test

Како порано да ја препознаеме и да ја детектираме преткоморната фибрилација

Преткоморната фибрилација (ПФ) претставува најчеста аритмија во светски размери кај возрасната популација ¹ . Таа е поврзана со значителен морбидитет и морталитет, што претставува голем проблем за пациентите, здравствениот систем и за целокупната економија.

На графичкиот приказ се опишува глобалната преваленција на преткоморната фибрилација, според податоците објавени од страна на Европското кардиолошко здружение. Преваленцијата во 2016 година изнесувала речиси 44 милиони ¹ ² .

• Дефиниција и терминологија

Надоврзувајќи се на дефиницијата и на поделбата на преткоморната фибрилација (ПФ), претставени во последниот европски протокол за нејзино лекување од 2020 година, и, секако, на нејзините бројни варијации, би се задржале на термините коишто секојдневно се употребуваат поврзани со оваа аритмија, а се од големо значење за комплетно да ја разбереме потребата од навремена/рана детекција ³. Преткоморната фибрилација може да ја поделиме на:

 • Клиничка преткоморна фибрилација, којашто може да биде симптоматска и асимптоматска, претставува преткоморна фибрилација којашто е документирана на површен ЕКГ (документирана на 30-секунден долг ЕКГ-запис или на класичен 12-канален ЕКГ-запис).

 • Епизоди на брза преткоморна активност (AHRE), супклиничка преткоморна фибрилација, што се однесува на пациентите кои немаат симптоми поврзани со оваа аритмија и немаат претходно документирана клиничка преткоморна фибрилација (според погореспоменатите начини на дијагностицирање/потврдување на преткоморната фибрилација). Епизодите на брза преткоморна активност (епизоди на брза преткоморна активност, дефинирани како епизоди на преткоморна активност побрза од 175/мин и подолга од 5 мин) се детектирани на имплантиран срцев уред при техничка негова контрола. Овие епизоди се регистрираат благодарение на преткоморната електрода којашто е поставена во десната преткомора и овозможува континуиран мониторинг на срцевата преткоморна активност.

Супклиничката преткоморна фибрилација вклучува AHRE, кои се потврдени дека претставуваат еден од типовите на преткоморните аритмии (преткоморна фибрилација, преткоморен флатер и сл.) или епизоди на преткоморна фибрилација, кои се детектирани со помош на имплантабилен срцев монитор (Loop Recorder) или на површни/надворешни срцеви уреди и потоа, секако, тие се потврдени (детално претставени подолу во текстот) ³.

На овој графички приказ јасно е претставена стратегијата за тековно справување со клиничката и со супклиничката преткоморна фибрилација. Секако, прашалникот и понатамошното водење на супклиничката ПФ и значењето на раното откривање и на навременото лекување на овој вид ПФ, ќе ги објасниме во понатамошниот тек на текстот.

Инциденцијата на овие епизоди на брза преткоморна срцева работа (AHRE)/супклиничка преткоморна фибрилација кај пациентите со имплантиран пејсмејкер е од 30 до 70 % и нешто пониска кај останата популација ⁴ . Многу кратките епизоди се сметаат за клинички ирелевантни (10 – 20 секунди/ден) и се поврзуваат со екстремно низок ризик од појава на мозочен удар и/или на други системски емболизации. Но, подолгите епизоди на брза преткоморна активност/супклиничка преткоморна фибрилација (со времетраење подолго од 5 до 6 мин) се поврзани со клиничка ПФ, потоа со зголемен ризик од појава на исхемичен мозочен удар, системски емболизам и со кардиоваскуларна смрт5. Со понатамошното зголемување на времетраењето на овие епизоди (подолги од 24 ч.), а со тоа и со зголемувањето на вредноста на збирниот ризик (пресметан преку CHA2DS2-VASc-скор)неколкукратно се зголемува и ризикот од појава на погореспоменатите тромбоемболиски компликации (исхемичен мозочен удар и други системски емболизации) ⁵ ⁶.

 • Асимптоматска/тивка преткоморна фибрилација

За разлика од погореопишаните епизоди на брза преткоморна активност или на супклиничка преткоморна фибрилација, како посебен ентитет, но со големо значење, претставува асимптоматската или т.н. тивка преткоморна фибрилација. Овој тип преткоморна фибрилација се појавува особено често и се манифестира со јасно потврдена (од лекар) преткоморна фибрилација со помош на 12-канален ЕКГ-запис, но притоа без присутни симптоми. Отсуството на клинички тегоби поврзани со оваа аритмија ја одложува навремената дијагностика, а со тоа драматично се зголемува можноста за појава на компликации поврзани со оваа аритмија, уште пред да се започне со терапијата ³. Тивката (silent AF) или асимптоматска преткоморна фибрилација е една од најчестите причини за појава на исхемичен мозочен удар, поради тоа што пациентите не примаат антикоагулантна терапија, т.е. сѐ уште немаат дијагностицирана ПФ, а веќе имаат мозочен удар ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰. Многу често исхемичниот мозочен удар или системскиот тромбоемболизам се првиот знак за присуство на преткоморна фибрилација, што ја потенцира огромната важност на раното и навремено откривање и на соодветното лекување и примање антикоагулантна терапија според збирните ризици на оваа голема група пациенти.

