test

Класификација на епилептичните напади и на епилепсиите

Главна улога во класификацијата на епилептичните напади и на епилепсиите има Интернационалната лига за борба против епилепсиите (ИЛАЕ) уште од нејзиното основање во 1909 год.

Актуелната интернационална класификација на епилептичните напади и на епилепсиите датира од 2017 год. и се базира на новите сознанија, кои динамички се вметнуваат во претходната класификација на епилептичните напади од 1981 и од 1989 година, а кои се создадени со надградување на претходната класификација на епилептичните напади и на епилепсиите од 1960-тите год. (класификација на нападите од 1965 година и класификација на епилепсиите од 1969 година).

Актуелната класификација е оперативна, прагматичка и треба да помогне за клинички, истражувачки, едукативни и за тераписки цели и притоа да користи јасен, стандардизиран речник, применлив интернационално, без стигматизирање на лицата со епилепсии. Таа настана во 2010 година со осовременување и со дополнување на претходната класификација на епилептичните напади (1981) и на епилепсиите (1989).

Претходните класификации се базираа на анатомска категорија (фронтални, темпорални, париетални, окципитални, диенцефални, епилепсии од мозочно стебло итн.), но подоцнежните истражувања покажаа дека епилепсиите се болести на одредени невронални мрежи, т.е невроналните празнења настануваат и се шират во одредени невронални мрежи, во зависност од невроналните врски, а тие не се само симптом на локална мозочна абнормалност. Патофизиолошките механизми на епилептичните напади вклучуваат неокортикални, таламокортикални, лимбички и невронални мрежи од мозочното стебло.

Класификацијата засега не може да се базира на патофизиологија и на анатомија бидејќи научните сознанија сѐ уште не се на тоа ниво. Научните знаења бргу се зголемуваат на ова поле, но не се доволни за класификација на епилепсиите врз база на нивната патофизиологија.

Најновата оперативна класификација од ИЛАЕ има 3 дела и тоа:

  1. класификација на епилептичните напади од 2017 год.;

  2. класификација на епилепсиите од 2017 год.;

  3. класификација на епилептичните синдроми од 2017 година, која тековно се осовременува и се надополнува преку дебата на членовите на ИЛАЕ.

Оваа дебата во ИЛАЕ заврши на 15 јули 2021 година, а потоа од Комисијата за класификација на ИЛАЕ ќе се направат дополнувања на постојната класификација од 2017 год. Новите научни сознанија за епилептичните синдроми се базираат на откривањето нови, дотогаш непознати генетски мутации (наследени и de novo), на откривањето метаболно условени синдроми, на откривањето невронални автоантитела и на други дополнителни лабораториски, ЕЕГ, имиџинг, невропсихолошки и клинички наоди.

За терминолошката стандардизација ИЛАЕ ги објаснува термините што се употребуваат при описот и при класификацијата на епилептичните напади, за да биде јасно значењето на секој термин во клиничка смисла.

Симптоми и знациМедицинска терминологија на нападите
Автоматско однесувањеАвтоматизми
Емоции и емоционални експресииЕмоционални
Став во екстензија или во флексијаТонични
Поцрвенување/потење/накострешувањеАвтономни
Грчеви – аритмичноМиоклонус
Проблеми со говорот, со мислењето, deja vuКогнитивни
Грчеви на очните капациМиоклонии на очните капаци
Мускулна слабост или грчАтонични
Чувство, мирис, вкус, вид, слух, вертигоСензации (сензитивни/сензорни)
Паузирање, freezing, прекин на активностБихејвиорален прекин
Неконтролирани насилни движења, како да вози велосипедХиперкинетски
Свиткување на телотоСпазми

Сепак, ИЛАЕ претпочита користење и дополнителни термини во описот на нападите. Вообичаени термини кои се користат, а кои не означуваат типови на напади, но се термини за опис на манифестациите при нападите, како на пример различни когнитивни, емоционални и афективни, автономни, автоматизми, моторни и сензорни симптоми и знаци, се следниве:

