test

Менаџирање на бихејвиоралните и на психолошките симптоми кај Алцхајмеровата болест – БПСД 

(невропсихијатриски нарушувања) 

Вовед

Бихејвиоралните и психолошките симптоми кај Алцхајмеровата деменција – БПСД се значајна клиничка компонента на Алцхајмеровата деменција, како одвоен синдром кој може да се диференцира од когнитивниот, а подобрата детекција и разбирањето на овие симптоми се суштински за да се овозможи и соодветен менаџмент.

Меѓународните класификации и повеќето студии за деменциите во минатото беа концентрирани на меморијата, а некогнитивните симптоми добиваа помало внимание.

Деменцијата во ДСМ-5 е означена како големо неврокогнитивно нарушување. Иако присуството на когнитивно оштетување е доволно за дијагностицирање деменција, асоцираните невропсихијатриски симптоми (БПСД) се распространети и можат значително да влијаат врз прогнозата и врз менаџирањето на деменцијата. ДСМ-5 бара клиничарите да наведат дали е присутен БПСД и да го наведат степенот на сериозност.


Дефиниција на бихејвиоралните и на психолошките симптоми кај деменцијата

Интернационалната психогеријатриска асоцијација (IPA) ги дефинира БПСД како знаци и симптоми на нарушена перцепција, мисловна содржина, расположение или на однесување, што често се појавува кај пациентите со деменција.

Значењето на бихејвиоралните и на психолошките симптоми е големо затоа што водат до голема неспособност на пациентот, зголемена хоспитализација, предвремена институционализација, до побрз напредок на болеста, страдање за пациентот и за семејството, битен пораст на трошоците и до зголемен морталитет.

БПСД се појавуваат кај многу пациенти со АД и тие се главен извор на стрес за семејството, а сместувањето на пациентот во институција може да не го намали стресот, што значи дека само раното интервенирање и третманот на БПСД може да го намалат стресот за фамилијата и да дадат можност пациентот да се задржи во заедницата.

БПСД одговараат на терапија, па оттука е и важноста за нивно рано откривање и третман. Потребна е проценка на нивното присуство и интензитет и според тоа се донесува одлука дали е потребен нефармаколошки или фармаколошки пристап.

Етиологија на БПСД – не постои единствена етиологија. Предложен е биопсихосоцијален модел со интеракции меѓу биологијата на поединецот, претходните искуства и моменталната средина. Агитацијата, дезинхибицијата и психозата кај деменцијата се поврзуваат со намалување на волуменот и на метаболизмот во орбиталниот и во дорзолатералниот префронтален кортекс, предниот сингулус, инсулатата и во темпоралните лобуси, а апатијата е поврзана со промени во малите крвни садови во белата маса. БПСД, исто така, е во корелација со промените во холинергичните, норадренергичните, во допаминергичните, серотонергичните и во глутаматергичните невротрансмитери.

Небиолошки детерминанти се: преморбиден невротизам, ПТСД, проблематична комуникација на негувателот и факторите на животната средина (прекумерна или недоволна стимулација, како и премногу топло, студено или гласно). Опишани се три главни категории од животната средина: незадоволени потреби (храна, течност и дружење), однесување/учење (засилено несакано однесување) и несовпаѓање на околината и пациентот (пр. очекувањата на негувателот ги надминува способностите на пациентот).

Епидемиологија на бихејвиоралните и на психолошките симптоми кај деменцијата

Постои широка варијација на застапеност на одделни симптоми на БПСД. Околу 1/3 од лицата со деменција имаат БПСД, а преваленцијата се зголемува за околу 80 % во домовите за нега. БПСД се присутни > 2 години кај 72 % од лицата уште пред поставувањето на дијагнозата, а преваленцијата се зголемува на 81 % десет месеци по дијагнозата на деменција.

Во лонгитудиналните студии за лица со деменција во заедница било проценето дека до 97 % имале барем еден симптом, најчесто депресија или апатија, иако делузиите, агитацијата и аберантното моторно однесување се јавуваат кај околу 1/3 од пациентите. Се чини дека делузиите се најчести кај АБ, депресијата и апатијата кај васкуларната деменција, а нарушувањата на дезинхибицијата и на јадењето кај фронтотемпоралната деменција.

