравиот начин на живеење, во прилог на програмата за секундарна превенција на МУ, содржат здрава диета и физичка активност. Се препорачува  храна со редуцирана сол и медитеранска диета во редукцијата на ризикот за МУ. Пациентите кои прележале исхемичен МУ се особено под зголемен ризик од стекнување долгорочни навики за инактивност, па затоа и треба да се охрабрат да изведуваат физичка активност во безбеден обем и под надзор на супервизор. За таа цел не е доволен само обичен совет или брошура со напатствија, туку неопходни се и специјализирани програми подготвени од мултидисциплинарен тим.

 

 

ХИПЕРТЕНЗИЈА И  СПОНТАН ХЕМОРАГИЧЕН  МОЗОЧЕН УДАР

 

Третман на артериска хипертензија во акутна фаза на спонтана интрацеребрална хеморагија

 

 Хеморагичниот мозочен удар (интрацеребрална хеморагија – ИЦХ) е значително помалку застапен во однос на исхемичниот МУ (~10 %). Зголемениот крвен притисок е најчесто присутен васкуларен ризичен фактор кај спонтаната ИЦХ и вредностите на систолниот крвен притисок се поврзани со големината на волуменот на хематомот, невролошката детериорација, степенот на инвалидитет и со смртниот исход.

Во акутната фаза на ИЦХ и на зголемените вредности на КП се препорачува (слика 6) (37):

 

         • кај пациентите со ИЦХ и со систолен крвен притисок меѓу 150 и 220 mmHg и без контраиндикации за антихипертензивен третман, акутното намалување на систолниот КП до 140 mmHg (континуирана интравенска инфузија) е безбедно и ефикасно за подобрување на функционалниот исход. КП треба да се контролира на 5 минути;

 

         •  кај пациентите со ИЦХ и со систолен крвен притисок > 220 mmHg се препорачува агресивна редукција на КП со антихипертензиви во континуирана интравенска инфузија и со чест мониторинг на КП (на 15 минути);

 

         • препорачани антихипертензивни средства во акутната фаза на спонтаната ИЦХ се бета-блокерите и angiotenzin-converting-enzyme-инхибиторите (enalapril), а кај рефрактерната АХТ nicardipine и hydralazine. Се препорачува да се избегнува nitroprusside бидејќи може да го зголеми интракранијалниот притисок (церебрална вазодилатација).

Слика 6. Алгоритам за третман на АХТ во акутната фаза на интрацеребралната хеморагија

 

 

 

Третман на артериската хипертензија за превенција од спонтана рекурентна интрацеребрална хеморагија

 

Пациентите со ИЦХ се под голем ризик од настанување спонтана рекурентна ИЦХ или друг мајорен васкуларен настан. Кумулативниот ризик од настанување рекурентна ИЦХ изнесува од 1 до 5 % и тој процент е најголем во првата година по настанувањето на ИЦХ. Но ризикот постои со години, особено кај пациентите со лобарна ИЦХ. Оптималното време за иницијација на антихипертензивен третман по ИЦХ за превенција на рецидивна ИЦХ останува непознато. Според последните издадени студии, брзата редукција на систолниот КП до ˂ 140 mmHg во текот на првите неколку часа е безбедно, па затоа ваквиот третман треба да се иницира што поскоро по настанувањето на ИЦХ.

 Упатствата издадени од American Heart Association и од American Stroкe Association во 2015 година и реиздадени во коресподенција од Alejandro A. Rabinstein (Majo Clinic, Rochester) „Stroke“ 2018 година препорачуваат (37, 38):

 

·  строго одржување на КП под 140/90 mmHg по ИЦХ;

·  КП треба да се контролира кај сите пациенти со ИХЦ;

·  набљудувањето на КП треба да започне итно, веднаш по настанувањето на ИЦХ;

·  долгорочните целни вредности на КП по ИЦХ треба да изнесуваат: за систолниот КП ˂ 130 mmHg, а за дијастолниот 80 mmHg;

·  оралните антихипертензиви треба да се внесат што побргу во контролата на ХТА:

-  АЦЕ-инхибитори,

-  ангиотенсин рецептор блокери (АР);

-  калциум-блокери,

-  диуретици слични на тијазиди (indapamide) 

            (како до максимално толерантни дози така и до оптимална тројна формула. Се администрираат како прва и како втора линија на третман);

кај резистентната хипертензија се внесуваат антихипертензиви од трета и од четврта линија на третман – spirinolactone и alfa/beta-инхибитори;   

·  да се воведат промени во начинот (навиките) на живеење и да се избегнува:

-  внесување алкохол (не повеќе од 2 дози???/дневно),

-   употреба на никотин,

-   недозволени медикаменти.

