test

Лекување преткоморни аритмии (местото на флекаинид)

Преткоморни аритмии

Нормален синусен ритам претставува срцева фреквенција во мирување од 60 до 100 удари во минута. Срцевиот ритам повеќе од 100 удари во минута се нарекува тахикардија.

За време на една епизода на преткоморна аритмија, срцевата фреквенција е од 150 до 220 удари, но понекогаш таа може да биде побрза или побавна.

Симптоми

Главен симптом на преткоморната аритмија е нагол почеток на брз срцев ритам, најчесто во мирување (од 150 до 220 удари/минута ), може да трае од неколку минути до неколку дена. Најчесто тахикардијата прекинува наеднаш (спонтано или со лекови) и преминува во нормален срцев ритам.

Други симптоми на коишто може да се пожалат пациентите се: граден дискомфорт со чувство на палпитации, чувство на замор и малаксаност, градна болка, диспнеја, главоболка, потење, пресинкопа до синкопа и други помалку типични симптоми.

Причина за настанување преткоморни аритмии – ризик-фактори

Најчесто преткоморните аритмии не се животозагрозувачки состојби, но ретко може да поминат во коморни аритмии и да завршат со срцев застој.

Најчесто се појавуваат кај структурно здраво срце, без анатомски аномалии. Одредени преткоморни аритмии може да се појават и при одредени заболувања и состојби: конгенитални срцеви заболувања, опструктивна ноќна апнеја, коронарна артериска болест, срцева слабост, белодробни заболувања, при употреба на големи количини алкохол, кофеин, теофилин, никотин или кокаин, болести на тироидната жлезда, бременост, алергиски состојби и друго.


Патофизиолошки механизми


Генерално постојат два начини за започнување и за одржување на преткоморните аритмии, но понекогаш аритмијата почнува со еден механизам, а продолжува со друг. Започнувањето на аритмијата најчесто е со одреден електричен фокус во десната или во левата преткомора. За одржување на аритмијата најчесто постои некој кружен механизам во преткомората, но во одредени аритмии во аритмичниот круг влегуваат делови од преткоморно-коморниот јазол, дел од истмусот (мускулен дел меѓу трикуспидалната валвула и преткоморниот септум), дополнителни мускулни патишта меѓу преткоморите и коморите и дополнителни мускулни снопчиња меѓу преткоморите и деловите од фасцикулите (сноповите) на десната или на левата гранка на Хис-Пуркиниевиот коморен систем.

Според начинот на настанување преткоморните аритмии се делат на:

  1.Синусна тахикардија

    a) Физиолошка синусна тахикардија

   б) Неадекватна синусна тахикардија

   в) Синонодална кружна тахикардија

   г) Фокална преткоморна тахикардија

   д) Мултифокална преткоморна тахикардија

   ѓ) Голема кружна преткоморна тахикардија (ГКПТ)

   е) ГКПТ зависна од истмусот

   2.Tипичен преткоморен флатер (типичен, атипичен)

   а) Друга ГКПТ зависна од истмусот

   б) ГКПТ независна од истмусот

   в) Десна преткомора

   г) Лева преткомора

   д) Преткоморна фибрилација

  3.Преткоморно-коморни нодални кружни тахикардии – АВНРТ

   а) Типична

   б) Нетипична

   в) Некружни нодални тахикардии

   г) Нодална ектопична тахикардија

   д) Други облици

  4. Преткоморно-коморни кружни тахикардиии – АВРТ (Волф-Паркинсон-Вајтов синдром, предексцитациски синдром) – преку дополнителен преткоморно-коморен мускулен сноп

  5. Ортодромна (импулсот прво поминува преку преткоморно-коморниот јазол, а кружи преку дополнителен пат)

  6. Антидромна (импулсот ретроградно се враќа низ преткоморно-коморниот јазол)


На Шема 1 прикажани се најчестите преткоморни аритмии со најчестите патолошки механизми на настанување.


Поставување дијагноза


Единствена метода за поставување точна дијагноза за кој тип аритмија се работи е 12-канален електрокардиограм. Понекогаш аритмијата се потврдува со 24-часовно следење на срцевиот ритам или со мобилни монитори и со електрокардиографски запис. Понекогаш доколку не е можно да се постави дијагноза со површни записи, кај пациентот се поставуваат поткожни снимачи на срцевиот ритам. Кај пациентите коишто имаат поставен ритамоодржувачки (пејсинг) систем поради друга индикација, може од него да се користат снимените појави на аритмија.


На Шема 2 прикажани се најчестите преткоморни аритмии со електрокардиографски карактеристики.


Терапија

Пред да се применат антиаритмични лекови за прекинување на појавите на аритмиите, процедура на избор се вагусните маневри. Доколку пациентот е хемодинамски нестабилен, се применува надворешна електрична кардиоверзија.

Доколку пациентот е хемодинамски стабилен и вагусните маневри се без успех, се применуваат одредени и.в. антиаритмични лекови, зависно од типот на аритмијата.

За поставување точна дијагноза и за адекватно лекување се препорачува електрофизиолошко испитување, со коешто точно се одредува механизмот на аритмијата и доколку таа е погодна за аблација (радиофреквентна аблација или аблација со ладење), тоа се изведува при самото испитување.

Антиаритмична терапија. Каде е местото на флекаинид во лекување преткоморни аритмии?

Водич за лекување суправентрикуларни тахикардии (ESC 2019)
Акутна терапија на фокална преткоморна тахикардијаIIb
Хронична терапија на фокална преткоморна тахикардијаIIa
Мултифокална преткоморна тахикардијаIII
НРТ (преткоморно-коморна нодална кружна тахикардија)Не е споменато
АВРТ (преткоморно-коморна кружна тахикардија) – акутна терапијаIIa
АВРТ (преткоморно-коморна кружна тахикардија) – хронична терапија (доколку аблацијата е неуспешна или недостапна)IIb
Во тек на бременост, флекаинид или пропафенон треба да се земат предвид за спречување преткоморни аритмии кај пациентки со ВПВ-синдром (Волф-Паркинсон-Вајтов синдром, предексцитациски синдром), коишто немаат структурно срцево заболување IIa

I – се препорачува; IIa – би требало да се препорача; IIb – би можело да се препорача; III – не се препорачува.

Што е важно при употреба на флекаинид

• Пациентот не треба да има структурно срцево заболување, односно флекаинид не се препорачува при:

 - срцева слабост со намалена истисна фракција,

 - акутна и хронична коронарна артериска болест,

 - левокоморна хипертрофија,

 - синдром на болен синусен јазол,

 - блок на лева гранка на Хисов сноп при синусен ритам.

 • Постепено адаптирање на дозата за да се постигне користење минимална ефективна доза.

 • Контролен електрокардиограм по една недела од отпочнување на лекот за да се следи:

    •PR-интервалот,

   • ширината на QRS-комплексот,

   •QT-интервалот,

 • Доколку се прошири QRS-комплексот за 25 %, дозата се намалува на 50 %.

 • Доколку не се нормализира QRS-комплексот, терапијата се прекинува.

Литература

  1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).

European Heart Journal 41, 2020, 655–720.

Др. Иван Трајков

Клиничка болница Аџибадем Систина,Скопје