test

Инфантилни колики (грчеви кај доенчиња)–нови сознанија и перспективи

Перзистентното и болно плачење на едно новороденче и доенче претставува еден од најчестите проблеми што предизвикува стрес кај доенчето, семејството и кај лекарот.

Претставува особено стресна ситуација за доенчето, но и за целото семејство и е честа причина за педијатриска ургентна консултација, а неретко води и кон несакани исходи, како депресија на мајката или прекинување на доењето.

И покрај истражувањата кои траат повеќе од 50 години, патогенезата на инфантилните колики сѐ уште не е целосно разјаснета, а оптималниот третман – недоволно стандардизиран.

Дефиниција

Инфантилните колики претставуваат повторливи епизоди на ексцесивно и несопирливо плачење кај доенче, кое инаку изгледа добро и добро напредува.

Дефинирањето на инфантилните колики е различно во литературата, и тоа од гастроинтестинални симптоми, па сѐ до необјасниво плачење кај доенчињата, што резултира со голема варијација во преваленцијата на инфантилните колики во различните студии. Во најголем број од студиите коликите се дефинираат со вкупното време на вознемиреност или на плачење во текот на денот.

Најчесто користената дефиниција за колика е добро познатото „правило на три“, т.е. едно доенче се смета дека има колика доколку е вознемирено или плаче повеќе од 3 часа во денот, повеќе од 3 дена во неделата, во период подолг од 3 недели. Сепак, овие критериуми не се практични за родителите и се напуштени од голем број автори бидејќи вкупниот период од три недели е долг и најголем дел од родителите и од докторите вообичаено порано преземаат одредени иследувања.

Поради тоа, најчесто во практика се користат модифицирани Веселови критериуми (Wessel’s criteria), што подразбира плач/вознемиреност на доенчето повеќе од 3 часа дневно, најмалку три дена во една недела.

На времетраењето на плачењето/вознемиреноста влијаат многу фактори, како различните навики во разни земји, начинот на смирување на детето, начинот на хранење итн. и тие би требало да се земат предвид при анализа на податоците од дневникот којшто го водат родителите. Освен тоа, докажано е дека вознемиреноста/плачот покажува одредени развојни карактеристики во првите три месеци од животот и тоа постепено се зголемува и достигнува пик на возраст од околу 5 – 6 недели, по што се намалува на половина до возраст од 3 до 4 месеци.

Поставувајќи го прашањето што е нормално плачење кај доенчињата, неодамна е објавена метаанализа којашто евалуира 28 студии и вкупно 8690 дневници на доенчиња, со цел одредување на граничната (cut-off) вредност, којашто ќе им помогне на докторите во одредувањето на тоа дали плачот на доенчето според неговата постнатална вредност е навистина ексцесивен или е во рамките на нормалните вредности.

Просечното пресметано време на плачење изнесувало 117 – 133 мин/дневно во првите 6 недели и 68 мин/дневно во периодот од 10. до 12. недела. Граничниот 95-ти перцентил означувал време на плачење од 225 до 250 минути во првите 6 недели, 210 минути во периодот од 8. до 9. недела и 145 минути во периодот од 10. до 12. недела.

Според критериумите Rome IV инфантилната колика е класифицирана како функционално гастроинтестинално нарушување кое ги има следните карактеристики:

  1. возраст < 5 месеци кога симптомите започнуваат и прекинуваат;

  2. повторливи и пролонгирани епизоди на плачење или на вознемиреност, коишто започнуваат без видлива причина и не може да бидат спречени и прекинати;

  3. нема знаци за ненапредување, температура или за болест;

  4. плач/вознемиреност ≥ 3 часа дневно, ≥ 3 дена/неделно според анамнеза од родителот;

  5. потврдено дневно плачење ≥ 3 часа при проспективно мерење и водење дневник барем во тек на 24 часа.