1. когнитивни: акалкулија, афазија, дисфазија, нарушено одговарање на прашања, нарушено внимание, занемарување, déjà vu/jamais vu, дисоцијација, илузии, халуцинации, нарушена меморија, наметнато мислење;

2. емоционални или афективни: страв, напнатост, агитираност, лутина, плачење, смеење (геластични), задоволство, радост, параноја;

3. автоматизми: со устата и со лицето – орофацијални, кимање со главата, трепкање со очите, автоматизми на рацете и на нозете, како возење велосипед, на карлицата, сексуални автоматизми, соблекување, говорни автоматизми (вокализација/говор), автоматско одење, трчање, агресија, персеверирање;

4. моторни: верзивни, Џексонови, парези/парализи, дизартрија, дистонија, став на мечувалец, нарушена координација;

5. сензорни: соматосензорни, олфактивни, густативни, аудитивни, визуелни, вестибуларни, топло-ладно сензации;

6. автономни: тахикардија, палпитации, брадикардија, асистолија, побледување, поцрвенување, накострешување (пилоерекција), ерекција, респираторни, хиповентилација, хипервентилација, гастроинтестинални, гадење, повраќање.

Актуелната класификација на епилептичните напади диференцира напади со фокален почеток, со генерализиран почеток и напади за кои не може да се утврди фокален/генерализиран почеток, но кои, сепак, може да се класифицираат, а не да останат некласифицирани како во претходната класификација.

На пример, тонично-клоничните напади (ТКН) во присуство на друго лице, за кои не се знае дали имаат фокален или генерализиран почеток, ќе бидат класифицирани како ТКН без познат почеток или во случај на напади со бихејвиорален прекин (фокален напад со засегната свест или апсанс) или на напади со епилептични спазми (фокални/генерализирани) за кои не е утврден фокален или генерализиран почеток, сепак ќе се класифицираат како ТКН, напади со бихејвиорален прекин или со епилептични спазми, но нема да останат како некласифицирани напади.

Актуелната класификација го користи терминот „нарушено сознание“, иако „нарушена свест“ и „нарушено сознание“ во некои говорни јазици се синоними.

Нарушената свест опфаќа неколку категории и тоа: нарушено сознание, нарушена меморија, нарушена способност да се одговори на вербални и на невербални стимули и нарушена самосвест (свест за себе). Кај напад со ГТКН, сепак, се користи терминот „напад со губење свест“, како и кај апсансите, но нарушување на свеста има и кај нападите со бихејвиорален арест, кои се класифицираат како фокални напади со нарушено сознание. Категориите на губење на свеста и на губење на сознанието е важно да се вклучат во класификацијата на нападите поради потенцијалната опасност за безбедноста на лицата со вакви напади при управување со возило, при вработување, во процесот на школување и поради нивното влијание врз способностите за учење.

Актуелната класификација вклучува и нови напади:

1. нови фокални моторни напади (фокални миоклонични, атонични, спазми, хиперкинетски, автоматизми, тонички, клонички) и нови фокални немоторни напади (бихејвиорален прекин);

2. нови генерализирани напади кои претходно биле именувани на друг начин, како на пр. миоклонично-атонични напади (претходно Sy. Doose) или миоклонични тонично-клонични напади (кои се јавуваат кај синдромот на јувенилна миоклонична епилепсија, но и кај други епилепсии), епилептични спазми (претходно наречени инфантилни спазми) и апсанси со миоклонии на очните капаци;

3. нови комбинирани напади, фокални, кои стануваат билатерални тонично-клонични напади (претходно наречени секундарно генерализирани тонично-клонични напади).

Класификацијата на нападите се врши според симптомите и според знаците, но дополнителни податоци што ќе користат при класификацијата може да се добијат од ЕЕГ, домашни видеа од нападите, видеонаоди на ЕЕГ, од имиџинг-наоди, лабораториски наоди (на пр. наоди на невронални автоантитела) и од генетски мутации.