 • Скрининг за преткоморна фибрилација

Многу фактори, како што се:

 • зголемената преваленција на преткоморна фибрилација,

 • несоодветната/неможната детекција на преткоморната фибрилација во минатото (што е причина за 10 % од сите исхемични удари),

 • високата преваленција на асимптоматска преткоморна фибрилација,

 • можноста за спречување на мозочните удари поврзани со преткоморната фибрилација со соодветено лекување и зголемената можност за употреба на уреди/алатки за рана детекција,

постепено, но континуирано ја наметнуваа потребата од интернационалната иницијатива за постепено воведување на скрининг-програмата за преткоморна фибрилација во секојдневната клиничка практика ¹¹. Бројни клинички студии во коишто е опишана инцидентно откриената, асимптоматска преткоморна фибрилација се најблиски за споредба на ризикот од појава на исхемичен мозочен удар и, секако, од зголемена смртност кај пациентите со детектирана преткоморна фибрилација при редовен скрининг на одредена група пациенти. На ова би го додале и фактот дека детектираната преткоморна фибрилација при редовен скрининг (скрининг-фибрилација) подеднакво добро реагира на лекувањето, споредена со симптоматската преткоморна фибрилација ¹⁰ .

 • Апарати/уреди за скрининг

Мобилната технологија во здравството поврзана со детекција на преткоморната фибрилација континуирано се развива и еволуира. Веќе постојат повеќе од 100 000 мобилни апликации и повеќе од 400 различни типови преносливи активни системи за мониторирање (како што се паметните часовници, телефоните, рачните околузглобни ленти итн.) ¹² . Секако, при нивниот избор и употреба, потребна е голема претпазливост поради фактот што голем дел од овие уреди сѐ уште не се клинички проверени¹³ ¹⁴. Во студијата Apple Heart study беа вклучени 419 297 пациенти кои употребуваа паметен часовник од истата компанија во САД. Од нив 0,5 % добиле аларм за регистриран несоодветен преткоморен срцев ритам (0,15 % од оваа група на возраст < 40 год., 3,2 % на возраст > 65 год.). Со помош на едноканален ЕКГ-холтер (еднонеделен) кај 34 % од мониторираните пациенти била детектирана ПФ. Во студијата Huawei Heart study која вклучила 187 912 пациенти, 0,23 % од нив добиле аларм за можна појава на ПФ. Од оваа група, со помош на надворешните ЕКГ-холтер-монитори и/или на класичен ЕКГ-запис, кај 87 % било потврдено присуство на ПФ, со позитивна предвидлива вредност на фотоплетизмографските сигнали од речиси 92 % ¹⁵.

Преку овие илустрации опишани се уредите/апаратите коишто најчесто се употребуваат за скрининг за преткоморна фибрилација ³.

Започнувајќи од горе лево кон десно:

 •Електронски апарати за мерење крвен притисок (најчесто мерењето го прави самиот пациент)

 •Палпација на пулс или аускултација – при редовна амбулантска контрола

 •Електронски уреди со можност за одредување на срцевиот ритам, коишто функционираат со помош на контакт на пациентот со нив. Оваа голема група уреди најчесто е претставена преку паметните часовници и/или телефони, кои, најчесто со помош на фотоплетизмографијата, овозможуваат (одредена група апарати) релативно точна и рана детекција на нарушувањата на срцевиот ритам (опишани погоре во текстот)

 •Холтер-уреди за ЕКГ-мониторинг, коишто најчесто се користат во период од 24 ч. до 7 дена

 •ЕКГ-лепенки кои се употребуваат за ЕКГ-мониторинг (најчесто едноканални) за период од 1 до 2 недели

 •Имплантабилни срцеви уреди

Тип апарат за скрининг Сензитивност Специфичност
Мерење пулс87 – 97 %70 – 81 %
Автоматски уреди за мерење крвен притисок93 – 100 %86 – 92 %
Едноканални ЕКГ-уреди94 – 98 %76 – 95 %
Апликации на паметен телефон91,5 – 98,5 % 91,4 – 100 %
Паметни часовници97 – 99 %83 – 94 %

Оваа табела ни ја претставува сензитивноста и специфичноста на различните апарати/уреди за скрининг за преткоморна фибрилација, споредени со 12-канален ЕКГ, како златен стандард за дијагностика ¹⁶ . Треба да напоменеме дека овие резултати треба да се интерпретираат со големо внимание, поради фактот што специфичноста и сензитивноста во голем број од студиите се базира на релативно мали споредбени групи пациенти, со можност за премин од една во друга. Секако, би потенцирале дека постои континуиран напредок во технологијата и во алгоритмите коишто ги користат овие уреди. Една голема метаанализа покажа дека скринингот за преткоморна фибрилација со помош на ЕКГ би детектирал помалку случаи, во споредба со детекцијата со помош на мерење на пулсот (регуларноста/ирегуларноста на ритамот) ¹⁷.