 

 

ЗАКЛУЧОК

 

 Мозочниот удар (исхемичен и хеморагичен) е голем социоекономски проблем во општеството. За да не остане во тие рамки, треба да се спроведува навремен и соодветен третман (препораки од упатства што се темелат на evidence based medicine) и секундарна превенција на МУ. Во тие насоки треба се третираат и неговите коморбидитети (артериска хипертензија, дијабет, хиперлипидемија, срцева слабост, аритмија, бубрежни заболувања итн).

Целокупниот третман даден во текстот е оптимално најдобриот препорачан третман досега. Секако, постојат и дилеми и уште многу прашања во сите сегменти на оваа проблематика, па затоа голем број тековни мултицентрични квалитетно дизајнирани студии, кои се приоритет на истражувачката сцена, ќе одговорат во годините што следуваат.

 

 

РЕФЕРЕНЦИ

1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al; on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757

 

2. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901–2906. doi: 10.1001/jama.284.22.2901

 

3.  Amarenco P; Steering Committee Investigators of the TIAregistry.org. Risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. N Engl J Med. 2016;375:387. doi: 10.1056/NEJMc1606657

 

4. Hong KS, Yegiaian S, Lee M, Lee J, Saver JL. Declining stroke and vascular event recurrence rates in secondary prevention trials over the past 50 years and consequences for current trial design. Circulation. 2011;123:2111– 2119. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934786

 

5. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, Rangarajan S, Islam S, Pais P, McQueen MJ, et al; INTERSTROKE Investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010;376:112– 123. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60834-3

 

6. Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, Parmar P, Krishnamurthi R, Chugh S, Mensah GA, Norrving B, Shiue I, Ng M, et al; Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study 2013 and Stroke Experts Writing Group. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol. 2016;15:913–924. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30073-4

 

7. Hackam DG, Spence JD. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke: a quantitative modeling study. Stroke. 2007;38:1881–1885. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.475525

 

8. Coutts SB, Wein TH, Lindsay MP, Buck B, Cote R, Ellis P, Foley N, Hill MD, Jaspers S, Jin AY, et al; Heart and Stroke Foundation Canada Canadian Stroke Best Practices Advisory Committee. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: secondary prevention of stroke guidelines, update 2014. Int J Stroke. 2015;10:282–291. doi: 10.1111/ijs.12439

 

9. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2015;46:e54].

 

10. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ,Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and man agement of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138:e426–e483. doi: 10.1161/CIR.0000000000000597

 

11. Zonneveld TP, Richard E, Vergouwen MD, Nederkoorn PJ, de Haan R, Roos YB, Kruyt ND. Blood pressure-lowering treatment for preventing recurrent stroke, major vascular events, and dementia in patients with a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD007858. doi: 10.1002/14651858.CD007858.pub2

 

12. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033–1041. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06178-5

 

13. Schrader J, Lьders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC; MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlledstudy(MOSES).Stroke.2005;36:1218–1226.doi:10.1161/01.STR.0000166048.35740.a9

 

14. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003;34:2741–2748. doi: 10.1161/01.STR.0000092488.40085.15

 

15. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, Wang J. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res. 2009;32:1032–1040. doi: 10.1038/hr.2009.139

 

16. Kitagawa K, Yamamoto Y, Arima H, Maeda T, Sunami N, Kanzawa T, Eguchi K, Kamiyama K, Minematsu K, Ueda S, et al; Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome Study Group. Effect of standard vs intensive blood pressure control on the risk of recurrent stroke: a randomized clinical trial and meta-analysis. JAMA Neurol. 2019;76:1309–1318. doi:

10.1001/jamaneurol.2019.2167

 

17. Mant J, McManus RJ, Roalfe A, Fletcher K, Taylor CJ, Martin U, Virdee S, Greenfield S, Hobbs FD. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention After Stroke–Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ. 2016;352:i708. doi: 10.1136/bmj.i708

 

18. SPS3 Study Group; Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013;382:507–515. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60852-1

 

19. Bath PM, Scutt P, Blackburn DJ, Ankolekar S, Krishnan K, Ballard C, Burns A, Mant J, Passmore P, Pocock S, et al; PODCAST Trial Investigators. Intensive versus guideline blood pressure and lipid lowering in patients with previous stroke: main results from the pilot ‘Prevention of Decline in Cognition after Stroke Trial’ (PODCAST) randomised controlled trial. PLoS One. 2017;12:e0164608. doi: 10.1371/journal.pone.0164608

 

20. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E, Deftereos S, Parissis J, Frogoudaki A, Vrettou AR, Ikonomidis I, Pikilidou M, Kargiotis O, et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and metaregression analysis of randomized clinical trials. Hypertension. 2017;69:171–179. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA

 

21. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study, 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996;143:1–13. doi: 10.1016/s0022-510x(96)00308-5

 

22. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1665–1673. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68734-5

 

23. Kwok CS, Shoamanesh A, Copley HC, Myint PK, Loke YK, Benavente OR. Efficacy of antiplatelet therapy in secondary prevention following lacunar stroke: pooled analysis of randomized trials. Stroke. 2015;46:1014–1023. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.008422

 

24. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, et al; PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359:1238–1251. doi: 10.1056/NEJMoa0805002

 

25. SPS3 Investigators; Benavente OR, Hart RG, McClure LA, Szychowski JM, Coffey CS, Pearce LA. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012;367:817–825. doi: 10.1056/NEJMoa1204133

 

26. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY; Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018;379:215–225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410

 

27.  Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X,Cui L, et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369:11–19. doi: 10.1056/NEJMoa1215340

28. Albay CEQ, Leyson FGD, Cheng FC. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non- cardio embolic ischemic stroke or transient ischemic attack, an efficacy and safety analysis: updated meta-analysis. BMC Neurol. 2020;20:224. doi: 10.1186/s12883-020-01808-y

 

29. Naqvi IA, Kamal AK, Rehman H. Multiple versus fewer antiplatelet agents for preventing early recurrence after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8:CD009716. doi: 10.1002/14651858.CD009716.pub2

 

30. Johnston SC, Amarenco P, Denison H, Evans SR, Himmelmann A, James S, Knutsson M, Ladenvall P, Molina CA, Wang Y; THALES Investigators. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383:207–217. doi: 10.1056/NEJMoa1916870

 

31. Cфtй R, Zhang Y, Hart RG, McClure LA, Anderson DC, Talbert RL, Benavente OR. ASA failure: does the combination ASA/clopidogrel confer better long-term vascular protection? Neurology. 2014;82:382–389. doi: 10.1212/WNL.0000000000000076

 

32. Kim JT, Park MS, Choi KH, Cho KH, Kim BJ, Han MK, Park TH, Park SS, Lee KB, Lee BC, et al. Different antiplatelet strategies in patients with new ischemic stroke while taking aspirin. Stroke. 2016;47:128–134. doi:10.1161/STROKEAHA.115.011595

 

33. Lee M, Saver JL, Hong KS, Rao NM, Wu YL, Ovbiagele B. Antiplatelet regimen for patients with breakthrough strokes while on aspirin: a systematic review and meta-Analysis. Stroke. 2017;48:2610–2613. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017895

 

34. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549–559. doi: 10.1056/NEJMoa061894

 

35. Callahan A, Amarenco P, Goldstein LB, Sillesen H, Messig M, Samsa GP, Altafullah I, Ledbetter LY, MacLeod MJ, Scott R, et al; SPARCL Investigators. Risk of stroke and cardiovascular events after ischemic stroke or transient ischemic attack in patients with type 2 diabetes or metabolic syndrome: secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Arch Neurol. 2011;68:1245–1251. doi:

10.1001/archneurol.2011.146 210.

 

36. Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, Charles H, Abtan J, Bйjot Y, Cabrejo L, Cha JK, Ducrocq G, Giroud M, et al; Treat Stroke to Target Investigators. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med. 2020;382:9. doi: 10.1056/NEJMoa1910355

 

37. J. Claude Hemphill; Steven M. Greenberg, Craig S. Anderson, Kyra Becker, Bernard R. Bendok, Mary Cushman,; Gordon L. Fung, Joshua N. Goldstein, R. Loch Macdonald, Pamela H. Mitchell, Phillip A. Scott, Magdy H. Selim, Daniel Woo. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)

 

38.  Аlejandro A. Rabinstein. Optimal Blood Pressure After Intracerebral Hemorrhage. Still a Moving Target. Stroke. 2018;49:275-276. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.020058.

 

39. Doehner W, Schenkel J, Anker SD, Springer J, Audebert HJ. Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial. Eur Heart J. 2013;34:268–277. doi: 10.1093/eurheartj/ehs340

 

40. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, et al; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359:1225–1237. doi: 10.1056/NEJMoa0804593

 

 

 

 

 

 

 

Проф. д-р Наталија Долненец-Банева

ЈЗУ Универзитетска клиника за неврологија, Скопје