Овие дополнителни методи при евалуацијата на лицата со епилепсија ја дополнуваат клиничката слика на симптоми и на знаци и наодите од овие методи помагаат при одредувањето и на епилептичните синдроми. Одредувањето епилептични синдроми има терапевтски и прогностички последици.

Шематски приказ на актуелната класификација на епилептичните напади според ИЛАЕ (2017) на македонски јазик

Epilepsia, 58(4):531–542, 2017 doi: 10.1111/epi.13671

Epilepsia, 58(4):512–521, 2017 doi: 10.1111/epi.13709

Фокалните епилепсии се дијагностицираат клинички и со помош на ЕЕГ. Кај фокалните епилепсии нападите се фокални, со зачувано или со нарушено сознание, со моторни или со немоторни симптоми и знаци, мултифокални, унилатерални на една хемисфера или фокални кои одат во билатерални тонично-клонични напади. ЕЕГ-наодите се со фокални избивања.

(слика 1).

Генерализираните епилепсии се дијагностицираат клинички и со помош на ЕЕГ. Кај генерализираните епилепсии се среќаваат генерализирани напади од типот на апсанси, миоклонични, атонични, тонични и ГТКН, а ЕЕГ типично е со генерализирани шилец-бран комплекси (слика 2). Треба да се внимава кај ГТКН каде што ЕЕГ е со нормален наод. За во ваков случај да се класифицира генерализирана епилепсија, може да послужат присуството и на миоклонични напади или фамилијарната историја.

Комбинирани генерализирани и фокални епилепсии е нова категорија во класификацијата, која се дијагностицира клинички и со ЕЕГ. Нападите во оваа категорија се комбинирани фокални и генерализирани напади, па ЕЕГ-наодите може да се генерализирани шилец-бран комплекси и фокални избивања, иако ЕЕГ-наодите не се пресудни за класификацијата. Пример за комбинирани генерализирани и фокални епилепсии се Sy. Dravet и Sy. Lennox-Gastaut.

Категоријата Непознати епилепсии се однесува на поставената дијагноза на епилепсија каде што не се знае дали епилепсијата е фокална или генерализирана од различни причини (недоволно податоци или неинформативен ЕЕГ-наод (нормален наод)).

Трето ниво во класификацијата на епилепсиите е одредувањето на епилептичниот синдром.

Синдромот е збир на симптоми и на знаци кои карактеризираат одредена медицинска состојба. Епилептичниот синдром се карактеризира со типот на нападите, ЕЕГ-наодите, имиџинг-наодите, со етиологијата, коморбидитетите, возраста, со невроразвојната историја, времето на нападите во однос на циклусот на будност и со спиењето. Епилептичниот синдром може да сугерира одредена етиологија и има терапевтски последици, бидејќи, во зависност од синдромот, треба да се избере соодветна АЕТ. Епилептичниот синдром има и прогностичко значење (некои епилептични синдроми имаат самоограничени напади и кај нив нападите завршуваат до одредена возраст; некои се контролираат со редовна АЕТ-pharmaco-responsive, а некои имаат лоша прогноза поради постоење интелектуална попреченост – развојни енцефалопатии со епилепсија или епилептични енцефалопатии, при што појавата на напади доведува до интелектуална попреченост и до регресија, или може да се развојни епилептични енцефалопатии, при што интелектуална попреченост постои и пред клиничките манифестации на епилептични напади, а самите напади дополнително ја влошуваат интелектуалната попреченост).

Епилептичните синдроми често се поврзани со коморбидитети, и тоа психијатриски (аутизам, депресија, бихејвиорални растројства) и невролошки коморбидитети (церебрална парализа, растројства на движењето и др).

