test

Мултимодален пристап во третман на пациенти со хронична лумбална болка

Вовед

Лумбален болен синдром е збир на симптоми од различна етиологија кои се манифестираат во вид на болка во лумбалниот или лумбосакралниот дел на 'рбетот, со или без ирадијација во долните екстремитети. Лумбален болен синдром претставува еден од најчестите болни синдроми. Интензитетот на болката не е секогаш поврзан со степенот на оштетување на ткивото, бидејќи болката не е само физички, туку и ментален процес со широки реперкусии и последици.

Епидемиологија

Направени се процени дека 9,2 % од светската популација страда од лумбална болка, а во просек 70- 80 % од светската популација барем еднаш во животот имале епизода на лумбална болка. Времетраењето на акутната епизода на лумбалната болка е од 3 до 4 недели, меѓутоа, од 42 до 75 % од пациентите кои имале акутна лумбална болка, имале рекурентна лумбална болка во првите 12 месеци.

Лумбалната болка, најчесто, се јавува на возраст меѓу 25 и 64 години, но најчесто по 40-тата година од животот, подеднакво често кај двата пола. Хроничен лумбален синдром кај луѓе помлади од 45 години е најчеста причина за работната онеспособеност. Имајќи предвид дека ова е една од најчестите причини за посета на лекар, јасно е дека оваа состојба има огромни социоекономски последици. Така, во една систематска анализа за глобално оптоварување на болести, е проценето дека лумбалната болка е меѓу десетте болести и повреди со најголем број DALYs (disease-adjusted life years, мерка за вкупно оптоварување со болест, усвоена од Светската здравствена организација, изразена во број на години загубени поради болест, онеспособеност или рана смрт).

Етиологија и патогенеза на лумбалната болка

Меѓу етиолошките фактори кои доведуваат до хронична лумбална болка, дегенеративниот процес на елементите на динамичните вертебрални сегменти, а, пред сѐ, на интервертебралниот дискус е најчеста причина. Механички фактори кои водат до хронична лумбална болка се деформитети на ’рбетот, стеноза на спиналниот канал, спондилолистеза, ретроспондилолистеза, трауми, фрактури на прешлени. Етиолошки не-дегенеративни причинители се тумори, инфекции, инфламаторни артритиси и автоимуни болести (анкилозантен спондилит, серонегативни артропатии), остеохондроза.

Дегенерацијата на интервертебралниот диск и на фасетните зглобови е комплициран биолошки процес кој зависи од генетските карактеристики, механичките оптоварувања и нутритивните фактори. Веројатно, постои нарушен баланс меѓу анаболните и катаболните процеси на метаболизмот во интервертебралните зглобови што резултира со намалување на содржината на вода и деградација на протеогликани од интервертебралниот диск. На овој начин се намалува висината на интервертебралниот диск, а со тоа биомеханичката оска на оптоварување на лумбалниот сегмент на 'рбетниот столб се поместува наназад, до задните артикуларни интервертебрални структури, односно фасетни зглобови. На овој зголемен биомеханички стрес, тие реагираат со појава на остеофити, со цел да се стабилизира комплексот на интервертебрални зглобови.

Клинички аспекти и карактеристики на хронична лумбална болка

Болката може да биде еднострана или билатерална и може да се јави каде било во регијата меѓу 12-тото ребро и инфраглутеалната бразда. Болките се тапи, нејасни и поретко остри. Хроничната лумбална болка доминантно ја карактеризираат и мускулната слабост и функционалната онеспособеност. Лумбалната болка може да биде придружена со радикулопатија, односно со радикуларни симптоми и знаци. Радикуларната болка, најчесто, е последица на протрузија или екструзија на дискусот, кој врши компресија на сензитивниот корен на некои од лумбалните спинални нерви. Невролошкиот дефицит е во корелација со лумбосакралниот спинален нерв во текот на лумбалниот синдром и се изразува со нарушување на сензибилитетот, мотилитетот и рефлексите на тетивите.