Евалуација на бихејвиоралните и на психолошките симптоми кај деменцијата


Може да се направи специфична проценка на БПСД и може да се одвојат когнитивните и функционалните симптоми, со што би можело да се спроведе селективен и рационален фармаколошки третман. Стандардизирани инструменти се невропсихијатрискиот инвентар (NPI), рејтинг-скалата за бихејвиорална патологија кај Алцхајмеровата болест (BEHAVE-AD) и др. И двете се базираат на структурирани интервјуа со негувателите. Инвентарот за агитација на Cohen-Mansfield (The Cohen-Mansfield Agitation Inventory-CMAI) ги сместува агитираните однесувања во 4 категории: физички агресивни, вербално агресивни, физички и вербално неагресивни. Додека NPI, BEHAVE-AD и CMAI се златни стандарди за проценка на BPSD, тие одземаат многу време, па разумна алтернатива во клиничката пракса е да ги прашаме негувателите да го опишат проблематичниот симптом, како и фреквентноста и степенот на вознемиреност што ги предизвикува. Користење календар за забелешки од негувателите е најдобриот начин за точни информации.


Феноменологијата на БПСД

Различни БПСД се јавуваат за време на различни фази од деменцијата. Афективните симптоми е поверојатно да се појават порано. Агитираното и психотичното однесување се чести кај пациентите со умерено оштетување на когнитивната функција.

Од практични причини подолу се дадени повеќе поделби и класификации на БПСД. 

Поделбата на БПСД според фреквенцијата и според стресноста е дадена во следната табела: 

Група I (најчести/најстресни)Група II (умерено чести/умерено стресни) Група I (најчести/најстресни) Група II (умерено чести/умерено стресни) Група III (помалку чести/подносливи)
Психолошки Психолошки Бихејвиорални
ДелузииПогрешна идентификацијаПлачење
ХалуцинацииКлетви
Депресивно расположениеБихејвиоралниНедостиг на иницијатива
НесоницаАгитација
АнксиозностКултуролошки несоодветно однесување и дезинхибицијаПовторувани прашања
БихејвиоралниТуркањеПовлеченост
Физичка агресијаВикање
Агитација
Немир

БПСД вклучува емоционални и перцептивни нарушувања и нарушувања во однесувањето, кои се слични на оние забележани кај психијатриските нарушувања. Клинички е корисно да се класифицираат во 5 домени: когнитивни/перцептивни (делузии и халуцинации), моторни (чекорење, лутање, повторувачки движења и физичка агресија), вербални (викање, повикување, повторување и вербална агресија), емоционални (еуфорија, депресија, апатија, вознемиреност и раздразливост) и вегетативни (нарушувања на спиењето и на апетитот).

   1. Психоза кај Алцхајмеровата деменција

Психозата кај АД е прикажана со појава на делузии и/или на халуцинации со почеток, по појавата на дементниот синдром. Публикациите наведуваат преваленција на психози кај АД од 10 до 73 %, просечно 34 % кај клиничката популација, а 7 – 20 % во заедницата. Таа е многу повисока во домовите за нега.


   А. Делузии – параноидната и делузивната идеација се специфични и најчести се: делузивност дека луѓето крадат од нив, нивната сопствена куќа не е нивна, сопругот/та е заменета личност, делузија на напуштеност, делузија на неверство, сомничавост или параноичност (пациентот верува дека е во опасност и дека планираат да го повредат), непоканети гости живеат во неговата куќа, телевизиските фигури се присутни во домот, луѓето на телевизија се вистински и др.

   Б. Халуцинации – халуцинациите се појавуваат со фреквенција од 12 до 49 %. Визуелните халуцинации се почести и поверојатно е да имаат и други БПСД, придружени и со побрзо когнитивно пропаѓање и со зголемен морталитет.

   2. Депресивност кај Алцхајмеровата деменција

Кај пациентите со АД присуството на депресија може да се движи од 6 до 30 %, во зависност од дијагностичките критериуми. Депресијата може да биде и прв знак на деменција. Пациентите дијагностицирани со депресија, всушност, развиваат деменција 2,5 – 6-пати повеќе во однос на општата популација.

Клинички карактеристики на симптомите на депресија во БПСД: често флуктуираат, може да се појават во кој било стадиум од болеста, може да бидат тригер за агитација, може да бидат сомнителни, со рапидно опаѓање на функционирањето, и може да бидат придружени со психотични карактеристики.

Депресијата е често во релација со други БПСД, па пациентите манифестираат поголема дисфункционалност на активностите во дневното живеење и склоност кон влошување на когнитивното оштетување.

Дијагностички проблеми: нема златен стандард, неопходни се квалитативни пристапи, нееднообразен синдром на депресија, апатијата може погрешно да се дијагностицира како депресија. Постојат провизионални дијагностички критериуми за депресија кај АБ. Повеќе студии потврдуваат дека депресијата е почеста и потешка кај васкуларната деменција отколку кај АД.

Доколку е присутна депресија кај благо когнитивно оштетување и кај рана АБ, тие треба да се третираат со соодветни нефармаколошки и фармаколошки пристапи.

Корнеловата скала за депресија е развиена за лицата со деменција.