Возраста е важна категорија при одредувањето на епилептичниот синдром и затоа се разликуваат:

- епилептични синдроми во инфантилниот и во периодот на доење, пр. Отахара-синдром, Вест-синдром;

- епилептични синдроми во детството: Ленокс-Гасто синдром, Драве-синдром, Дуз-синдром и неколку самоограничени фокални епилепсии;

- епилептични синдроми со варијабилна возраст;

- синдроми на генетски генерализирани епилепсии (детска апсанс-епилепсија, јувенилна апсанс-епилепсија, јувенилна миоклонична епилепсија и само ГТКН).

Иако сознанијата за постоењето различни епилептични синдроми се зголемуваат, сѐ уште нема формална класификација на епилептичните синдроми. Она што е ново во однос на претходните именувања на различните епилептични синдроми е што се заменува називот „бенигна“, кај синдромот на фокална епилепсија со центротемпорални шилци, со терминот „самоограничувачка фокална епилепсија со центротемпорални шилци“. Термините „катастрофални“ и „симптоматски генерализирани епилепсии“ се заменети со термините „развојни енцефалопатии“, „епилептични енцефалопатии“ или „развојни епилептични енцефалопатии“.

Постои предлог-класификација на епилептичните синдроми кои тековно се евалуираат преку дебата во ИЛАЕ, која заврши на 15 јули 2021 година, а потоа се очекува формална класификација на епилептичните синдроми според ИЛАЕ.

Класификацијата на епилептичните напади, на епилепсиите и на синдромите е процес.

Процесот на класификација почнува по процесот на диференцијална дијагноза, во кој е важно да се утврди дали одреден настап претставува епилептичен напад, а не имитатор на епилептичен напад, каков што е случајот со неепилептичните напади, на пример: синкопи, психогени неепилептични напади, парасомнии, растројства на движењето, транзиторни исхемични атаки, напади на мигрена и сл.

Потоа треба да се класифицира типот на нападот.

Понекогаш информациите овозможуваат да се застане до ова прво ниво во класификацијата – до класифицирање на типовите напади. Но, ако не е таков случајот, потоа се продолжува со одредување на типот на епилепсија.

Понекогаш информациите овозможуваат во класификацијата да се застане до ова ниво – до класифицирање на типовите епилепсии, што е второ ниво во класификацијата. Потоа, ако има доволно информации, се продолжува на третото ниво на класификација на епилептичните синдроми, што не е можно да се направи во сите случаи на епилепсија.

Значењето на класификацијата не е само во поставувањето прецизна дијагноза на типот на напади, типот на епилепсија и на епилептичниот синдром, туку е од суштинско значење и за одредување соодветна терапија, која ќе воспостави контрола на нападите, без да предизвика нивна агравација.

Неправилната класификација или несоодветно селектираната АЕТ, во согласност со типовите на нападите/епилепсиите, не само што може да нема ефикасност туку може и да ги агравира нападите. Во таа смисла, класификацијата уште од почетоците била и останува главно дихотомна, разликувајќи напади со фокален, со генерализиран или со непознат почеток.

Покажано е дека речиси сите АЕТ може да бидат ефикасни за фокалните напади, но не се сите АЕТ ефикасни за генерализираните напади. Само лековите со широк спектар на дејство (Ламотригин, Леветирацетам и др.) можат да воспостават контрола и врз фокалните и врз генерализираните напади, но Ламотригинот може да ги влоши миоклоничните напади, иако е ефикасен за контрола на фокалните и на сите други генерализирани напади, освен за миоклоничните напади. Во ситуација кога нападите не можат да се класифицираат според тоа дали се со фокален или со генерализиран почеток, тогаш треба да се фаворизираат АЕЛ со широк спектар на дејство (Ламотригин и Леветирацетам) како прва линија на избор, за да се избегне можноста за агравација на генерализирани напади со избор на АЕЛ кои немаат широк спектар на дејство.

Класификацијата на епилептичните напади и на епилепсиите со одредување епилептичен синдром е од особено клиничко значење и во терапевтска и во прогностичка смисла. Одредувањето епилептичен синдром е највисокото ниво на класификација на епилепсиите.