Епидемиологија

Преваленцијата на инфантилните колики е многу варијабилна во зависност од критериумите кои се користени за дефинирање, од типот на студијата, методологијата на собирањето податоци, како и од популацијата којашто е испитувана. Општо, преваленцијата на инфантилната колика се смета дека изнесува околу 20 %.

При систематски преглед и при метаанализа на 28 студии, со дефинирана дефиниција на колика како плач ≥ 3 часа дневно, ≥ 3 дена во неделата, е утврдена инциденција од 17 – 25 % на возраст < 6 недели, 11 % на возраст 8 – 9 недели, 0,6 % на возраст 10 – 12 недели. Не се утврдени значајни корелации помеѓу инциденцијата на инфантилните колики и полот, гестациската возраст, начинот на исхрана (доење, формула) и социоекономскиот статус.

Патофизиологија

И покрај опсежните истражувања, со цел разјаснувње на причините и на механизмите за настанување на инфантилните колики, етиологијата не е сосема позната и се смета дека е мултифакторна, односно влијание имаат различни неврогени, гастроинтестинални, микробиолошки и психосоцијални фактори. Генерално, причините може да се класифицираат како негастроинтестинални и гастроинтестинални.

Негастроинтестиналните причини за колика се различни, и тоа од страна на мајката, доенчето или на околината. Фактори коишто се поврзани со мајката вклучуваат: возраст на мајката, образование, пушење/алкохол, пренатален стрес/анксиозност на мајката и несоодветни техники на хранење, бихевијорални причини, како нарушување на интеракцијата помеѓу родител и дете. Фактори поврзани со бебето се темперамент, иматуритет (незрелост) на централниот нервен систем или рана форма на мигрена. Фактори, пак, поврзани со околината се недоволна фамилијарна поддршка или фамилијарен стрес.

Гастроинтестиналните причини вклучуваат интолеранција на лактоза, нарушување на цревната микрофлора, незрелост на ентеричниот нервен систем, зголемен број рецептори на мотилин или алергија на протеини на кравјо млеко.

Лактазата претставува гастроинтестинален ензим одговорен за дигестија на лактоза, a при нејзин дефицит настанува ферментација на лактозата со поддејство на микроорганизмите во колонот и зголемена продукција на водороден гас.

Во изминатите неколку години истражувањата беа фокусирани особено кон микробиолошките причини и се спроведени голем број студии кои покажаа алтерации во гастроинтестиналната микрофлора, односно намалена концентрација на комензални бактерии од типот на лактобацили кај доенчињата со колики, споредено со оние кои не манифестираат грчеви.

Доенчињата со колики имаат побавна интестинална колонизација, помал диверзитет (различност) на микроорганизми, зголемени концентрации на протеобактерии, намалени концентрации на Lactobacillus, Bifidobacteria и други бактерии коишто продуцираат битурат. Оваа интестинална дисбиоза доведува до интестинална инфламација, нарушување на гастроинтестиналниот мотилитет, цревна дистензија и зголемено создавање интестинални гасови.

Резултатите од голема студија од Холандија, којашто го анализирала цревниот микробиом во првите 100 дена по раѓањето, покажала разлики (пред појавата на симптомите) во составот на микроорганизмите, како можна основа за појава на инфантилни колики, укажувајќи на потенцијалната превентивна моќ на пробиотиците. На возраст од 2 недели, доенчињата, кај коишто подоцна биле дијагностицирани инфантилни колики, имале значајно помалку различни бактерии споредено со останатите доенчиња, со повеќе од двојно зголемен број протеобактерии и со значително намален број бактероиди. Овие разлики биле забележани и понатаму во првиот месец од животот, а вообичаено исчезнуваат околу 3- до 4-месечна возраст, аналогно со поминувањето на коликите.