Фактори на ризик кај хронична лумбална болка

Ризик-факторите за настанување на хроничната лумбална болка можат да се поделат на биолошко-конституционални, механичко-динамички и психосоцијални фактори.

Биолошко-конституционални фактори опфаќаат возраст, пол, телесна тежина и висина, мускулна сила и физичка кондиција, генетски фактори.

Под механичко-динамички фактори за ризик се сметаат: динамично оптоварување кај тешка физичка работа, подигање товар, носење, влечење, неадекватни и повторувачки движења на 'рбетот, статично оптоварување при долго седење, како и пренос на вибрации на 'рбетот (при долго возење). Механичките фактори за ризик долго време се сметаа за многу значајни во настанување на лумбалната болка. Но, новите студии и систематски анализи на некои од наведените фактори го намалуваат нивното значење, односно не ја потврдуваат во висок степен нивната улога во етиопатогенезата на хроничната лумбална болка. Конов и Рофи со соработниците анализирале осум систематски студии кои обработувале различни физички активности и нивна поврзаност со лумбалниот синдром. Меѓутоа, резултатите од испитувањата не потврдиле во целост дека физичката активност и оптоварувањето на 'рбетот се единствените фактори кои доведуваат до појава на лумбална болка, туку значајно влијание кај некои испитаници имале и психосоцијалните фактори.

Психолошките и социјалните фактори вклучуваат убедувања и верувања дека физичката и работната активност може да ги влошат болката и здравствената состојба, па затоа треба да се избегнуваат. Во овие фактори спаѓаат и негативните убедувања во врска со самата болест и нејзиниот исход.

Дијагноза и евалуација на хронична лумбална болка

Кај пациенти со хронична лумбална болка почетен чекор во клиничкиот пристап е детална анамнеза за болката, која претставува основа во понатамошните дијагностички и тераписки постапки. Меѓу најважните информации за болката се локализација, радијација, времетраењето на болката, рецидиви, провоцирачки фактори, интензитет на болка (проценет субјективно со помош на Нумеричка скала за болка или Визуелно-аналогна скала). За регистрирање и процена на нејзината ноцицептивна и невропатска компонента се користат соодветни прашалници за болка. Меѓу нив е „Pain Detect Questionnaire“, со кој може да се процени дали е присутна невропатската компонента на болката.

На физикалниот преглед се одредува обемот на подвижност во лумбалниот дел на 'рбетот кој може да се процени со помош на Шоберов (Schober) тест кој претставува стандарден тест за процена на флексибилноста и подвижноста на лумбалниот 'рбет.

Кај пациенти со лумбална болка, радиографските слики на лумбосакралниот дел на 'рбетниот столб даваат увид за обликот на прешлените, присуството на деформитети и дегенеративни промени и остеопороза. Магнетната резонанца итно е индицирана кај пациенти со присуство на синдром „caudae equinae“, тежок или прогресивен невролошки дефицит, сомнение за тумори и инфекции. Компјутеризираната томографија обезбедува директен, но нецелосен увид во интервертебралниот диск, како и за содржината на 'рбетниот канал. Со компјутерската томографија јасно се прикажуваат калцифицираните делови на дискот, латералната дискус хернија како и остеоартрозните промени на фасетните зглобови.

Електродијагностичките тестови можат да помогнат да се направи разлика меѓу радикулопатијата и другите невропатии и да се квантифицира степенот на оштетување на нервите.

Клиничките функционални скали се широко применувана алатка во клиничката практика. Пример за ваква клиничка скала е „Oswestry Disability Index“ што се користи за процена на функционалната состојба и степенот на онеспособеност, а обработува прашања од десет области.

