test

Симптоми на долен уринарен тракт и БПХ

Вовед

Машкото здравје и подобрувањето на квалитетот на животот на машката популација претставуваат голем уролошки проблем и се мотив за голем број студии и научни расправи. Без разлика дали станува збор за малигни или бенигни заболувања на простатата, симптоматологијата е најчесто слична и претставува мотив за консултација со уролог.

Со напредокот на науката и медицината, со воведувањето на нови лекови и модификација на индикациите на постојните медикаменти, индикациите за оперативен третман и, воопшто, бројот на оперативни зафати кај мажите заради проблеми со уринирање и комплетна уринарна ретенција се намалија.

Историски гледано, терминот БПХ или бенигна хиперплазија на простата, беше најчесто употребуваниот поим во уролошката практика кој корелираше со отежнато мокрење и уринарна ретенција. Но, сознавањето на суштината на проблемот, и разбирањето на постоењето на повеќе различни причини за постојните симптоми, доведоа до воведување на нов термин кој ги соединува сите причини за дизурија и ретенција, симптоми на долен уринарен тракт (СДУТ).

И токму тежината и комплексноста на третманот на СДУТ кај мажите, е во препознавање на проблемот во една комплексна функционална единица која ги опфаќа мочниот меур, вратот на мочниот меур, простатата и уретрата.

СДУТ е сеопфатен термин и беше воведен пред 15 години, со цел да се разбие перцепцијата дека уринарните симптоми кај мажите секогаш произлегуваат од простатата. Иницијално беше прифатен од страна на Одделот за здравство и Националниот институт за здравствена заштита и нега (NICE) во Велика Британија а потоа и од Европската (EAU) и Американската (AUA) уролошка асоцијација.

Денес поимот симптоми на уринарен тракт јасно е асоциран со одредена уролошка патологија и претставува дел од уролошката номенклатура.


Главен дел

Симптомите на долниот уринарен тракт се поделени во две групи. Историски класифицирани како иритативни и опструктивни симптоми, денес се класифицирани како:

• симптоми поврзани со складирање на урина (зачестено мокрење во текот на денот, ноктурија, ургентност за мокрење и инконтиненција),

 • симптоми поврзани со уринирање (намален млаз, делење на млазот или прскање, испрекинатост на млазот, колебање или одложен почеток на актот на уринирање и напрегнување и капење при крајот на мокрењето),

 • симптоми коишто се јавуваат после мокрењето (чувство на непотполно празнење, чувство на грепкање). Приближно 90 % од мажите на возраст од 50 до 80 години страдаат од вознемирувачки СДУТ, а повеќето од нив имаат комбинација од симптоми на складирање и мокрење со тоа што доминираат второнаведените.


Симптомите на складирање на урина се најздодевните СДУТ и пациентите најчесто прво нив ги споменуваат, додека, најпроблематичниот симптом претставува инконтиненцијата, а таа е асоцирана со стареењето.

Инконтиненцијата се јавува како последица на прекумерна активност на мочниот меур и/или како резултат на оперативен третман на простатата од која било природа, бенигна или малигна, но често и како резултат на преполнетост на мочниот меур и прелевање на урината, таканаречено ischuria paradoxa.

Преваленцата на симптоми на складирање на урина се зголемува од 3 % кај мажи од 40 до 44 години, до 42 % кај мажи на возраст постари од 75 години (EAU) додека според AUA, 90 % од мажите на возраст од 45 до 80 години имаат некакви СДУТ и иако СДУТ/БПХ не е животно загрозувачка состојба, сепак, влијанието на квалитетот на животот не треба да се занемари.

Дополнително постои и јасна корелација помеѓу СДУТ и сексуалната дисфункција, вклучувајќи еректилна дисфункција, ејакулаторна дисфункција, намалена сексуална активност и ослабена желба за секс. Овие промени се поврзани со стареењето, постојните коморбидитети како и начинот на живот и психосоцијалните фактори (на пример, депресија) кои може да се резултат и на СДУТ.

СДУТ може да се резултат на комплексна интеракција на патофизиолошки процеси, вклучувајќи ги простатичната патологија и дисфункцијата на мочниот меур кај мажите, што го прави менаџирањето на овие симптоми сложен процес.

