test

Пневмонија

Дефиниција

Пневмонијата се дефинира како инфекција на белодробниот паренхим. Различни бактериски соеви, микоплазми, хламидии, рикеции, вируси, фунги и паразити можат да предизвикаат пневмонија. Според тоа, пневмонијата не е поединечен ентитет, туку група од специфични инфекции, секоја со своја различна епидемиологија, патогенеза, клиничка слика и клинички тек. Идентификацијата на етиолошкиот микроорганизам е од првостепено значење, бидејќи тоа е клучот за соодветна антимикробна терапија. Сепак, поради сериозната природа на инфекцијата, со антимикробна терапија треба да се започне веднаш, честопати и пред да се добие лабораториска потврда за предизвикувачкиот агенс.

                                   

Начин на пренесување

 

Патогените микроорганизми навлегуваат во белите дробови преку еден од неколкуте можни патишта.        

                                                    

1. Аспирација на микроорганизми кои го колонизираат орофаринксот

Најголем дел од пулмоналните патогени микроби потекнуваат од орофарингеалната флора. Аспирацијата на овие патогени микроби е најчестиот механизам за настaнување на пневмонијата. Околу 50 % од здравите возрасни ги аспирираат орофарингеалните секрети во долните респираторни патишта за време на спиењето. Аспирацијата почесто се среќава кај лица со намалено/оштетено ниво на свест (алкохоличари, зависници од наркотици или пациенти кои имале мозочни удари или кои биле под општа анестезија), со невролошка дисфункција на орофаринксот, со оштетување на рефлексот за голтање или со механички нарушувања на голтањето.

               

2. Инхалација на инфективни аеросоли

Депонирањето на инхалираните честици во респираторниот тракт примарно е определено од дијаметарот на честиците.

 

3. Хематогена дисеминација од екстрапулмонална локација

Инфекцијата, најчесто со Staphylococcus aureus, се дисеминира хематогено во белите дробови кај пациенти кои се зависници од интравенски нарктотици, кај пациенти со бактериски ендикардитис и кај пациенти со интравенски катетари.

 

4. Директна инокулација и ширење per continuitatem.

Два дополнителни начини за ширење на бактериите во белите дробови се директната инокулација, како резултат на трахејална интубација или на убодни и пpободни рани на градите, и континуирано ширење на инфекцијата од соседните ткива.

 

Патологија

 

Пневмоничниот процес примарно ги зафаќа интерстициумот или алвеолите. Зафаќањето на сиот лобус се нарекува лобарна пневмонија. Кога е процесот ограничен на алвеолите и кога продолжува во бронхиите, се нарекува бронхопневмонија. Конфлуентната бронхопневмонија може да не се разликува од лобарната пневмонија. Кога ќе се испразни некротичното белодробно ткиво, преку комуникaцискиот воздушен пат се развиваат кавитети. Тие може да преминат во некротизирачка пневмонија (мултипли мали кавитети, секој помал од 2 cm во дијаметар, во еден или во повеќе бронхопулмонални сегменти или лобуси) или во белодробен апсцес (еден или повеќе кавитети поголеми од 2 cm во дијаметар). Класифицирањето на пневмонијата е најдобро ако се базира врз причинителот, односно микроорганизмот, а не врз морфолошките карактеристики како порано.

 

Епидемиологија       

 

Релативната фреквенција на различните белодробни патогени варира во однос на местото каде што била добиена инфекцијата: во заедница, во негувалиште или во болница. Кај хоспитализираните пациенти со CAP (Community Acquired Pneumonia), односно со пневмонија добиена во заедницата, како најчести патогени се сретнуваат: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophyla. Mycoplasma pneumoniae обично предизвикува блага форма на болеста и е вообичаена за повеќето амбулантски пациенти со САР. Наспроти тоа, ентеричките аеробни грам-негативни бацили и Pseudomonas aeruginosa се невообичаени причинители на САР, но се смета дека се одговорни за околу 50 % од случаите на интрахоспитално добиена пневмонија НАР (Hospital Acquired Pneumonia), додека, пак, Staphylococcus aureus е одговорен за повеќе од 10 %. Релативната фреквенција на патогените одговорни за пневмонијата добиена во старечките домови е некаде помеѓу онаа кај САР и онаа кај НАР. Ентеричките аеробни грам-негативни бацили и Pseudomonas aeruginosa се почести причинители на пневмониите добиени во старечките домови, отколку кај пневмониите добиени во заедницата.

 

Возраст и коморбидитети

 

Возраста е важен фактор во однос на етиологијата на инфективниот агенс кај пневмониите. Chlamydia trachomatis и респираторниот синцицијален вирус се вообичаени кај новороденчињата и кај доенчињата до 6-месечна возраст. Haemophilus influenzae, Mycoplasma Pneumoniae и Chlamydia Pneumoniae се вообичаени кај младите возрасни. Haemophilus influenzae, Legionella Pneumophyla и Moraxella Cattaralhis почесто се среќаваат кај постарите лица со хронично белодробно заболување. Честопати основната болест на пациентот може да се карактеризира со специфични имунолошки или воспалителни дефекти, кои даваат предиспозиција за пневмонија со специфични патогени агенси.

 

Клинички манифестации    

 

1. Пневмонија добиена во заедницата – САР (Community acquired pneumonia).

 

За САР, традиционално, се мислеше дека се манифестира со еден од двата синдрома: типична клиничка слика и атипична клиничка слика.