„Quebec Back Pain Disability Scale“ слично на претходниот прашалник, обработува дваесет различни видови активности за процена на онеспособеност кај болка во 'рбетот. „Beck Depression Inventory-BDI“ е многу често користена скала за процена на присуство и степен на депресија . „Hospital Anxiety and Depression Scale“, исто така, може да биде ефикасна за процена на појава и степен на анксиозност и депресија кај пациенти со хронична лумбална болка.

Кај пациентите со хронична лумбална болка многу често е користен и прашалник за процена на присуство на страв од физичка активност и работа и нивно избегнување (The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire – FABQ).

Третман на хронична лумбална болка

Целите на третманот на пациенти со хронична лумбална болка се намалување на болката, забавување на патофизиолошките процеси и враќање на пациентот на највисоко функционално ниво со непречено извршување на активностите во секојдневниот живот. Третманот на пациенти со хронична лумбална болка како последица на дегенеративните промени во лумбалниот ̓рбет е комплексен и бара мултидисциплинарен приод во евалуацијата и третманот. Мета-анализата на 65 спроведени студии укажува на предноста на мултидисциплинарниот пристап во третманот на пациенти со лумбална болка.

Во последниве години се препорачува агресивен конзервативен третман при што се зголемува бројот на широки тераписки програми кои вклучуваат многубројни модалитети на третман. Тераписката програма се прави индивидуално за секој пациент во зависност од локалниот и општиот клинички наод на болниот.

Конзервативниот третман се состои во кинезитерапија, примена на физикални агенси, спинална манипулација, акупунктура, eдукација на болниот со ергономско советување и медикаментозна терапија.

Целта на кинезитерапијата е да се намали болката, да се подобри мускулната сила, да се изврши корекција на држење на телото, да се намали механичкиот стрес, подобрување на кондицијата, подобрување на подвижноста на лумбалниот 'рбет и стабилизација на хипермобилниот сегмент. Вежбањето стана стандард за справување со болката во 'рбетот. Не е логично да претпоставиме дека еден режим на вежбање може да биде ефективен кај сите пациенти со болка во грбот. Редовното примeнување вежби е од голема важност за формирање на таканаречен природен мускулен корсет, кој ги опфаќа абдоминалните мускули, паравертебралните мускули и мускулите на карличното дно. Исто така, важно е да се зајакнуваат екстензорите на колковите и колената.

Во последната декада, се зголеми бројот на истражувањата кои ги следат различните програми на вежби за намалување на интензитетот на болката и степенот на онеспособеноста кај пациентите со лумбална болка. Постојат различни пристапи во формирање на кинезитераписката програма на вежби во третман на хронична лумбална болка. Во мета-анализата која опфатила 43 студии и 33 групи на пациенти со хронична лумбална болка, е откриено дека вежбите за зајакнување на паравертебралната мускулатура ефикасно ги редуцираат болката и степенот на функционалноста. Хајден и сор. ја прошириле оваа мета-анализа и апострофирале дека индивидуалниот пристап, изведувањето на вежбите со помош и под контрола на физиотерапевт, во подолг период се клучни за намалување на болката.

Според европските водичи за превенција на лумбална болка, вежбите за стабилизирање на ’рбетниот столб, како и традиционалните вежби за паравертебралната мускулатура, подеднакво се ефикасни во превенција на лумбалната болка бидејќи и двата типа вежби ја зајакнуваат мускулатурата, а особено m. erector spinae и m. multifidus.

Физикални модалитети кои се применуваат во третман на пациенти со хронична лумбална болка се: термотерапија, електротерапија, сонотерапија, магнетотерапија, примена на терапија со ласер. Механизмот на дејство на физикалните агенси е различен. Тие ја модулираат трансмисијата на импулсите за болка во задните рогови на 'рбетниот мозок, ја менуваат нервната спроводливост, предизвикуваат хиперполаризација на мембраната подигнувајќи го прагот на болката. Индиректно го намалуваат мускулниот спазам, го модифицираат васкуларниот тонус, ја подобруваат циркулацијата на крвта и лимфата.