Според Националниот клинички центар за препораки во Велика Британија, прифатени и користени и од други асоцијации и здруженија, постојат неколку термини со кои попрецизно се објаснува проблемот на пациентите.



Бенигна простатична хиперплазија (БПХ) треба да е резервирана за хистопатолошки потврдени промени (абнормалности/промени на клеточно ниво) на простатата. Преваленцата на БПХ се зголемува со годините и иако е често асоцирана со СДУТ, само од 25 до 50 % од мажите со БПХ имаат СДУТ, податок кој е многу важен во донесувањето одлука за терапевтски третман или стратегијата на лекување.

Бенигно простатично зголемување (БПЗ) се однесува на зголемување на волуменот на простатата поради БПХ. Само половина од мажите со БПХ ќе развијат БПЗ.

Бенигна опструкција на празнење на мочниот меур (Bladder outlet obstruction - BOO) е состојба која се карактеризира со зголемен притисок на детрузорот на мочниот меур и намален уринарен проток, а се дијагностицира со користење на уродинамика.

Прекумерно активен мочен меур (Overactive bladder - OAB), термин воведен за да се опише честата поврзаност на симптомите на складирање од СДУТ со исклучок на инконтиненција поврзана со стрес (ослабен сфинктер) и претекување (хронична ретенција), а се карактеризира со појава на итност за мокрење со или без појава на неволно испуштање на урина, често мокрење и ноктурија.

Симптомите кај OAB можат да бидат предизвикани исклучително од дисфункција на мочниот меур. Прекумерно активен детрузор (Detrusor overactivity - DO) уродинамски се карактеризира со неволеви контракции на детрузорот во фазата на полнење на мочниот меур и се јавува приближно кај 2/3 од пациентите со симптоми на OAB и кај 50 % од пациентите со симптоми на BOO.


Дијагноза


Добрата и содржајна анамнеза е одличен старт кон воспоставување на вистинска дијагноза и одредување соодветна терапија. Ова не е флоскула туку вистински совет за секој уролог, токму заради претходно наведениот факт дека СДУТ е состојба која не зависи од еден орган или причина туку заради проблеми кои афектираат неколку соседни органи.


Во секојдневната уролошка практика се служиме со неколку основни дијагностички процедури и се чини дека секоја засебно нема да го даде одговорот за добар третман, односно дијагностичката процедура треба да се применува како дел од пакет услуги.)


 • Ректалниот преглед на простатата или дигито-ректалниот преглед (ДРП), е основниот уролошки преглед со кој се запознаваме со структурата, конзистенцијата и состојбата на простатата, можеме да се сомневаме за потенцијални малигни промени на простатата како и да го одредиме правецот на понатамошното лекување и да одредиме дијагностички алгоритам кај секој пациент поединечно.

 • Ултразвук на урогенитален тракт, корисна алатка за одредување на состојбата на целиот уринарен тракт, почнувајќи од простатата, мочниот меур, уретерите и бубрезите.

Во урологијата се користат два типа на ултразвучни сонди, трансабдоминална за визуелизација на сите уролошки органи и трансректална (ендокавитална) сонда со визуелизација на простатата и семиналните везикули и доколку е потребно за изведување на биопсија на простатата.

Со ултразвук може да се одреди големината на простатата и потенцијално да се визуелизираат одредени промени во самата простата, како цисти, калцификати, апсцесни шуплини или зони сомнителни за малигном.

Мочниот меур добро се визуелизира само доколку е исполнет со урина, и тогаш може да се визуелизира структурата и дебелината на неговиот ѕид, евентуални интралуминални структури, папиломи или туморски формации, туѓи тела или проширувања, дивертикулуми. Битен податок за терапевтски цели е и одредување на количеството на резидуална урина.

Визуелизацијата на бубрезите и уретерите, кај пациенти со СДУТ и БПХ или БПЗ е битна за одредување на степенот на застој и потенцијални оштетувања заради терминален стадиум на болеста.


 • Вкупен (тотален) и слободен простата специфичн антиген (PSA и fPSA)

ПСА е серинска протеаза, гликопротеин, кој речиси во целост се продуцира во клетките на простатата. ПСА е специфичен за простатата, но не и за карциномот на простатата. Референтните вредности на ПСА се од 0 до 4 нг/мл и тие можат да варираат со возраста, расата и големината на простатата како и со промените во самата простата.

 • Најголемиот дел од ПСА е врзан за серумските протеини и се нарекува врзана ПСА. Неврзаниот дел, многу мал, се нарекува слободен ПСА и доколку неговиот сооднос со вкупната ПСА е помал од 0,15 до 0,2, укажува на можно присуство на карцином на простата.



 • Урофлоу/Уродинамика

Урофлоуметрија е широко употребуван, неинвазивен уродинамски тест која дава корисни информации за мокрењето, мерејќи ја брзината на протокот на урината во мл/сек, максималниот проток (Qmax) и кривата на протокот. Се користи за да укаже на присуство на опструкција на излезот на мочниот меур (BOO) или нефункционален детрузор. Пациентите мократ како што се навикнати, во седечка или стоечка положба, со доволно исполнет мочен меур од најмалку 150 мл.

Мажите под 40-годишна возраст обично имаат максимална стапка на проток над 25 мл/с. Стапките на проток се намалуваат со возраста, па така, мажите над 60 години без уринарна опструкција обично имаат максимален проток над 15 мл/с.

 

 • Цистоскопија

Цистоскопија е дијагностички метод кој овозможува директна визуелна процена на состојбата на уретрата, простатата и мочниот меур. Постои ригидна и флексибилна, фибероптичка, цистоскопија која, најчесто, се изведува во амбулантски услови со локална анестезија. Флексибилната едноскопија е многу поприфатлива за пациентите и се изведува за испитување на хематурија и рекурентни  уринарни инфекции, комбинирани со ИВУ и ултразвук, како и за предоперативна процена кај пациенти со БПХ и СДУТ.


Терапија

Постојат повеќе терапевтски опции кај пациенти со СДУТ и БПХ, во зависност од фактичката состојба и изразеноста на симптоматологијата кај пациентите.

После добро земена анамнеза и направени соодветни дијагностички процедури возможни се следниве модалитети на третман:

 • Следење и совет за промена на начинот на живот

 • Медикаментозен третман

 • Хируршки третман

Алфа-блокатори

Мазната мускулатура и алфа-адренергичните рецептори се најзастапени во пределот на тригомумот на мочниот меур, дисталната третина на уретерите, простатата и простатичната уретра. Исто така, мазната мускулатура учествува со 40 % од содржината на бенигната простатична хиперплазија која, пак, е одговорна за зголемување на простатата.

Токму простатата и вратот на мочниот меур имаат изразена алфа-адренергична инервација која обезбедува динамична компонента на опструкцијата на излезот на мочниот меур.

Се претпоставува дека алфа-блокаторите (тамсулозин) дејствуваат на тој начин што ја релаксираат мазната мускулатура, го намалуваат отпорот и се подобруваат симптомите и уринарниот проток.

Алфа-блокаторите, вообичаено, се први лекови од избор поради нивното брзо дејство и промптно намалување на СДУТ и најчесто се користат кај мажи со благи до умерени симптоми на долен уринарен тракт.

5-АРИ (5 α- редуктаза инхибитори)



Зголемувањето на простатата претставува тригер за појава на СДУТ. Растот на простатата е поврзан со возраста и андрогените хормони, особено дихидротестостеронот како попотентен андроген. Инхибиторите на 5 алфа-редуктаза (5-АРИ) – (дутастерид и финастерид ) дејствуваат токму на создавањето на дихидротестостеронот, и тоа директно на 5-алфа-редуктаза ензимот кој го претвора тестостеронот во дихидротестостерон, во клетките на простатата.

Постојат два типа на 5-АРИ, финастерид (инхибитор на 5-АР тип 2) и дутастерид (инхибитор на 5-АР типови 1 и 2).



Поради нивниот специфичен механизам на дејство, почетокот на дејството на 5-АРИ е многу побавно, но доколку гледаме од аспект на СДУТ, се чини дека имаат позначајно влијание врз природната историја на болеста, ефикасно и во долг период, континуирано намалувајќи го волуменот на простатата од 18 до 28 % како и редукција на циркулирачкото ПСА за 50 %. ( Со самото намалување на волуменот на простатата, се намалува и статичката компонента од опструкцијата на мочниот меур „BOO“.