Врз основа на утврден епилептичен синдром се избира и соодветна АЕТ. За третман на епилептични синдроми кои во својата клиничка слика имаат генерализирани напади, како на пример синдромот на детска апсанс-епилепсија, синдромот на јувенилна апсанс-епилепсија (ЈАЕ) или мешаните напади (фокални и генерализирани), се препорачуваат АЕЛ со широк спектар на дејство (Ламотригин, Леветирацетам и др.).

Кај синдромот на јувенилна миоклонична епилепсија (ЈМЕ), особено во генеративниот период на жената, се препорачуваат Ламотригин и Леветирацетам како АЕЛ со најнизок потенцијал за тератогени ефекти врз плодот и истовремено со широк спектар на дејство, иако треба да се внимава Ламотригинот да не ги влоши миоклоничните напади кај ЈМЕ.

Кај епилептичните синдроми со познати генетски мутации, каков што е случајот со Sy. Dravet, каде што постои генетска мутација на натриумовиот канал (SCN1A) со губење на функцијата, контраиндицирани се АЕЛ кои имаат механизам на антиепилептично дејство преку блокирање на натриумовите канали (повеќето АЕЛ за третман на фокалните напади дејствуваат преку блокирање на натриумовите канали, а таков ефект има и Ламотригинот).

Ваква персонализирана медицина при одредувањето најсоодветен АЕЛ за третман на нападите кај одредени епилептични синдроми се базира на утврдени генетски мутации, како кај Sy. Dravet, но и кај други синдроми со утврдени генетски мутации (генетски дефект на натриумовите канали со засилена функција на каналот – мутација gain of function на SCN2A), а нападите се контролираат токму со лекови кои ги блокираат натриумовите канали, каков што е и Ламотригинот.

При утврдени генетски и метаболитски нарушувања (на пр. кај GLUT1, недостиг од мутација на генот SCL2A1, со нарушување на транспортот на глукоза од крвта во мозокот, при што во ваков случај се препорачува терапија со кетогена диета, со која се воспоставува контрола врз нападите и се спречуваат натамошни невролошки дефицити). Во категоријата на епилептични синдроми наречени „развојни епилептични енцефалопатии“ самите епилептични напади се причина за нарушен невроразвој и за напредна интелектуална попреченост, кои се над самата причина за епилепсија.

Затоа кај развојните епилептични енцефалопатии е од особено значење нападите да се стават под контрола, за да се спречи напредокот на интелектуалната попреченост. Иако развојните епилептични енцефалопатии најчесто се епилептични синдроми кои се фармакорефрактерни, поради манифестацијата на различните типови фокални и генерализирани напади, со изборот на АЕЛ со широк спектар на дејство, комбинирани и со нефармаколошки методи на третман, може да се подобри квалитетот на животот на овие лица со епилепсија. Кај синдромот на мезијална темпорална склероза може да се користи хируршки третман во случај кога фармаколошкиот третман е неефикасен.

На секое ниво од класификацијата – прво ниво за одредување на типовите на нападите, второ ниво за одредување на типовите на епилепсиите и трето ниво за одредување на епилептичниот синдром – треба да се одредат и коморбидитетите и етиологијата.

Терапијата за третман на епилептичните напади/епилепсиите/епилептичните синдроми треба да е насочена и кон третман на нападите, но и кон третман на коморбидитетите, во зависност од етиологијата. Најчести коморбидитети кај епилепсиите се депресијата, анксиозноста, АДХД, растројствата од аутистичен спектар (АСД) и интелектуалната попреченост.

Студиите покажуваат дека Ламотригинот е добар избор за третман на епилепсија со коморбидна депресија. Леветирацетамот не е добар избор за лица со епилепсија и со бихејвиорални растројства. И двата АЕЛ се добар избор за третман на епилепсии кај жени во генеративен период, поради нискиот тератоген потенцијал, и кај стари лица, поради добрата толеранција и поради нивниот антидепресивен ефект (Ламотригин), и Леветирацетамот поради тоа што нема интеракции со други лекови.