 •Типови и стратегии за скрининг

Најчесто користените типови и стратегии за скрининг вклучуваат опортунистички или систематски скрининг на индивидуи над одредена возраст (најчесто над 65 години) или на индивидуи кај коишто одредени карактеристики посочуваат зголемен ризик од мозочен удар, со повремена употреба на ЕКГ во една положба или повторувачки 30 сек. на ЕКГ-снимка во период од 2 недели ¹¹ ¹⁶ ¹⁸. Генерално, нема сигнификантна разлика меѓу систематски и опортунистички скрининг или меѓу скрининг при систематски прегледи во споредба со скрининг кај матичен лекар, но повеќекратниот мониторинг на срцевата активност е асоциран со сигнификантно поголема ефективност во споредба со еднократниот мониторинг ¹⁷. Ризикот од појава на преткоморна фибрилација и на мозочен удар се зголемува со возраста, што го оправдува скринингот кај постарата популација ¹⁹ ²⁰ ²¹. Опортунистичкиот скрининг е ефективен кај постарите пациенти (постари од 65 години) ²² . Кај пациентите кои се постари од 75 години систематскиот ЕКГ-скрининг е поефикасен, особено кај оние пациенти кои се со висок ризик од појава на исхемичен мозочен удар ²³ ²⁴ .

На овој табеларен приказ, се опишани придобивките и ризиците од скринингот за преткоморната фибрилација

•Препораки за скрининг за преткоморна фибрилација од Европското кардиолошко здружение од 2020 година ³:

 •Кај сите пациенти постари од 65 години (класа I, ниво на доказ Б) се препорачува опортунистички скрининг за преткоморна фибрилација со помош на одредување на пулсот или на ЕКГ (ленти за одредување ритам).

 •Се препорачуваат редовни технички контроли кај пациентите со имплантиран пејсмејкер (или со друг имплантабилен уред), со цел да се воочат епизоди на брза преткоморна активност (AHRE) (класа I, ниво на доказ Б).

 •Кога се прави (е потребен) скрининг за преткоморна фибрилација, тогаш (класа I, ниво на доказ Б):

 •на сите вклучени пациенти во скринингот детално им се објаснува значењето и потребата од лекување доколку се открие преткоморна фибрилација.

 •треба да се организира работниот процес (тимот) за скрининг и, секако, одвоено да се разгледуваат оние пациенти кај коишто е потребна потврда за дијагноза на ПФ.

 •дефинитивна дијагноза за преткоморна фибрилација се поставува само со присутен едноканален ЕКГ-запис (подолг од 30 сек.) или со класичен 12-канален ЕКГ, каде што се детектира преткоморна фибрилација.

 •Систематски ЕКГ-скрининг треба да се прави за детекција на преткоморна фибрилација кај пациентите постари од 75 годинин или кај оние со висок ризик од појава на мозочен удар (класа IIа, ниво на доказ Б).


Референции

¹ Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., Bittencourt M.S., Callaway C.W., Carson A.P. et al. „American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2019 update: a report from the American Heart Association“. Circulation, 2019, 139: e56e528.

² Mou L., Norby F.L., Chen L.Y., O’Neal W.T., Lewis T.T., Loehr L.R. et al. „Lifetime risk of atrial fibrillation by race and socioeconomic status: ARIC study (Atherosclerosis Risk in Communities)“. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2018, 11: e006350.

³ Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. „ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC“. Eur Heart J. 42 (5), 2021 Feb 1, 373–498.

⁴ Diederichsen S.Z., Haugan K.J., Brandes A., Lanng M.B., Graff C., Krieger D., Kronborg C., Holst A.G., Kober L., Hojberg S., Svendsen J.H. „Natural history of subclinical atrial fibrillation detected by implanted loop recorders“. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 27712781.

⁵ Gonzalez M., Keating R.J., Markowitz S.M., Liu C.F., Thomas G., Ip J.E. et al. „Newly detected atrial high rate episodes predict long-term mortality outcomes in patients with permanent pacemakers“. Heart Rhythm, 2014, 11: 22142221.