Останатите претпоставени гастроинтестинални механизми се: иматуритет на ентеричниот нервен систем, којшто води до интестинална контракција и до колика, зголемен број рецептори за мотилин, што предизвикува интестинална хиперперисталтика и алергија на протеини на кравјо млеко, особено кај децата со фамилијарна историја за атопија.

Клинички карактеристики

Инфантилните колики имаат пароксизмален карактер, односно налик на „напади“, кои започнуваат и престануваат ненадејно. Несопирливото плачење вообичаено започнува неочекувано, без очигледна причина и нема влијание активноста на доенчето непосредно пред епизодата на плачење и не може да се предвиди или спречи.

Родителите вообичаено кажуваат дека доенчето при колика плаче поинаку од вообичаеното, со чувство дека има болка. Плачот најчесто е асоциран со хипертонус, црвенило на лицето, напнат или дистендиран абдомен, повлекување на нозете нагоре, стегање на прстите, згрчување и исправување на рацете или со свиткување на телото во лак.

Вообичаено плачењето при колика се разликува од нормалното плачење, тоа е погласно, високотонско и дисфонично и наликува повеќе на вриштење при болка, отколку на плачење. Може да постојат периоди кога плачењето се намалува, но и понатаму доенчето останува вознемирено, а олеснување може да се забележи при излегување на гас или на фецес.

Испитувањата на доенчето при епизода на колика укажуваат дека тоа чувствува умерена до јака болка според системот FLACC за бодирање болка кај доенчиња. Најчесто коликите почнуваат на возраст помеѓу 2 до 3 недели, најинтензивни се околу 6. недела и поминуваат по 3. месец.

Иако се верува дека е состојба којашто со тек на време самата ќе помине, сѐ повеќе докази укажуваат на поврзаноста на инфантилните колики со различни нарушувања во однесувањето подоцна во детството.

Дијагноза и дијагностички пристап

Постојат различни алатки за анализа на плачењето кај доенчињата, но ниту една не се покажала погодна за рутинска клиничка примена.

По објавувањето на критериумите Rome III и Rome IV, составен е прашалник за педијатриски функционални гастроинтестинални заболувања, првично за истражувачки и за епидемилошки цели, којшто сега е достапен онлајн. Прашањата според критериумите Rome IV се базирани на дефиницијата на инфантилна колика, однесувањето на доенчето при плач, напредувањето во телесна тежина и на присуството/отсуството на покачена температура.

Дијагнозата на инфантилна колика се поставува со исклучување на сите други причини коишто би можеле да доведат до ексцесивно плачење кај доенчето.

Причините за ексцесивно плачење може да бидат најразлични, од сосема безначајни, како на пример влажна пелена, па сѐ до сериозна неонатална инфекција, како менингитис. Како што претходно беше споменато, дијагнозата на колика се поставува по принципот на исклучување кај доенче кое добро напредува и кое на преглед не изгледа болно.

Потребно е земање детална анамнеза, како и целосен физикален преглед. Важни податоци од анамнезата коишто укажуваат на други состојби на коишто треба да се обрати внимание (red flags), а не се колики, се: покачена температура, повраќање, конвулзии, неможност за цицање/хранење со шише итн. Обично не се индицирани лабораториски испитувања кај инфантилните колики, освен во случаите каде што постои сомнеж за постоење друга состојба. Дијагностичкиот алгоритам е прикажан на слика 1.

Слика бр. 1

Принципи на третман

Генерално, не постои унифициран водич за третман на инфантилните колики и третманот е индивидуализиран, при што е особено важно да се објасни на родителите за минливата природа на состојбата, тие да може да се советуваат, а со тоа да се намали нивниот стрес и анксиозноста. Советувањето и родителската поддршка опфаќа детално објаснување за нормалните карактеристики на плачење кај доенчето, охрабрување да се продолжи со доењето, како и давање одредени практични совети и усвојување техники како да се смири бебето. Треба да се направи адекватна проценка на тоа дали детето е гладно или прехрането, да им се покаже на родителите правилната позиција при хранењето и правилното држење по тоа. Понекогаш може да се од помош релаксирачка музика и родителското внимание (визуелен контакт, допирање, зборување, масирање, нишкање, одење итн.). Советувањето на родителите, всушност, се покажало многу поефективно отколку промените во начинот на исхрана, односно периодот на плачење се намалил од 3,2 на 1,1 час на ден, споредено со 3,2 на 2 часа кај групата со промена во исхраната.

