test

Лекувањето астма и нејзините егзацербации

Вовед

Астмата е светски проблем и едно од најчестите хронични заболувања, од кое боледуваат повеќе од 339 милиони луѓе во светот. Во РС Македонија се проценува дека околу 5,4 % или 80.000 – 100.000 луѓе имаат астма. 

Астмата е дефинитивно хронично инфламаторно заболување на дишните патишта, што несомнено го потврдија биоптичните студии на слузокожата. Иако етиологијата на болеста е контроверзна и неразјаснета и иако многу секвенции од сложениот патофизиолошки процес се енигма, таа може да се контролира и да се постигне целосна контрола врз неа. Современите терапевтски модалитети и протоколи го овозможуваат тоа и спречуваат ремоделирање на дишните патишта, кое води кон фиксирана опструкција на дишните патишта, дефинитивна фиброза и кон ран инвалидитет. 

Дефиниција

Астмата е хетерогена болест, која најчесто се карактеризира со хронична инфламација на дишните патишта. Таа е дефинирана според анамнезата за респираторни симптоми, како што се: свирење во градите (wheezing), гушење и стегање во градите и/или кашлица, кои варираат во однос на времето на појавување и на интензитетот (особено во раните утрински часови и/или во текот на ноќта), придружени со варијабилна, најчесто реверзибилна опструкција на дишните патишта. 

 

Етиологија

Астмата е комплексна, хетерогена и мултифакториелна болест. Клиничката експресија се должи на интеракцијата меѓу наследните, генетските фактори, од една страна, и факторите на животната средина, од друга страна, сметајќи дека генетскиот фактор сам не е доволен за да предизвика астма.  

Факторите од животната средина може да бидат од различно потекло: алергенски (домашен прав, полен, екскрети и влакна од кучиња, мачки, глувци и од различни животни, фунги, мувли и инсекти), инфективни, професионални алергени, од исхраната (вклучувајќи ги и различните адитиви), медикаментозни, фактори на надворешната средина (магла, студ, влага и др.), аерозагадување, физички напор, хипервентилација, диети, пушење (пасивно и активно) итн. 

Последните неколку години се актуализираа фенотиповите и ендотиповите на астмата, како и нивното прецизно дефинирање и поврзување со различните генотипови, кои се одговорни за натамошното лекување и за прогнозата за астмата. Фенотипската класификација на астмата може да биде базирана на:  

 

 • Етиолошки фактори (астматични тригери) – можат да бидат од различна природа (алергиски, од храна и од различни адитиви на храната, респираторни инфекции, фактори од околината, лекови, професионални иританси, васкулитис, физички напор и др.). Според тоа, постои: аспиринска астма, сезонска астма, астма поврзана со кашлица, професионална астма, астма поврзана со напор, обезитас-астма, стрес-астма, пременструална или хормонална астма и др. Сиве овие ентитети или вариетети се на една иста болест.  

  • Според клиничките карактеристики на болеста и според тежината, астмата се дели на: тешка, средна и лесна; brittle или нестабилна астма; астма со фиксирана опструкција; астма отпорна на терапија со кортикостероиди; ненадејна и неочекувана смрт од астма и др. 

  • Според инфламацијата, може да биде еозинофилна, неутрофилна, „паучи“ гранулоцитна и мешана астма. 

 

Патофизиологија

Астмата се дефинира како хронично инфламаторно заболување на дишните патишта, во кое учествуваат многубројни клетки (маст-клетки, Т-лимфоцити, макрофаги, дендритични клетки, еозинофили и неутрофили) и клеточни елементи и се карактеризира со десквамација на епителот, зголемување на мазната мускулатура, со хипертрофија на мукусните жлезди, хиперплазија на пехарестите клетки, со инфилтрација на дишните патишта со Т-клетките како централни ефектори и регулатори на имунолошката реакција (во која доминантно место имаат лимфоцитите Th2 – помагачки или Th2-хелпери – CD4 + лимфоцити), васкуларна конгестија и со присутна субепителна фиброза. Инфламаторните промени се одговорни за задебелувањето на ѕидот и за значајното намалување на луменот на дишните патишта, како и за нивното ремоделирање. Повеќе од 100 медијатори се вклучени во хроничната инфламација на астмата. 