⁶ Perino A.C., Fan J., Askari M., Heidenreich P.A., Keung E., Raitt M.H., Piccini J.P., Ziegler P.D., Turakhia M.P. „Practice variation in anticoagulation prescription and outcomes after device-detected atrial fibrillation“. Circulation, 2019, 139: 25022512.

⁷ Boriani G., Laroche C., Diemberger I., Fantecchi E., Popescu M.I., Rasmussen L.H., Sinagra G. et al. „Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry“. Am J Med, 2015, 128: 509518.e2.

⁸ Potpara T.S., Polovina M.M., Marinkovic J.M., Lip G.Y. „A comparison of clinical characteristics and long-term prognosis in asymptomatic and symptomatic patients with first-diagnosed atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study“. Int J Cardiol, 2013, 168: 47444749.

⁹ Siontis K.C., Gersh B.J., Killian J.M., Noseworthy P.A., McCabe P., Weston S.A., Roger V.L. et al. „Typical, atypical, and asymptomatic presentations of newonset atrial fibrillation in the community: characteristics and prognostic implications“. Heart Rhythm, 2016, 13: 14181424.

¹⁰ Martinez C., Katholing A., Freedman S.B. „Adverse prognosis of incidentally detected ambulatory atrial fibrillation. A cohort study“. Thromb Haemost, 2014, 112: 276286.

¹¹ Freedman B., Camm J., Calkins H., Healey J.S., Rosenqvist M., Wang J. et al. „SCREEN CollaboratorsAF-. Screening for atrial fibrillation: a report of the AF-SCREEN International Collaboration“. Circulation, 2017, 135: 18511867.

¹² Li K.H.C., White F.A., Tipoe T., Liu T., Wong M.C., Jesuthasan A. et al. „The current state of mobile phone apps for monitoring heart rate, heart rate variability, and atrial fibrillation: narrative review“. JMIR Mhealth Uhealth, 2019, 7: e11606.

¹³ Bumgarner J.M., Lambert C.T., Hussein A.A., Cantillon D.J., Baranowski B., Wolski K. et al. „Smartwatch algorithm for automated detection of atrial fibrillation“. J Am Coll Cardiol, 2018, 71: 23812388.

¹⁴ Wasserlauf J., You C., Patel R., Valys A., Albert D., Passman R. „Smartwatch performance for the detection and quantification of atrial fibrillation“. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2019, 12: e006834.

¹⁵ Guo Y., Wang H., Zhang H., Liu T., Liang Z., Xia Y., Yan L., Xing Y., Shi H., Li S., Liu Y., Liu F., Feng M., Chen Y., Lip G.Y.H. „MAFA II Investigators. Mobile photoplethysmographic technology to detect atrial fibrillation“. J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 23652375.

¹⁶ Mairesse G.H., Moran P., Van Gelder I.C., Elsner C., Rosenqvist M., Mant J. et al. „ESC Scientific Document Group. Screening for atrial fibrillation: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE)“. Europace, 2017, 19: 15891623.

¹⁷ Petryszyn P., Niewinski P., Staniak A., Piotrowski P., Well A., Well M. et al. „Effectiveness of screening for atrial fibrillation and its determinants. A meta-analysis“. PLoS One, 2019, 14: e0213198.

¹⁸ Orchard J., Lowres N., Neubeck L., Freedman B. „Atrial fibrillation: is there enough evidence to recommend opportunistic or systematic screening?“. Int J Epidemiol 47, 2018, 1361.

¹⁹ Esato M., Chun Y.H., An Y., Ogawa H., Wada H., Hasegawa K. et al. „Clinical impact of asymptomatic presentation status in patients with paroxysmal and sustained atrial fibrillation: the Fushimi AF Registry“. Chest 152, 2017, 12661275.

²⁰ Siontis K.C., Gersh B.J., Killian J.M., Noseworthy P.A., McCabe P., Weston S.A. et al. „Typical, atypical, and asymptomatic presentations of newonset atrial fibrillation in the community: characteristics and prognostic implications“. Heart Rhythm, 2016, 13: 14181424.

²¹ Boriani G., Valzania C., Biffi M., Diemberger I., Ziacchi M., Martignani C. „Asymptomatic lone atrial fibrillation how can we detect the arrhythmia?“. Curr Pharm Des, 2015, 21: 659666.

²² Hobbs F.D., Fitzmaurice D.A., Mant J., Murray E., Jowett S., Bryan S. et al. „A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE study“. Health Technol Assess, 2005, 9: iii–iv, ix–x, 174.

²³ Nemati S., Ghassemi M.M., Ambai V., Isakadze N., Levantsevych O., Shah A. et al. „Monitoring and detecting atrial fibrillation using wearable technology“. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2016, 2016: 33943397.

²⁴ Lowres N., Neubeck L., Redfern J., Freedman S.B. „Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review“. Thromb Haemost, 2013, 110: 213222.

Асс. Д-р Јане Талески

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје