test

Коморни (вентрикуларни) аритмии – водичи и местото на флекаинид (Фелкарид)

По публицирање на студијата CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) во 1989 година, која беше дизајнирана да го испитува ефектот на антиаритмиците од IC-класата кај пациенти по прележан миокарден инфакт, со намалена пумпна функција на срцето и со чести коморни екстрасистоли, се направи крупна ревизија на употребата на овие антиаритмични лекови во терапијата на коморните нарушувања на ритамот. Базирано на резултатите од оваа студија, флекаинид сѐ уште не се препорачува за терапија на пациенти со структурно срцево заболување или со коронарна артериска болест. Но, кај пациентите коишто немаат структурно срцево заболување, а страдаат од коморни нарушувања на ритамот, особено ако тие потекнуваат од излезниот тракт на десната или на левата комора, сепак има место за употреба на антиаритмици од IC-класата.

Со исклучок на бета-блокаторите, за достапните антиаритмични лекови нема доказ во рандомизираните студии дека се ефективни во примарно справување со животозагрозувачки коморни аритмии или во спречување ненадејна срцева смрт.

Во продолжение ќе биде прикажано кај кои коморни аритмии може да се препорача терапија со флекаинид.

Предвремени коморни контракции (коморни екстрасистоли) и неопстојувачки коморни тахикардии кај структурно здраво срце


Поголемиот дел од мономорфните предвремни коморни контракции потекнуваат од излезниот тракт на десната или на левата комора и се јавуваат во отсуство на структурно срцево заболување (Слика 1). Овие коморни нарушувања на ритамот немаат неповолна прогноза и вообичаено не бараат никаква антиаритмична терапија, особено ако се асимптоматски (Слика 2). Доволен е само разговор со пациентот и објаснување на бенигноста на нарушувањето на ритамот, коешто е неопходно само да се следи. Доколку се симптоматски, може да се отпочне терапија со лекови од групата бета-блокатори (бисопролол, метопролол) или недихидропиридински блокатори на калциумовите канали (верапамил, дилтијазем).

Кај пациенти со многу изразени симптоми коишто немаат структурно срцево заболување, а имаат високо оптоварување со коморни екстрасистоли (над 30 % од вкупниот број срцеви контракции се коморни екстрасистоли), може да се употребат и лекови од IC-класата (флекаинид и пропафенон). Треба да се напомене дека тие имаат помала ефикасност отколку нефармаколошката терапија.

Слика 1: Коморни екстрасистоли, коишто потекнуваат од излезен тракт на десната комора (морфологија на блок на лева гранка, инфериорна оска – високи R-запци во D2, D3 и во aVF)

Слика 2: Редослед на постапките при евалуација на пациент со коморни екстрасистоли

Не постои прецизен податок за тоа при која честота на коморните екстраситоли е неопходно лекување. Пациентите кај коишто на долготрајно електрокардиографско мониторирање се регистрира честота поголема од 10 % од вкупниот број срцеви контракции, имаат поголема веројатност да развијат некаков степен на левокоморна дисфунција или да развијат кардиомиопатија како последица на аритмија. Честотата на коморни екстрасистоли над 24 % (односно над 20 000 во тек на 24-часовно електрокардиографско мониторирање) покажува висока поврзаност со појава на кардиомиопатија како последица на аритмија.

Истите принципи како за коморни екстрасистоли важат и за пациентите кај коишто се регистрираат неопстојувачки епизоди на коморни тахикардии (покаратки од 30 секунди, коишто спонтано прекинуваат). Пациентите кои имаат чести неопстојувачки коморни тахикардии исто така треба да бидат евалуирани за постоење наследни срцеви заболувања коишто даваат предиспозиција кон ненадејна срцева смрт.

ЗАПОМНИ:

При сомневање за присуство или за развој на кардиомиопатија како последица на аритмија, се препорачува аблација на фокусот којшто дава коморни екстрасистоли или неопстојувачки коморни тахикардии, како прва терапија од избор.
Кај пациентите коишто имаат симптоми поради чести коморни екстрасистоли или поради неопстојувачки коморни тахикардии може да се користат во терапија бета-блокатори или недихидропиридински блокатори на калциумовите канали (доколку пациентот нема срцева слабост).
Во отсуство на структурно срцево заболување кај симптоматски пациенти со коморни екстрасистоли, а кои не сакаат нефармаколошко лекување (аблација) или тоа е недостапно, може да се користи терапија со антиаритмици од IC-класа (флекаинид, пропафенон).
Антиаритмична терапија не треба да се препорачува кај асимптоматски пациенти во отсуство на појава или на развој на кардиомиопатија како последица на аритмија.

Катехоламинергична полиморфна коморна тахикардија

Катехоламинергичната полиморфна коморна тахикардија (КПКТ) е ретко наследно аритмогено нарушување, кое се карактеризира со адренергично индуцирана бидирекциона и полиморфна коморна тахикардија. Ова нарушување, најчесто клинички, се манифестира во првата декада од животот, провоцирано од физичка активност или од емоционален стрес. Понекогаш е предизвик да се постави дијагноза затоа што пациентите со КПКТ имаат нормален електрокардиографски и ехокардиографски наод. За поставување на дијагноза се препорачува да се направи стрес-тест, кој доколку провоцира појава на коморна тахикардија, ја потврдува дијагнозата.

Сѐ повеќе има докази дека флекаинид влијае на нивото на рецепторите одговорни за ослободувањето калциумови јони во тек на дијастолата, со што го блокира механизмот за појава на аритмија кај овие пациенти. Низа серии и прикази на случаи реферираат дека флекаинид може да биде корисен за спречување коморни тахикардии кај пациентите со КПКТ.

Освен препораката за избегнување натпреварувачки спортски активности и интензивна физичка активност, кај пациентите со КПКТ се препорачува терапија со бета-блокатори. Флекаинид треба да се земе предвид како дополнување на терапијата со бета-блокатори кај оние пациенти коишто имале повторувачки тахикардии и/или синкопа додека биле на терапија со бета-блокатори, а од друга страна имаат контраиндикација за имплантација на дефибрилатор или тој е недостапен или пациентот одбива имплантација на дефибрилатор. Во комбинација со бета-блокатор, флекаинид може да супримира до 70 % од коморните аритмии регистрирани при стрес-тест.

Флекаинид се препорачува како дополнување на терапијата со бета-блокатори кај пациенти со КПКТ и со имплантиран дефибрилатор за намалување на честотата на тахикардии и за испорачување на терапијата од страна на дефибрилаторот.

Се смета дека терапијата со флекаинид значително ја намалува честотата на коморни тахикардии кај пациентите со КПКТ и треба да се користи како прво дополнување на терапијата со бета-блокатори, кога има потреба од втор лек, поради недоволна контрола на аритмијата.

Синдром на долг QT-интервал

Синдромот на долг QT-интервал (LQTS) се дијагностицира доколку на неколку последователни 12-канални електрокардиограми се измери QTc-интервал ≥ 480 ms или доколку LQTS-скорот е поголем од 3. Се карактеризира со појава на коморни аритмии провоцирани од адренергична стимулација. Првата клиничка манифестација најчесто е во адолесценција.

Кај пациентите со LQTS се советува да се избегнуваат медикаменти коишто дополнително го продолжуваат QT-интервалот, редовно да се коригираат електролитните нарушувања во случај на дијареја, повраќање или на други метаболички нарушувања. Се препорачува терапија со бета-блокатори кај сите пациенти со клинички LQTS и со имплантација на дефибрилатор, коишто преживеале срцев застој или имаат историја на синкопа и покрај терапијата со бета-блокатори. Флекаинид може да се препорача како дополнителна терапија кај пациентите коишто се веќе лекувани со бета-блокатори доколку QT-интервалот е подолг од 500 ms.

Литература

  1. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell L.B. et al. „Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial“. N Engl J Med 324, 1991, 781–788.

  2. Dan G.A., Martinez-Rubio A., Agewall S. et al. „Antiarrhythmic drugs–clinical use and clinical

decision making: a consensus document from the European Heart RhythmAssociation (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC)Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP)“. Europace 0, 2018, 1–42.

  1. Priori S., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. „2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death“. European Heart Journal 36, 2015, 2793–2867.

  2. Akdemir B., Yarmohammadi H., Alraies M.C. et al. „Premature ventricular contractions: Reassure or refer?“ Cleveland Clinic Journal of Medicine 83 (7), July 2016, 524–530. 

  3. Baman T.S., Lange D.C., Ilg K.J., Gupta S.K., Liu T-Y, Alguire C. et al. „Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function“. Heart Rhythm 7, 2010, 865–9.

  4. Bhushan M., Asirvatham S.J. „The conundrum of ventricular arrhythmia and cardiomyopathy: which abnormality came first?“ Curr Heart Fail Rep 6, 2009, 7–13.

  5. Hwang H.S., Hasdemir C., Laver D. et al. „Inhibition of cardiac Ca2+ release channels (RyR2) determines efficacy of class I antiarrhythmic drugs in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia“. Circ Arrhythm Electrophysiol 4, 2011, 128–135.

Доц. д-р Лидија Попоска

ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија, Скопје