Сепак, треба да се истакне дека иднината за ефикасен третман на епилепсиите е во персонализираната медицина, во откривањето етиопатогенеза на епилептогенезата и во откривањето нови антиепилептични лекови, бидејќи сите актуелни антиепилептични лекови не ја лекуваат епилепсијата, туку само го спречуваат повторувањето на нападите.

Затоа АЕТ е долготрајна и долгогодишна, кај некои епилепсии и доживотна, и таа влијае врз квалитетот на живот. Идеална е ако е ефикасна, безбедна и ако добро се толерира.

Референции

1.Gastaut H, Caveness WF, Landolt W, et al. A proposed international

classification of epileptic seizures. Epilepsia 1964;5:297–306.

2. Gastaut H. Clinical and electroencephalographical classification of

epileptic seizures. Epilepsia 1969;10(Suppl.):2–13.

3. Gastaut H. Classification of the epilepsies. Proposal for an international

classification. Epilepsia 1969;10(Suppl.):14–21.

4. Commission on Classification and Terminology of the International

League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic

classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489–501.

5. Commission on Classification and Terminology of the International

League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and

epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26:268–278.

6. Commission on Classification and Terminology of the International

League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies

and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–399.

7. Berg AT, Millichap JJ. The 2010 revised classification of seizures and

epilepsy. Continuum (Minneap Minn) 2013;19:571–597.

8. Berg AT, Scheffer IE. New concepts in classification of the epilepsies:

entering the 21st century. Epilepsia 2011;52:1058–1062.

9. Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure

types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:522–530.

10. Ingrid E. Scheffer, Samuel Berkovic, Giuseppe Capovilla, Mary B. Connolly,

Jacqueline French, Laura Guilhoto, ,Edouard Hirsch, Satish Jain, Gary W. Mathern, Solomon L. Moshe, Douglas R. Nordli, Emilio Perucca, Torbjorn Tomson,Samuel Wiebe, Yue-Hua Zhang, and ,Sameer M. Zuberi. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of thе ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4):512–521, 2017 doi: 10.1111/epi.13709.

11. Peter Wolf , Selim Benbadis, Petia S. Dimova, Kollencheri Puthenveettil Vinayan, Rosa Michaelis , Markus Reuber , Elza Marcia Yacubian . The importance of semiological information based on epileptic seizure history. Epileptic Disord 2020; 22 (1): 15-31.

12. Blume WT, Luders HO, Mizrahi E, et al. Glossary of descriptive terminology

for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification

and terminology. Epilepsia 2001;42:1212–1218.

13. Kelley SA, Kossoff EH. Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy):

40 years of progress. Dev Med Child Neurol 2010 Nov;52(11):988-93.  doi: 10.1111/j.1469-8749.2010.03744.x. Epub 2010 Aug 16.

14. Sadleir LG, Kolc KL, King C, Mefford HC, Dale RC, Gecz J, Scheffer IE. Levetiracetam efficacy in PCDH Girls clustering epilepsy. Eur J Paediatr Neurol. 2020 Jan;24:142-147. doi: 10.1016/j.ejpn.2019.12.020. Epub 2020 Jan 3.

15. Vajda FJ, Dodd S, Horgan D. Lamotrigine in epilepsy, pregnancy and psychiatry--a drug for all seasons? J Clin Neurosci. 2013 Jan;20(1):13-6. doi:10.1016/j.jocn.2012.05.024. Epub 2012 Oct 1. PMID: 23036173

16. Torbjörn Tomson, Dina Battino, Rebecca Bromley,Silvia Kochen, Kimford Meador, Page Pennell,Sanjeev V. Thomas. Management of epilepsy in pregnancy: a report from the International League Against Epilepsy Task Force on Women and Pregnancy Epileptic Disord 2019; 21 (6): 497-517.

Проф. д-р Гордана Китева-Тренчевска

ЈЗУ Универзитетска клиника за неврологија, Скопје