Медикаментозната терапија се вклучува при егзацербација на болката. Се применуваат нестероидни антиинфламаторни лекови-НСАИЛ (кои можат да се примаат орално, парентерално и локално во вид на креми и гелови), парацетамол, опиоиди, миорелаксанти, антидепресиви, хетерогена група аналгетици кои влијаат и на невропатската болка, антиепилептици како што се карбамазепин и габапентин, ампуларна терапија со анестетици и кортикостероиди, епидурални инјекции со кортикостероиди. Реакцијата на болниот на одреден лек е индивидуална, а при нивна примена треба да се внимава на интеракцијата со други лекови и нивните придружни несакани дејства на одделни органи или системи.

Аналгетиците треба да се ординираат во согласност со интензитетот и природата на болката. Парацетамолот обично е лек на избор за почеток на третманот и ефикасно ја намалува болката. Доколку парацетамолот е инсуфициентен во намалување на болката се применуваат нестероидни антиинфламаторни лекови НСАИЛ. Благите опијати можат да се комбинираат со парацетамолот или НСАИЛ доколку има недоволен поединечен ефект. Миорелаксантите (диазепам, бромазепам) иако имаат ефект на намалување на болката, сепак, не можат да ги заменат претходните лекови. Се препорачуваат краткотрајно (3-5 дена) со цел да се подобри максималното аналгетско дејство. Системските кортикостероиди не покажуваат ефикасност во третманот на хроничната лумбална болка со или без симптоми за радикулопатија. За успешен третман на болката треба да се препорачуваат аналгетици со различен механизам на дејство, а со нивното синергистичко дејство се подобрува нивниот аналгетски ефект (мултимодална аналгезија). Кај пациенти со лумбална болка добра ефикасност се постигнува со фиксни комбинации на парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен (Блокмакс дуо). Познато е дека со комбинирање на различни аналгетици во иста таблета може да се постигне подобро намалување на болката отколку со давање на еден од тие аналгетици поединечно во истата доза. Ибупрофенот дејствува периферно, спречува синтеза на простагландин, а за парацетамолот се претпоставува дека дејствува во централниот нервен систем на ензимите кои се вклучени во создавање на простагландинот.

Важни концепти во управувањето со болката :

 ⦁ Индивидуален пристап

 ⦁ Избор на аналгетик

 ⦁ Соодветен начин на употреба

 ⦁ Правилна комбинација на лекови

 ⦁ Мониторинг

 ⦁ Регистрирање на несакани ефекти

Корсетите и ортозите не се покажаа ефикасни во лекувањето на лумбален болен синдром, освен во краток период за вршење на неопходни дневни активности, како и за спречување на рецидиви, особено кај пациенти кои се изложени на подигање тежок товар и тоа во ограничен временски период.

Оперативен третман се применува кога стандардните методи на физикалната и медикаментозната терапија не ги даваат посакуваните резултати или кога пролабираниот дел од дискус хернијата врши притисок на спиналниот канал, на неговите структури или на нервот, што доведува до силна болка и значајно нарушување на секојдневните животни активности.

Заклучок

Целта во третманот на болката е потполно отстранување или ублажување на болката, подобрување на психофизичката состојба на пациентите, минимизирање на настанувањето на нуспојави и негативен исход од третманот и, секако, подобрување на квалитетот на животот на пациентите.

Превенцијата на лумбален болен синдром треба да биде интегрален дел од третманот. Примарната мерка во превенција на лумбалната болка се заснова, пред сѐ, на доброто познавање на ризик-факторите со цел да се спречи појава на рецидиви-примарна превенција, а потоа познавање на тераписките принципи - секундарна превенција. Преку едукација на пациентите за примена на заштитни положби во секојдневните активности се постигнува усвојување на позитивни навики во заштита на структурите на 'рбетниот столб.

Со коригирање на животниот и работниот стил и примена на редовни вежби се спречува, односно се намалува лумбалната болка и појавата на рецидиви, што води кон намалување на трошоците за лечење, како на поединецот така и на општеството во целина.