   3. Агитација/Агресивност кај Алцхајмеровата деменција

Растројство на психомотилитетот кај АД се појавува приближно кај 70 % од пациентите, но околу дефиницијата за агитација недостига консензус. Според CMAI, може да биде класифицирана во 4 димензии:

   а) физичка неагресивност: општ немир, општа неспокојност, вознемиреност, нетрпеливост, обид да оди на друго место, повторувани движења – маниризми, чекорење, криење предмети, гомилање предмети и несоодветно облекување/соблекување;

   б) физичка агресивност: удирање (вклучувајќи се и себеси), туркање, фрлање работи, гребење, клоцање, плукање и кинење;

   в) вербална неагресивност: негативизам, повторување реченици и неоправдано барање помош или внимание;

   г) вербална агресивност: врескање, колнење, пцуење, лутина и давање несоодветни коментари во друштво.


   4. Симптоми на анксиозност кај Алцхајмеровата болест и кај васкуларната деменција

Почесто се јавуваат кај васкуларната отколку кај АД. Кај АД се појавуваат речиси кај 50 % и стануваат повообичаени како што прогредира болеста. Не е можна специфична дефиниција, а најчести клинички форми се: симптоми на генерализирано анксиозно нарушување, годот-синдром – повторувано прашување за настани кои претстојат, страв да биде оставен сам, чекорење, кршење раце, вртење (немир, „шило“), еднолично пеење, повторување текст итн.


   5. Нарушувања во циркадијалниот ритам кај Алцхајмеровата деменција

Најмалку 10 % покажуваат попладневно влошување на когницијата, а 25 % навечер. Лицето со деменција може да има тешкотии да заспие, но и да станува ноќе, да лута, да чекори или да прави несоодветни активности во ноќта: да ги буди другите, да се облекува и да планира да оди надвор мислејќи дека е утро, да се буди прерано и да спие претерано во текот на денот.


   6. Нарушувања на апетитот и на исхраната кај деменцијата

Може да се јави губење или зголемување на апетитот, губење на тежината, ставање премногу храна во устата одеднаш, промена на видот на храната што ја сака или јадење исти вид храна секој ден и сл.

   7. Промени на личноста и на однесувањето кај Алцхајмеровата деменција

Се појавуваат од почетокот на болеста. Може да се присутни апатија и зголемена пасивност, себично однесување, зависност, детинатост, тромост, рамнодушност и иритабилност. Апатијата кај АД се карактеризира со отсуство или со недостиг на заинтересираност за вообичаените, социјалните и за интерперсоналните активности, со рамнодушност, со загуба на емоционалниот ангажман, со редуциран афект и намалена блискост, како и со недостиг во емоциите. Може да се јави иритабилност/лабилност, пациентот лесно се вознемирува, нетрпелив е, со променливи расположенија или со брзи емоционални промени, а може да е и груб и избувлив. Промените на личноста се почести кај пациентите со васкуларна деменција.


Важноста на бихејвиоралните и на психолошките симптоми кај деменцијата за одредување нефармакотерапевтски и фармакотерапевтски пристап


Геријатриските организации и експерти се залагаат за употреба на нефармаколошки интервенции за БПСД, иако една метаанализа на 10 рандомизирани, контролирани испитувања кај пациенти со умерена до тешка деменција не пронашла корист за намалување на БПСД, освен кај музичката терапија и кај терапијата со масажа за редуцирање на депресијата [53]

Нефармаколошките интервенции се прва линија во справувањето со поблагите БПСД, додека за умерените и за тешките симптоми медикацијата е јасно индицирана, заедно со нефармаколошките интервенции. Соодветниот фармаколошки третман кај старите лица е од големо значење, поради мултиморбидноста, отежнатата дијагностика, како и поради изменетото реагирање на терапијата. Несаканите ефекти се седумпати почести кај постарите лица. Индицирана е внимателна проценка за да се одреди дали еден лек придонесува за когнитивно оштетување и дали е индициран за контрола на БПСД.

Од антипсихотиците при третманот на БПСД се бара значителност во редукцијата на симптомите, ниска седација, да не ги оштетува дополнително когнитивните функции, отсуство на антихолинергични ефекти и многу ниска појава на ЕПС. Антидепресиви – селективните серотонин реаптејк инхибитори може да бидат ефектни при третман на иритабилноста, агресивното однесување и на афективните симптоми или психози. Холинестеразни инхибитори – покрај придобивката врз когнитивниот недостиг кај АД, исто така, имаат можност и за влијание врз психотичните симптоми, апатијата и врз депресијата.

За процена на ефикасноста и на безбедноста на фармаколошките и на нефармаколошките терапии за БПСД, спроведена е метаанализа на 146 рандомизирани, контролирани испитувања од Pubmed, EMBASE, the Cochrane library и од CINAHL, со вклучени 44.873 пациенти. На NPI, во однос на плацебо, биле супериорни aripiprazole, escitalopram, donepezil, galantamine, memantine и risperidone. Во однос на ризикот од несакани ефекти, donepezil, galantamine, risperidone и rivastigmine имале повисок ризик отколку плацебо. Во заклучокот се вели дека фармаколошките терапии треба да бидат прв избор за БПСД. Безбедноста на сите терапии била прифатлива. 

 

Британска асоцијација за психофармакотерапија – клиничка пракса со антидементни лекови (Cinical practice with anti-dementia drugs: A revised consensus statement from the British Association for Psychopharmacology 2017)
Инхибиторите на холинестераза се ефикасни за лесна до умерена АБ (А), Мемантинот за умерена до тешка АБ (А), но и комбинирана терапија (инхибитори на холинестераза и Мемантин) може да биде корист (Б). Лековите не треба да се прекинуваат само поради тоа што се зголемува сериозноста на деменцијата (А).
До натамошни докази не може да се препорачуваат други лекови, вклучително и статини, антиинфламаторни лекови, витамин Е, прехранбени додатоци и гинко билоба, за третман или за спречување на АБ (А).
Ниту инхибиторите на холинестераза ниту Мемантинот не се ефикасни кај оние со лесна когнитивна состојба или со оштетување на MCI (А).
Инхибиторите на холинестераза не се ефикасни кај фронтотемпоралната деменција и може да предизвикаат агитација (А), иако SSRI можат да помогнат кај однесувањето (но не и кај когнитивните карактеристики) (Б).
Инхибиторите на холинестераза треба да се користат за третман на деменција со Левиеви телца и на деменција кај Паркинсоновата болест, а и Мемантинот може да биде корисен (А).
Ниту еден лек не е јасно ефектен кај васкуларната деменција, иако инхибиторите на холинестераза се корисни при мешана деменција (Б).
Национален институт за клиничка извонредност (Summary of NICE guidance for Dementia, Karoline Brennan, Published 14 November 2020)
Менаџмент на фармакотерапијата кај Алцхајмеровата болест
Трите инхибитори AChE (donepezil, galantamine и rivastigmine), како монотерапија, се препорачани како опција за менаџирање блага до умерена АБ. Антагонистот Мемантин, рецептор NMDA, се препорачува како опција за менаџирање на АБ кај лица со умерена АБ кои се интолерантни или кои имаат контраиндикација на инхибиторите AChE или со тешка АБ. За лица со утврдена дијагноза на АБ кои веќе земаат инхибитор AchE: • Мемантин како додаток на еден инхибитор AchE, ако тие имаат умерена или тешка болест, а лекарите во ПЗЗ можат да започнат третман со Мемантин без барање совет од специјалист. НЕ стопирај инхибитори AChE кај лица со АБ само поради тежината на болеста. Прекинот може да предизвика влошување на когнитивната функција. ДА НЕ се нудат лекови за забавување на напредокот на болеста, освен како дел од рандомизирана, контролирана студија: лекови за дијабетес или за хипертензија, статини, како и нестероидни антиинфламаторни лекови, вклучително и аспирин.
* Во октомври 2018 г. во Обединетото Кралство единствени антипсихотици со маркетинг-авторизација за оваа индикација биле Рисперидон и Халоперидол. Рисперидон – во краток временски третман (до шест недели) на перзистентна агресија кај лица со умерена до тешка АБ, кои не одговараат на нефармаколошки пристап, и кога има ризик од повреда на себеси или на другите. Халоперидол – за третман на перзистентна агресија и на психотични симптоми кај лица со умерена и тешка АД и со васкуларна деменција, кога не дејствува нефармаколошки третман и кога постои ризик од повреда на себеси и на другите.