Промената во исхраната

Обично е краткотрајна и се разликува кај доенчињата на ексклузивно доење и кај доенчињата на адаптирана млечна формула. Кај доенчињата на ексклузивно доење, доењето треба да се продолжи и понатаму, при што краткотрајно во исхраната на мајката ќе се исклучат сите форми на млечни продукти, како и друга високоалергена храна (јајца, кикиритки, пченица, риба). Кај доенчињата коишто се претежно на исхрана со адаптирана млечна формула треба да се направи обид со екстензивно хидролизирана млечна формула во период 1 – 2 недели. Формула базирана на соја не се препорачува.

Употреба на пробиотици

Во изминатите неколку години направени се поголем број студии за ефектот на пробиотиците, базирајќи се на етиологијата на инфантилните колики како резултат на алтерација на цревната флора. Направени се и метаанализи кои укажуваат дека употребата на пробиотици значително го намалува периодот на плачење кај доенчињата и ефектот е подобар од различните други третмани, како специјални млечни формули, лекови, растителни препарати, масажа, манипулација итн.

Освен тоа, постојат податоци за можна придобивка од примената на пробиотски додатоци во исхраната во спречувањето на појавата на колики со секојдневна нивна употреба уште од најраната возраст. До денес спроведени се осум превентивни и девет рандомизирани, контролирани студии за употребата на пробиотиците. Во шест од нив бил користен Lactobacillus rhamnosus GG (DIASTOP® baby).



Примена на производи коишто содржат лактаза

Примената на производите коишто содржат лактаза била испитувана во голем број студии, но сите тие се со одредени ограничувања (мал испитуван примерок, нестандардизирана проценка на исходот, различен период на следење), при што не се добиени јасни докази. Иако во некои од студиите постојат податоци за ефективност, потребни се понатамошни испитувања и добро дизајнирани студии на поголема популација за донесување препораки и за формулирање водичи.

Други фармаколошки агенси

Испитувани се различни фармаколошки агенси, како: дицикломин хидрохлорид, циметропиум бромид, симетикон, седативни лекови, како фенобарбитон и хлоралхидрат, хипертонична гликоза и различни хербални додатоци во исхраната.

Дицикломин и циметропиум се релаксанти на мазната мускулатура коишто дејствуваат на холинергичните и на мускаринските рецептори, но нивната употреба е асоцирана со сериозни несакани ефекти и не се препорачуваат кај доенчиња помали од 6 месеци.

Симетикон (Becutan KIDS VITЅ, капки против грчеви) е агенс што не се ресорбира, а предизвикува намалување на површинската напнатост и oвозможува заробените меурчиња на воздух во интестиналната мукоза да се соединат и дисперзираат, со што полесно се ослободува гасот. Резултатите се различни во различните студии, а два систематски прегледи од 2016 година на мали рандомизирани студии го потврдуваат можното позитивно дејство на симетикон во третманот на инфантилни колики.

Различни хербални препарати се употребуваат често кај различни популации, но иако се спроведени доста студии, неопходни се понатамошни иследувања за обезбедување дополнителни податоци за нивната ефикасност и за нивната безбедност.

Заклучок

Инфантилната колика претставува мултифакторна состојба за којашто постојат различни терапевтски опции. Вообичаено не е асоцирана со долготрајни секвели кај децата. Дијагнозата на инфантилна колика е комплетно клиничка и не се препорачува изведување лабораториски иследувања. И покрај нејзината минлива природа, предизвикува особен стрес кај родителите, влевајќи им недоверба, а често резултира и со предвремено прекинување на доењето.