Литература:

1. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr; 24(2):167-79.

2. Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Care Res (Hoboken). 2007; 57(4):656-65.

3. Savigny P., Kuntze S., Watson P., Underwood M., Ritchie G., Cotterell M., et al. Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centrefor Primary Care and Royal College of General Practitioners. 2009; 14.

4. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain." Eur.Spine J. 2006; 15 Suppl 2:S192 - S300.

5. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ.2003; 81(9):646-56.

  1. Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, Smid T, Kö ke ArJ, van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health CareA Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2004;140 (2):77-84.

7. Vos, T., Flaxman A D, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160

Sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2163-2196.

  1. Peng B, Wu W, Hou S et al. The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(1): 62-67

9.  Peng B., Chen J., Kuang Z. et al. Expression and role of connective tissue growth factor in painful disc fibrosis and degeneration. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009; 34(5): E178-E182

  1. Manchikanti L. Epidemiology of low back pain. Pain Physician 2000; 3:167–192

11.  Еhrlich EG. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-76

12. Kwon BK, Roffey DM, Bishop PB, Dagenais S, Wai EK. Systematic review: occupational physical activity and low back pain. Occup Med (Lond). 2011;61(8):541-8

13. Freynhagen R., Baron R., Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006; 22(10):1911- 20

14. Robinson HS, Mengshoel AM. Assessments of lumbar flexion range of motion: intertester reliability and concurrent validity of 2 commonly used clinical tests. 2014 Feb 15;39(4):E270-5.

15. Malanga GA, Nadler SF. Nonoperative treatment of low back pain. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1135-1148.

16.  Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25:2940-2953.

17. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL, Williams JI. The Quebec Back Pain Disability Scale. Spine1995;20(3): 341-52.

18. Williamson J., Bulley C., Coutts F. What do patients feel they can do following lumbarmicrodiscectomy? A qualitative study. Disabil Rehabil. 2008;30(18):1367-73

19. Preljevic VT1, Østhus TB, Sandvik L, Opjordsmoen S, et al. Screening for anxiety and depression in dialysis patients: comparison of the Hospital Anxietyand Depression Scale and the Beck Depression Inventory  2012;73(2):139-44

20. Waddell G. The biopsychosocial model. In: G. Waddel(Ed.)The Back Pain Revolution. Churchill Livingston, Edinburgh, 2004a;265–82.

21.  Patrick LE, Altmaier EM, Found EM. Long-term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a 13-year follow-up. Spine 2004; 29(8):850-5.

22. Quittan M. Management of low back pain. Disability and rehabilitation, 2002; 24(80): 423-434

23. Van Middelkoop M., Rubinstein SM, Kuijpers T,, Verhagen AP, Ostelo R., Koes BW, van Tulder MW (2011) A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 20(1):19–39

24. Николиќ-Димитрова Е.: Физикален третман на болни со дегенеративни промени во лумбален дел од рбетот во акутна и субакутна фаза, Прв македонски конгрес на физијатри, Зборник на трудови, 2006, 92-98

25. Hayden JA, Van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(9):765-75.

26. Hayden JA, Van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(9):776-85.

27. George SZ, Childs JD, Teyhen DS, et al. Brief psychosocial education, not core stabilization, reduced incidence of low back pain: results from the Prevention of Low Back Pain in the Military (POLM) cluster randomized trial. BMC Med 2011; 9: 128.

28. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of anti-infl ammatory drugs. Scand J Rheumatol Suppl 1996 ; 102 : 9 – 21 .

29. Bonnefont J., Courade JP, Alloui A., et al. [Antinociceptive mechanism of action of paracetamol]. Drugs 2003 ; 63 : 1 – 4 .

Доц. д-р Марија Гоцевска

ЈЗУ Универзитетска клиника по физикална медицина и рехабилитација , Скопје/p>