Неалцхајмерова деменција (нелиценцирана индикација) Донепезил или ривастигмин за лица со блага до умерена и со тешка деменција со Левиеви телца; Мемантин за лица со деменција со Левиеви телца, ако инхибиторите AchE не се толерираат или се контраиндицирани, а инхибитори AchE или Мемантин за лица со васкуларна деменција, ако имаат сомнителен коморбидитет со АБ, Паркинсонова деменција или со деменција со Левиеви телца. НЕ ДАВАЈ инхибитори AChE или Мемантин кај лица со фронтотемпорална деменција или со когнитивно оштетување предизвикано од мултипла склероза.
1. Менаџмент на некогнитивните симптоми (NICE) Агитација, агресија, дистрес (голема вознемиреност, загриженост) и психоза 1.1 Пред да се започне нефармаколошки или фармаколошки третман за дистрес кај лицата со деменција, спроведи една структурирана проценка: - истражи ги можните причини за нивниот дистрес, провери и разговарај за клиничките причини и за причините од околината (пр. болка, делириум или несоодветна грижа). 1.2 Како почетен и тековен менаџмент понуди психосоцијални интервенции и интервенции во околината, за редуцирање на дистресот кај лицата кои живеат со деменција. 1.3 Понуди антипсихотици само за лицата кои живеат со деменција, кои се или: - во ризик од повреда на самите себеси или на другите или - доживуваат агитација, халуцинации или делузии, кои им причинуваат тежок дистрес. 1.4 Биди свесен дека кај лицата со деменција со Левиеви телца или со деменција кај Паркинсоновата болест антипсихотиците може да ги влошат моторните функции и во некои случаи да предизвикаат тешки антипсихотични сензитивни реакции. 1.5 Пред да се започне со антипсихотици, дискутирајте ги придобивките и штетите со лицето и со неговата фамилија или со лицето кое се грижи за него. 1.6 Кога се користат антипсихотици? - Користи ја најниската ефектна доза и користи ги во најкратко можно време. - Повторна проценка на лицето најмалку на секои 6 недели. Да се провери дали нему сѐ уште му треба медикаментот. 1.7 Да се прекине третманот со антипсихотици: - ако лицето не добива јасна придобивка од нивното консумирање и - по дискусија со лицето кое ги консумира и со неговата фамилија или со лицето кое се грижи за него. 1.8 Лицата кои живеат со деменција да продолжат со психосоцијални интервенции и со интервенции од средината додека консумираат антипсихотици и откако ќе престанат да ги консумираат. 1.9 За луѓето кои живеат со деменција и кои доживуваат агитација или агресија да се понудат персонализирани активности за промовирање ангажман, задоволство и интерес. 1.10 Не нудете валпроат за менаџирање на агитацијата или на агресијата кај лицата кои живеат со деменција, освен ако тоа не е индицирано за друга состојба. Депресија и анксиозност 1.11 За лицата кои живеат со блага до умерена деменција и кои имаат блага до умерена депресија и/или анксиозност земете во обзир психолошки третмани. 1.12 Не нудете рутински антидепресиви за менаџирање блага до умерена депресија кај лицата со блага до умерена деменција, освен ако тие се индицирани за претходно постоен тежок, психички, здравствен проблем. Проблеми со спиењето 1.13 Не нудете мелатонин за менаџирање инсомнија кај лицата со АБ. 1.14 Разгледајте персонализиран, мултикомпонентен пристап за менаџирање на спиењето, кој вклучува едукација за хигиена на спиењето, изложеност на дневна светлина, вежби и персонализирани активности.
Во однос на употребата на антипсихотици кај лицата со деменција (FDA) (The United States Food and Drug Administration is a federal agency of the Department of Health and Human Services)
FDA искажа загриженост за зголемен ризик од употребата на атипични антипсихотици во 2000 година, предупредување за Рисперидон во 2003 година, за Оланзапин во 2004 и за Арипипразол во 2005 година. Последователната метаанализа на клиничките студии укажа на зголемена смртност (коефициент 1,54; ризик-разлика 1 %) со предупредувањето во 2005 г. Во 2008 година FDA го прошири предупредувањето на сите антипсихотици, укажувајќи дека постои сличен или поголем ризик од смртност со конвенционалните антипсихотици.
JAMA Network Open. 2020;3(4). Rubino et all. Association of the US FDA Antipsychotic Drug Boxed Warning With Medication Use in Elderly P With Dementia