Сепак, некои понови студии во ретки случаи укажуваат на можна асоцијација со рекурентна абдоминална болка, проблеми во однесувањето, проблеми во исхраната и со појава на мигрена подоцна во детството. Иако употребата на одредени препарати има јасна придобивка во третманот на инфантилните колики, сепак потребни се понатамошни истражувања со добро дизајнирани рандомизирани контролирани студии на поголеми примероци и кај различни популации, со стандардна дефиниција за инфантилна колика според Rome IV, како и со унифицирани цели и исход, со цел изготвување препораки и водичи за третман на инфантилните колики.

Литература:

  1. Wolke D., Bilgin A., Samara M. „Systematic

    Review and Meta-Analysis: Fussing and

    Crying Durations and Prevalence of Colic in Infants“. 

  2. J Pediatr 185, 2017, 55–61.

    doi: 10.1016/j.jpeds.2017.02.020

    Mai T., Fatheree N.Y., Gleason W.,

    Liu Y., Rhoads

  3. J.M. „Infantile Colic: New Insights into an Old Problem“. 

    Gastroenterol Clin North Am 47 (4), 2018, 829–844.

    doi:10.1016/j.gtc.2018.07.008

  4. Zeevenhooven J., Koppen I.J.,

    Benninga M.A.

    „The new Rome IV criteria for

    functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers“.

  5. Pediatr Gastroenterol

    Hepatol Nutr 20, 2017, 1–13.

    De Weerth C., Fuentes S., Puylaert P.,

    De Vos W.M. „Intestinal

    microbiota of infants with colic: development and specific signatures“. Pediatrics 131

    (2), 2013 Feb, e5,50–8.

    doi: 10.1542/peds.2012-1449

  6. Rhoads J.M., Collins J.,

    Fatheree N.Y. et al.

    „Infant Colic Represents Gut Inflammation and Dysbiosis“. 

    J Pediatr 203, 2018, 55–61.

    doi:10.1016/j.jpeds.2018.07.042

  7. Merkel S.I., Voepel-Lewis T.,

    Shayevitz J.R., Malviya S.

    „The FLACC: A behavioral scale for scoring

    postoperative pain in young children“.

    Pediatr Nurs 23, 1997, 293–7.

  8. Indrio F., Di Mauro A., Riezzo G.,

    Civardi E., Intini C., Corvaglia L. et al.

    „Prophylactic use of a probiotic in the

    prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial“. 

    JAMA Pediatr 168 (3), 2014 Mar, 228–33.

  9. (Gordon M., Biagioli E., Sorrenti M. et al„Dietarymodifications for infantilecolic“. CochraneDatabaseSystRev

    (10) 2018Oct10, CD 011029 doi : 10 1002 / 14651858 . CD011029 . pub2 )

  10. Gordon M., Biagioli E.,

    Sorrenti M. et al. „Dietary modifications for infantile

    colic“. Cochrane Database Syst Rev.

  11. Harb T., Matsuyama M.,

    David M. et al. „Infant Colic-What works:

    A Systematic Review of Interventions for

    Breast-fed Infants“. 

  12. J Pediatr Gastroenterol Nutr 62 (5), 2016,

    66886.

    doi:10.1097/MPG.0000000000001075

    2.  

  13.   Ellwood J., Draper-Rodi J.,

    Carnes D. „Comparison of common interventions for the treatment of infantile colic:

    a systematic review of reviews and guidelines“.

    BMJ Open. 10 (2), 2020 Feb 25, e035405.

    doi:

    10. 1136/bmjopen-2019-035405.

    PMID: 32102827; PMCID: PMC7202698.

Доц. д-р Николина Здравеска

ЈЗУ Универзитетска клиника за детски болести, Скопје