 

Поставување на дијагнозата астма

 

Дијагнозата се поставува со откривање епизодни опструкции на дишните патишта и со појава на реверзибилност со следниве постапки:  

 • анамнеза;  

 • физикален наод;  

 • функционални белодробни тестови (базична спирометрија, сериска спирометрија, мониторинг Peak expiratory flow rate – PEFR, крива на инспираторен и на експираторен проток – волумен, бодиплетизмографија и др.); 

 • лабораториски испитувања, вклучувајќи целосна лабораторија на крвта;  

 • нативна ренгенографија на белите дробови и на синусите; 

 • одредување вкупен број на Ео во крвта, носен секрет и спутум (кај астмата се покачени); 

 • анализа на спутум и микробиолошки преглед, вклучувајќи и одредување на Ео во спутумот;  

 • бронходилататорен (вентолински) позитивен тест за одредување на реверзибилноста на дишните патишта; 

 • одредување кутани алерголошки тестови (за да се дефинира алергискиот статус, атопија) и одредување на инкриминираниот алерген;  

 • одредување вкупни, како и специфични антитела IgE во серум;  

 • бронхопровокациски тест, со кој ја одредуваме хиперреактивноста на дишните патишта (може да биде неспецифичен, метахолински тест и специфичен, кој се изведува со провокација на одреден антиген); 

 • одредување на хиперреактивноста на дишните патишта преку издишан азотен оксид (NO); 

 • гасни анализи;  

 • риноскопија;  

 • фибероптичка бронхоскопија (се изведува само во научно-истражувачки цели);  

 • прашалник за алергија и водење дневник на симптоми; 

 • одредување маркери на инфламација во крв/серум, лават, спутум, во урина и др.;   

 • други иследувања кои ќе овозможат полесно дијагностицирање на астмата. 

 

Сиве овие критериуми се засноваат на актуелната ревизија на Глобалната иницијатива за астма од 1917 година (Global Initiative for Asthma – GINA). 

 

 

Лекување на астмата

Третманот на астмата се состои од:  

 

 • едукација на пациентите; 

 • избегнување на алергените (експозициска профилакса); 

 • медикаментозна терапија (превентивен и симптоматски третман); 

 • специфична имунотерапија. 

 

Едукацијата на болните претставува основен, континуиран процес и можеби најважен, сѐ со цел да му помогнеме на пациентот да ги зголеми мотивацијата, умешноста и знаењето за болеста. Веднаш по добиената дијагноза треба да започне едукацијата, која треба да биде дел од континуираната грижа и нега за астматичарот. Едукацијата има цел да му го олесни животот на пациентот и на неговото семејство, преку обезбедување соодветни информации, знаења и обуки за да се чувствува подобро, како и за да го приспособи третманот во согласност со медицинскиот план изработен од специјалистот за астма. 

Избегнувањето на алергените (експозициската профилакса) опфаќа откривање, избегнување, отстранување и контрола на тригерите кои можат да ја влошат астмата. Целта на експозициската профилакса е да се намалат симптомите, а со тоа и да се намалат и/или да се отстранат инфламацијата и хиперреактивноста на дишните патишта. 

 

Mедикаментозната терапија се состои од превентивен и од симптоматски третман. 

 • Превентивниот третман опфаќа лекови кои ја редуцираат инфламацијата на дишните патишта и кои се викаат „превентивни лекови“ или „антиинфламаторни  контролори“ (controllers).  

 • Лековите кои ги олеснуваат акутните симптоми и кои се користат за купирање на нападот се нарекуваат „симптоматски лекови“ или „олеснувачи“ (relievers).  

 

Употребата на разни хербални лекови, акупунктура, Ајурведа медицина, на хомеопатија, како и употребата на јони, халотерапија и на киропрактична манипулација не доведува до подобрување на состојбата кај пациентите со астма. 