За состојбата со употребата на антипсихотици кај лицата со деменција постојат податоци од три национални бази во САД, кај 8.000 лица со деменција, со споредба пред (1996 – 2004) и по предупредувањето од FDA (2005 – 2014). - Намалени се користењето на атипичните антипсихотици (од 0,99 до -0,18 %), цереброваскуларните инциденти (0,75 до -0,50), како и паѓањата/фрактурите (-1,72 до -0,40), НО - зголемени се употребата на антиепилептици (-0,42 до 1,21) и на опиоиди (-1,72 до -0,40), кардиоваскуларните настани (-0,13 до 1,30), како и двегодишниот ризик за морталитет (-0,68 до 0,18 %). Се нагласува дека предупредувањето за употреба на антипсихотици можеби е поврзано со непредвидени, потенцијално штетни ризици. Натамошни студии ќе бидат корисни за поддршка или за негирање на овие наоди.
НЕВРОЛОГИЈА – упатство за практикување медицина заснована на докази при Алцхајмерова болест – ТРЕТМАН
• Ацетилхолинестеразните инхибитори donepezil (ннд-A), rivastigmine (ннд-A) и galantamine (ннд-A) поседуваат извесна ефикасност кај АБ, подобрувајќи го функционалниот капацитет, а намалувајќи ги симптомите на нарушена когниција и однесување.
• Memantine е со извесна придобивка во умерениот до тежок стадиум на болеста (ннд-A).
• Комбинацијата на memantine и ацетилхолинестеразен медикамент (donezepil, galantamine, rivastigmine) се чини дека е ефикасна и безбедна (ннд-B).
• Целта на терапијата е да го подобри функционалниот капацитет и да ја одложи потребата од институционална нега/грижа.
• Третманот треба да се прекине кога повеќе нема да биде ефикасен. Штом ќе се прими во соодветната институција за нега/грижа, ако пациентот повеќе не реагира на лековите, тие би требало да се повлечат за 1 – 2 недели. Ако се регистрира натамошно когнитивно отстапување, лековите повторно се внесуваат.
• Соодветните психијатриски лекови во некои случаи можат да ја подобрат состојбата на пациентот, но појавата на несакани ефекти мора да се избегне. Risperidone во доза од 0,25 – 0,5 mg 2x1 дневно покажува умерен ефект при третман на бихејвиоралните симптоми. Не се препорачува континуиран третман во период подолг од 6 месеци.
• Функционалниот капацитет на болниот со АБ може да биде подобрен и под влијание на околината, која треба да биде соодветно поттикната. Поддршката дадена на лицата кои се грижат за пациентот е основен дел од терапијата.
• Атипичните антипсихотични лекови се ефикасни при третман на агресија, агитација и на психоза кај пациентите со АБ, но ризикот од несакани ефекти може да го надмине ефектот, особено при долгорочен третман (ннд-A).
ПСИХИЈАТРИЈА – упатство за медицинско згрижување при третман на пациент со деменција и принципи на медикаментозната терапија за бихејвиоралните симптоми
• Третманот на бихејвиоралните симптоми примарно е нефармаколошки (лекување инфекции, болка или чувство на несигурност, кои може да бидат тригер за симптомите), заедно со соодветно однесување со почит кон пациентот.
• Психофармаколошките лекови треба да се користат само во мали дози и во краток период (помалку од 6 недели). Вечерната доза може да е повисока, со оглед на тоа дека вознемиреноста во текот на ноќта е опасна.
• Кај АБ и кај васкуларната деменција антидепресивна терапија треба да се примени кога има сомневање за депресија или за анксиозност (ннд - C). Вознемиреноста и агресијата може да бидат предизвикани од анксиозноста и во тој случај антидепресивите може да бидат ефектни (ннд - D).
• Ако другите мерки на третман се покажат како неефектни, може да се ординираат атипични антипсихотици. Примарен избор е Рисперидонот, кој е единствен лек лиценциран за третман на БПСД. Одговорот е индивидуален, а за да се постигнат најдобрите резултати, може да биде корисно да се тестираат неколку лекови. Кога е потребен брз одговор кај итни случаи, може Халоперидол и.в./и.м. во мали дози (2,5 – 5 мг)
• Бензодијазепините со интермедијарно времетраење на дејството, како Oxazepam, може да бидат континуирано користени (?)
Од другите докази: Olanzapine, веројатно, е ефикасен за БПСД, но ги зголемува седацијата и нарушувањата во одењето (ннд - B).

ПРИМЕРИ ЗА МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЈА

УПАТСТВО ЗА МЕДИЦИНСКО ЗГРИЖУВАЊЕ ПРИ ТРЕТМАН НА ПАЦИЕНТ СО ДЕМЕНЦИЈА (последна промена 30.05.2014)
БензодијазепиниOxazepam 7.5-30 мг навечер, и во текот на денот ако е потребно. Temazepam 10-30 мг навечер, ако е потребно; за третман на анксиозност, исто така 5-10 мг преку ден; брз ефект. *
Антихолинестерази и memantineНе само за одржување на когнитивниот статус, туку исто така и за третман на бихејвиоралните симптоми
Антипсихотици (ннд-А)Risperidone (ннд - А) за агресивни и психотични симптоми 0.25-5 мг два пати дневно
Quetiapine 12.5-25 мг х1, зголемен до 25 мг х 2, особено за пациенти кај кои рисперидонот предизвикува несакани ефекти ефекти (како кај Lewy body деменција)
Haloperidol за анксиозност и вознемиреност со доза 0.25-0.5мг х 2-3 дневно; ефективен, ЕСП се чести (ннд - С).
Антидепресиви (ннд-С)Citalopram 10-20 мг или escitalopram 5-10 мг еднаш дневно; активир. Sertraline 25-50 мг х 1. Mirtazapine 15-30 мг х 1 навечер (седативен)
Третман на инсомнијаСветлосна терапија наутро во комбинација со мелатонин 2-6 мг навечер. Temazepam и бензоцијазепинските хипнотици (zaleplon, zolpidem, zopiclone) може да се користат во тек на кратки периоди.
Извадок од Водичот на Американската психијатриска асоцијација за користење антипсихотици за третман на агитација и/или на психози кај пациенти со деменција (The American Psychiatric Association Practice Guideline on the use of Antipsychotics tо Treat Agitation or Psychosis in Patients with Dementia)
Не се наменети да ја заменат независната професионална проценка на давателот на третман. - Aнтипсихотични лекови треба да се користат само за третман на агитираност или на психоза кај пациент со деменција, доколку се симптомите сериозни, опасни и/или предизвикуваат значителна вознемиреност кај пациентот (1Б). - Третманот треба да се започне со мала доза и да се третира до минималната ефектна доза што се толерира (1Б). - Кај пациентите со деменција кои покажуваат соодветен одговор, обид за намалување и за повлекување на лекот треба да се направи во рок од 4 месеци по започнувањето, освен ако пациентот доживеал повторување на симптомите при претходните обиди за намалување на антипсихотичните лекови. - Во отсуство на делириум, Халоперидол не треба да се користи во прва линија. - Кај пациенти со деменција, со агитација или со психоза, не треба да се користи депо антипсихотичен лек, освен за истовремено хронично психотично нарушување. (1Б)
Aduhelm (aducanumab) за третман на Алцхајмеровата болест, 7.6.2021
Администрацијата за храна и за лекови на САД (ФДА) одобри нов лек за третман на АБ, по забрзан пат за одобрување, што е прва терапија насочена кон намалување на амилоид-бета-плаките во мозокот. ФДА го одобри лекот за сите пациенти со АБ, иако лекот е тестиран само кај пациенти во рана фаза од болеста. ФДА бара компанијата да спроведе ново рандомизирано, контролирано клиничко испитување за потврдa нa клиничката корист, а ако не успее во тоа, може да се побара повлекување на одобрението за лекот.

Заклучок

Трите ацетилхолинестеразни инхибитори – AChEI (donepezil, galantamine и rivastigmine), како и Мемантинот, се препорачани во сите водичи и во голем број студии како опција не само за менаџирање на Алцхајмеровата болест, со значително подобрување на когнитивен, функционален и на глобален план, туку и како соодветна фармаколошка стратегија за управување со невропсихијатриските симптоми (БПСД).

Раното започнување на третманот со Донепезил има корисни ефекти врз долгорочниот развој на болеста. Студиите покажуваат дека пациентите кои прекинале со терапијата со AChEI имале повисоки резултати на супскалите на иритација и на агитација. AChEI треба да се земат предвид за третман на БПСД пред да се воведе невролептичен третман кај пациентите со АД со ниски нивоа на иритација и на агитација.

Во многу студии е покажано дека Мемантинот е ефикасен на когнитивен, функционален и на бихејвиорален план и дека лекот е добро толериран и сигурен. Податоци од повеќе студии сугерираат дека Мемантинот е ефикасен при третман и при превенција на БПСД кај умерена и кај тешка АД, со намалување на агитацијата/агресијата, намалување на раздразливоста/лабилноста, со намалување на делузиите, намалување на анксиозноста и со намалување на депресијата.

Комбинираниот третман со Мемантин и со AChEI е ефикасен кај пациентите со АД, особено за забавување на когнитивното оштетување, за подобрување на квалитетот на живот, за намалување на трошоците во општествениот и во здравствениот систем, како и за спречување на почетокот на агитацијата и на агресијата кај лицата со АД. Мемантинот е ефикасен за редуцирање на фрагментираното спиење и дава битно подобрување на БПСД. Пациентите со АChEIs имале значително одложување на приемот во дом за стари лица, кој бил значително зголемен со фактор 3,4 со додавање на Мемантинот.

Aнтипсихотични лекови треба да се користат само за третман на агитираност или на психоза кај пациентот со деменција, кога симптомите се сериозни, опасни и/или кога предизвикуваат значителна вознемиреност кај пациентот. Третманот треба да се започне со мала доза и да се титрира до минималната ефектна доза што се толерира, во временски ограничен период.

Литература:


  1. Balestreri L.S, Grossberg A., and Grossberg G.T. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia as a Risk Factor for Nursing Home Placement. International Psychogeriatrics, Vol.12, Suppl. 1, 2000:59-62

  2. Gilley DW, Bienias JL, Wilson RS, Bennett DA, Beck TL, Evans DA. Influence of behavioral symptoms on rates of institutionalization for persons with Alzheimer's disease.Psychol Med.  2004; 34(6):1129-35 

  3. O'Brien J., Shomphe L.A., and Card J.J. BPSD in Nursing Home Residents: The Economic Implications. International Psychogeriatrics, Vol.12, Suppl. 1., 2000, 51-57

  4. Wilson RS, Krueger KR et al. Hallucinations and mortality in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry.  2005; 13(11):984-90 

  5. Scarmeas N, Brandt J et al. Delusions and hallucinations are associated with worse outcome in Alzheimer disease. Arch Neurol.  2005; 62(10):1601-8

  6. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, et al. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatry. 2000;157:708-14.

  7. Margallo-Lana M, Swann A, O’Brien J, et al. Prevalence and pharmacological management of behavioural and psychological symptoms amongst dementia sufferers living in care environments. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:39-44.

  8. Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer’s disease: overview and treatment. Biol Psychiatry. 2002;52:243-252.

  9. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ. 2015 Mar 02;350:h369.[PubMed]

  10. Shah A. What Are the Necessary Characteristics of BPSD Rating Scale. International Psychogeriatrics, Vol.12, Suppl. 1, 2000: 205-209

  11. Cummings J.L., Mega M., et al. The Neuropsychiatric Inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994:2308-2314;

  12. Jeon YH, Sansoni J, Low LF, et al. Recommended measures for the assessment of behavioral disturbances associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19:403-415).

  13. Cloak N, Khalili Y A. Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia. Last Update: December 17, 2020. Continuing Education Activity. The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551552/

  14. 14. Shimabukuro J., Awata S., Matsuoka H. Behavioral and psychological symptoms of dementia characteristic of mild Alzheimer patients.Psychiatry Clin Neurosci.  2005; 59(3):274-9 

  15. Ikeda M, Shigenobu K, Fukuhara R, Hokoishi K. et al. Delusions of Japanese patients with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry.  2003; 18(6):527-32

  16. Schneider LS; Dagerman KS.Psychosis of Alzheimer's disease: clinical characteristics and history.J Psychiatr Res.  2004; 38(1):105-11

  17. Scarmeas N, Brandt J et al. Delusions and hallucinations are associated with worse outcome in Alzheimer disease. Arch Neurol.  2005; 62(10):1601-8).

  18. Wilson RS, Tang Y et al. Hallucinations, cognitive decline, and death in Alzheimer's disease.Neuroepidemiology.  2006; 26(2):68-75 

  19. Purandare N., Burns A. et al. Depressive symptoms in patients with Alzheimer's disease. IntJ Geriatr Psychiatry.2001;16:960-4

  20. Frans R, Verney J, Visser PJ. Phenomenology of Depression in Dementia. International Psychogeriatrics,Vol.12,Suppl.1,2000:129-134.

  21. Olin J.T. et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease.Am J Geriatr Psychiatry.2002;10:129-41.

  22. The Cornell Scale for Depression in Dementia. https://cgatoolkit.ca 

  23. Suh GH, Kim SK. Behavioral and Psychological Signs and Symptoms of Dementia (BPSD) in antipsychotic-naïve Alzheimer's Disease patients.Int Psychogeriatr. 2004; 16(3):337

  24. Cohen-Mansfield J., Billing N. Agitated behaviours in the elderly. J Am Geriatr Soc 1986;36:711-721

  25. Porter V., Buxton W.G. et al. Frequency and characteristics of anxiety among patients with Alzheimer's disease and related dementias. Nuropsychiatry Clin Neurosci.2005

  26. Na R, Yang JH, Yeom Y, Kim YJ, Byun S, Kim K, Kim KW. A Systematic Review and Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Moderate to Severe Dementia. Psychiatry Investig. 2019 May;16(5):325-335. 

  27. The Expert Consensus Guideline Series Using Antipsychotic Agents in Older Patients. The Journal of Clinical Psychiatry. 2004; vol 65, supp.2

  28. Robert P.H., Bonhomme P., Pringuey D. Atypical antipsychotics in behavioral disturbances in Alzheimer's disease. The Journal of the European college of Neuropsychopharmacology 2002; 12(3):S 136

  29. Jin B, Liu H. Comparative efficacy and safety of therapy for the behavioral and psychological symptoms of dementia: a systemic review and Bayesian network meta-analysis. J Neurol. 2019;266(10):2363-2375. doi: 10.1007/s00415-019-09200-8. Epub 2019 Jan 21.

  30. Rodda J, Morgan S, Walker Z. Are cholinesterase inhibitors effective in the management of the behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer's disease? A systematic review of randomized, placebo-controlled trials of donepezil, rivastigmine and galantamine. Int Psychogeriatr. 2009;21(5):813-24. doi: 10.1017/S1041610209990354.

  31. Sevilla C, Jiménez Caballero PE, Alfonso V, González-Adalid M. Current treatments of Alzheimer disease: are main caregivers satisfied with the drug treatments received by their patients? Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28 (3):196-205. doi: 10.1159/000236015.

Проф. д-р Роза Крстеска

ПЗУ Хелио Медика 2, Скопје