 

Типичниот синдром на пневмонија се карактеризира со ненадеен почеток со треска, продуктивна кашлица со пурулентен спутум и, во некои случаи, со плеврална болка. Типичниот пневмоничен синдром обично е предизвикан од најчестиот патоген агенс во етиологијата на САР – Streptococcus pneumoniae – но причинители може да бидат и други бактерии, како на пример Haemophylus influenzae или мешаните анаеробни и аеробни компоненти на оралната флора.

               

Атипичниот синдром на пневмонија се карактеризира со постепен почеток, сува кашлица, појава на екстрапулмонални симптоми (како на пример: главоболка, мијалгии, замор, воспалено грло, гадење, повраќање, дијареја итн.) и со абнормалности на рендгенографијата на белите дробови, наспроти минималниот наод при прегледот. Обично, атипичната пневмонија е предизвикана од Mycoplasma pneumoniae, но како предизвикувачи се јавуваат и Legionella pneumophyla, Chlamidia pneumoniae, орални анаероби и Pneumocystis carinii. Одредени вируси може да предизвикаат пневмонија која обично се карактеризира со атипична слика, т.е. со треска, морници, сува непродуктивна кашлица и со предоминација на екстрапулмонарните симптоми. Примарната вирусна пневмонија може да биде предизвикана од вирусот инфлуенца (обично како епидемија која предоминира во заедницата зимно време), од респираторните синцициумски вируси (кај децата и кај имуносупримираните лица), од морбили или од вирусот варичела зостер (пневмонија придружена со типичен осип) и од цитомегаловирусот (ХИВ-позитивни, имуносупримирани лица под имуносупресивна терапија при трансплантација на органи). Покрај тоа, вирусите на морбили, варичела зостер и на инфлуенца можат да предиспонираат развој на секундарна бактериска пневмонија, бидејќи предизвикуваат деструкција на мукоцилијарната пречка на дишните патишта.

 

2. Нозокомијална (интрахоспитална – HAP hospital aqured pneumonia) пневмонија

 

Пациентите со нозокомијална пневмонија честопати претставуваат дијагностички предизвик. Вообичаените критериуми за нозокомијална пневмонија, како што се нови или напредни пулмонални инфилтрати, пурулентна трахеобронхијална секреција, треска и леукоцитоза, често се несигурни за поставување дијагноза кај пациенти кои од претходно имаат некое белодробно заболување или, пак, кои имаат ендотрахејални тубуси, односно други проблеми кои би произвеле треска и леукоцитоза. Освен тоа, пациентите со најголем ризик за нозокомијална пневмонија се колонизирани со потенцијални пулмонални патогени агенси во орофарингејалната или во трахеобронхијалната слузокожа, така што присуството на ваквите микроорганизми во препаратите боени по грам или во културите добиени од секретите на респираторното стебло не мора да ја потврдат дијагнозата на пневмонија.

               

3. Аспирациона пневмонија и белодробен апсцес предизвикан од анаероби

 

Иако аспирацијата на орални анаероби првично може да води кон инфилтративен процес, тоа условно резултира со создавање путриден спутум, некроза на ткивото и белодробни кавитети. Кај околу три четвртини од случаите клиничкиот тек на апсцесот со анаеробна, полимикробијална етиологија е бавен и имитира белодробна туберкулоза со кашлица, губење здив, морници, треска, со ноќно потење, загуба на телесната тежина, плеурална болка и со крвав спутум во вид на ленти и трае неколку недели, па и повеќе. Кај другите пациенти болеста може да има поакутна слика. Пациенти кои добиваат анаеробни апсцеси обично се склони кон аспирација на орофарингеалната содржина и имаат перидонтно заболување.

 

Дијагноза          

 

1. Лабораториски испитувања

Целосна лабораторија со CRP и со прокалцитонин

            

2. Рендгенографија на белите дробови со профил и/или со КТ на бели дробови

               

3. Микробиолошки испитувања

Брис од нос, грло и од спутум и PCR

 

4. Инвазивни процедури             

 - Транстрахејална аспирација (ТТА)                         

 - Перкутана трансторакална белодробна пункција               

 - Фибероптичка бронхоскопија  

 - Биопсија на отворено белодробие           

 

5. Други дијагностички тестови

Во почетната евалуација на пациент со пневмонија треба да се земат, од различни вени, најмалку два примерока од крвта за хемокултура, во период кога пациентот има треска. Ако постои сомневање за емпием, индицирана е торакоцентеза. Позитивните хемокултури или културите од плеврална течност се земаат како дијагностички вредни за разјаснување на етиологијата на пневмонијата. Сепак, бактериемијата и емпиемот се појавуваат само кај 10 – 30 % од пациентите со пневмонија. Серолошките испитувања понекогаш се од помош за дефинирање на етиологијата на некои типови пневмонија.      

 

Терапија

 

Терапијата кај овие пациенти е антибиотска и треба да се започне веднаш по земањето примероци за анализи. Почетната терапија е емпириска и треба да ги покрива најчестите патогени. Кај нехоспитализираните пациенти кои не примале терапија претходно се препорачува давање макролид. Кај оние кои се со коморбидитети или кои веќе примале антибиотици се препорачува комбинација на таблети макролиди и бета-лактамски антибиотик или респираторен флуорокинолон како монотерапија. Кај хоспитализираните пациенти се препорачува интравенски респираторен флуорокинолон или бета-лактам, интравенски, во комбинација со макролид.

Кај нозокомијалната пневмонија кај пациенти со низок ризик од отпорни патогени се препорачува емпириски антибиотски третман со бета-лактам, интравенски, или со респираторен флуорокинолон, а кај оние со висок ризик од отпорни патогени се комбинираат два, а понекогаш и три антибиотици.

 

Проф. д-р Дејан Докиќ

ЈЗУ Универзитетска клиника за пулмологија, Скопје