Идеал во терапијата на астмата е целосна контрола врз болеста, што подразбира живот без симптоми, нормална белодробна функција и нормален аускултаторен наод на белите дробови. Од извонредна важност е сите пациенти да се третираат индивидуално, бидејќи секој болен има своја астма, свои симптоми, свое време на појавување, свои тригери, своја околина, своја тежина на болеста, свои конкомитантни болести итн. Затоа, светскиот консензус од 2021 г. не е догма, туку воопштен план за акција, приспособен на индивидуалните карактеристики и потреби на пациентот. 

 

Aкутен напад на астма

Најчесто се јавува по изложеност на алергени, по инфекција на горните респираторни патишта или по прекин на употребата на инхалаторните кортикостероиди. Доколку состојбата кај пациентот трае повеќе од 24 часа и доколку нема одговор на вообичаените лекови, се нарекува status asthmaticus. Ова може да биде опасно за животот на пациентот и за време на ваков акутен напад на астма да има потреба од итна медицинска помош. 

 

Препознавање акутна егзацербација на астма

Појава на кој било од следниве знаци значи дека нападот е тежок.  

 

 • Визингот и диспнеата се интензивирани, така што болниот не може да заврши една реченица без да запре за да земе здив или не може да стане од стол. 

  • Респираторната фреквенција е постојано над 25/мин. или повеќе. 

  • Срцевата фреквенција е постојано 110/мин. или повеќе (> 30 минути по инхалација на салбутамол).  

 • PEF е помалку од 60 % од личниот максимум на болниот, или под 200 L/min, ако не е познат личниот максимум.  

 • Сатурацијата на крвта со кислород е под 92 %.  

 • Состојбата на болниот се влошува, и покрај применетиот третман.  

 

Знаци кои укажуваат на животозагрозувачки напад

  • Тивки респираторни звуци при аускултација 

  • Цијаноза 

  • Брадикардија или хипотензија  

  • Истоштеност, конфузија или нарушена свест 

  • pO2 < 8 kPa во артериска крв, дури и по инхалирањето чист кислород, и артериски pCO2 > 6 kPa.  

  • PEF помал од 30 – 40 % од личниот максимум 

 

 ИТЕН ТРЕТМАН 

Се препорачува: 

  • болниот да се постави во удобна седечка позиција, по можност со нозете надолу, така што ќе може да се наведне нанапред ако е потребно, и да има потпора за рацете и за нозете; 

  • да се даде кислород; 

  • да се даде салбутамол во вид на аеросол, 0,1 mg, 4 – 8 инхалации со волуматик или 2,5 – 10 mg со небулајзер, и ипратропиум бромид, 0,5 mg, со небулајзер, со или без кислород.  

 

 • Да се повтори третманот на секои 20 – 30 минути, 2 – 4 пати, ако е потребно; 

 • Теофилинот не се препорачува повеќе за рутинска употреба при третман на егзацербација на астма, затоа што неговата ефикасност е доведена во прашање и има несакани ефекти.  

 Сепак, при тежок напад, кога е потребна интензивна нега, може да се направи обид со теофилин: 5 mg/kg тежина, да се следи теофилинемијата на 12 часа и да се одржува нивото на теофилин од 10 до 15 µg/ml. 

 

  • Се препорачува да се даде висока доза на кортикостероиди, интравенски или орално (на пример, 40 – 80 mg метилпреднизолон или 125 – 250 mg хидрокортизон). Оралните кортикостероиди (на пример, 30 – 40 mg преднизолон) се даваат независно од интравенските стероиди, веднаш штом болниот ќе биде во состојба да голта. 

  • Се продолжува со орални кортикостероиди (на пример, 40 – 80 mg наутро) во текот на следните неколку дена. Ако болниот претходно бил поставен на континуирана кортикостероидна терапија дома, може да е потребна повисока доза за купирање на нападот. 

Третманот со антибиотици е оправдан само доколку има знаци за бактериска инфекција, евидентирана со пурулентен искашлок, со микроскопски преглед на спутум со антибиограм, со покачени инфламаторни маркери: леукоцитоза, покачен CRP и прокалцитонин, со РТГ на бели дробови, ако е во прилог на воспалителните промени, и др. Кај таквите случаи при третманот можат да бидат користени: cefixime (Pancef), cefpodoxime (Tricef), moxifloxacin (Moxiral),  levofloxacin (Fovelid) и други. 

  • При животозагрозувачки и тежок напад на астма, кога бронходилататорите не постигнале доволен ефект, земете предвид давање магнезиум сулфат 1,2 – 2 g, во бавна интравенска инфузија, за време од 20 мин.  

  • Ако нападот се одолговлечи, болниот може да дехидрира. На болниот може да му се потребни 2.000 – 3.000 мл повеќе течности од нормалните дневни потреби. Претпазливо кај постарите болни и кај оние со срцеви заболувања. 

 

Натамошен третман

Болниот не треба да се остави сам сè додека состојбата не е евидентно подобрена.  

 • Се продолжува со оксигенотерапијата, по потреба.  

 • Се продолжува со кортикостероидната терапија (на пример, 30 – 40 mg преднизолон на ден).  

 • Ако состојбата се подобрува, се продолжува третман со небулајзер во интервали од 4 часа. 

 • Ако состојбата не се подобрува, се повторува третманот со небулајзер за 20 – 30 минути. 

 • Седативи не смеат да се користат при третман на егзацербација на астма, освен во единиците за интензивна нега. 

 • Физикалната терапија со тапкање е контраиндицирана. 

 • Глобалната иницијатива за астма од 2021 година, Европското респираторно здружение и светската литература третманот со антибиотици го оправдуваат само доколку има знаци за бактериска инфекција (евидентирана со пурулентен искашлок, со покачени инфламаторни маркери: леукоцитоза, покачен ЦРП и прокалцитонин, со микроскопски преглед на спутум, како и со знаци за пневмонија на РТГ или на КТ на белите дробови).  

 

 

Индикации за интензивна нега

 • Перзистентна, тешка диспнеа, и покрај повторуваната примена на бета-2-агонисти 3 – 4 пати на 20 – 30 минутни интервали. 

 • Ако артерискиот p02 е под 8 KPa, и покрај инхалирањето кислород. 

 • Ако артерискиот pC02 е над 6 Kpa. 

 • При исцрпеност.  

 • При конфузија и замор (летаргија). 

 • При губење свест. 

 • При респираторен арест.  

 

 

СОВЕТ за ефектно менаџирање на пациентите болни од астма – едукација и проверка на лековите неопходни за домашно лекување; регулирана контрола кај својот доктор во амбуланта; редовно и коректно земање на превентивните и на другите лекови; инструкции и мерење на PEFR; преглед и проверка на планот за акција во случај на акутна егзацербација; внимателно набљудување и нагласување на значењето од употребата на ефективните информации како PEFR-записи; водење дневник итн., кои ќе му помогнат на клиничарот во креирањето на терапевтскиот план и на програмата. 

Литература

  1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).

  2. Date last updated: 2021.

  3. Available from :

    http://www.ginasthma.org. 

  4. Sarra Maazaoui,  Besma Hamdi,  Khouloud Abdelmoulah et al.

  5. Is antibiotic treatment during asthma exacerbation necessary? European Respiratory Journal,  

  6. 2017: 50:  PA4030 ; DOI:  10.1183/ 1393003 

    Yosuke Fukuda,  Tetsuya Homma,  Akihiko Tanaka , Hironori Sagara.

  7. Antibiotics use for asthma exacerbation in Japanese geriatric patients.

  8. European Respiratory Journal 2019 54 :  PA2563 ; 

  9. DOI:   10.1183 / 13993003 

  10. Clare S. Murray, Sarah J. Lucas, John Blakey, et al. A real-life

  11. comparative effectiveness study into the addition of antibiotics

  12. to the management of asthma exacerbations in primary care.

  13. European Respiratory Journal 2021; D

  14. OI: 1

    1183 / 13993003. 03599- 2020

  15. Mihaela S. Stefan, Meng-Shiou Shieh  ; Kerry A.

  16.  Spitzer, et al. Association of Antibiotic

    Treatment.

  17. With Outcomes in Patients

    Hospitalized for an Asthma Exacerbation Treated With Systemic Corticosteroids.

  18. JAMA Intern Med. 2019 ;

    16.179 (3):333-339. doi: 10. 1001/ jamainternmed . 2018.5394 

Проф. д-р Златица Гошева

ЈЗУ Универзитетска клиника за пулмологија, Скопје