Комбинирана терапија

Алфа 1 блокатор + 5-АРИ (тамсулозин + дутастерид)

Комбинираната терапија сѐ повеќе е терапија од избор за пациенти кои имаат простата поголема од 40 гр и ПСА повисоко од 1.5 нг/мл. Се добиваат позитивните ефекти од двете групи на лекови, погоре опишани, со минимално зголемување на несаканите ефекти на терапијата.

Кумулативно, двата лека позитивно дејствуваат на СДУТ и БПХ, а тоа е докажано во повеќе студии.

Па така, долгорочните резултати (после 4 години ) од „MTOPS“ и „CombAT“ студиите покажаа дека комбинираната терапија е супериорна во однос на монотерапијата за симптоми и Qmax и супериорна во однос на α-1 блокаторите како единична терапија во однос на намалување на ризикот од акутна ретенција на урина и потребата од оперативен третман. „CombAT“ студијата покажа дека комбинираниот третман е супериорен во однос на монотерапијата во врска со симптомите и стапката на проток почнувајќи од деветтиот месец, и супериорен во однос на α-1 блокаторите за АУР и потребата за операција по осум месеци.

Алфа 1 блокаторите покажуваат клинички ефекти во неколку часа или дена, додека на 5-АРИ им се потребни неколку месеци за да го постигнат својот максимален клинички ефект.

ПДЕ5 инхибитори (Фосфодиестераза 5 инхбитори)


Употребата на ПДЕ5 инхибиторите е сѐ почеста во уролошката практика. Оправданоста за нивна употреба е токму азотниот оксид (АО) кој е медијатор за релаксација на изолирани мазни мускулни влакна во мочниот меур и во уретрата a, исто така, може да ја релаксира и простатичната мазна мускулатура. Намалувањето на нивото на синтеза на азотен оксид и азотен оксид во карлицата како и цикличниот гванозин монофосфат (cGMP) е резултат на повеќе системски болести, што, пак, резултира со еректилна дисфункција. Се смета дека инхибиторите на ПДЕ5 покрај подобрување на еректилната дисфункција, можат да ја релаксираат мазната мускулатура во мочниот меур и во простатата и на тој начин да го подобрат складирањето на урината, мокрењето и постмикционите СДУТ.

Антимускарински лекови

Дел од проблемите на пациентите со СДУТ и БПХ е токму честото мокрење, ноктуријата и неконтролираното мокрење. Контракциите на мочниот меур се посредувани преку парасимпатички нерви. Со блокирање активноста на овие нерви може да се постигне намалување на прекумерната активност на мочниот меур што, пак, е во основата на симптоми како ургентност, фреквенција, ноктурија и инконтиненција. Блокадата на холинергичните нерви во високи дози може да предизвика редукција и на нормалните и на неволните контракции на мочниот меур, но препорачаните терапевтски дози дејствуваат примарно на вторите. Антимускаринските лекови, исто така, можат да го намалат чувството на ургентност при полнење на мочниот меур и на тој начин да се зголеми функционалниот капацитет на истиот.

Алфа 3 блокатори


Алфа 3 блокаторите, се последната група на медикаменти кои се вклучени во водичите за СДУТ и БПХ. Локализацијата на бета-3 адреноререцептори е предоминатно во мазната мускулатура на детрузорот на мочниот меур и нивната стимулација доведува до релаксација на детрузорот. Механизмот на дејство на бета-3 агонистите не е комплетно разјаснет.

Мирабегрон од 50 мг е првиот клинички достапен бета-3 агонист со дозвола за употреба кај возрасни со прекумерно активен мочен меур (ОАБ). Тој се покажа како значително ефикасен во третманот на симптоми на ОАБ, вклучувајќи фреквенција на мокрење, ургентност и инконтиненција. Интересен е податокот дека во овие студии беа вклучени предоминатно жени, но во подоцнежните испитувања, мета-анализа на 8 рандомизирани клинички испитувања со повеќе од 10.000 пациенти (27 % мажи) покажа дека третманот со мирабегрон доведува до намалување на фреквентноста, ургентноста и инконтинентноста како и подобрување на измокрениот волумен со сигнификантно подобрување на ноктуријата, во споредба со плацебо и tоlterodine.

Осврт на литература

За најновите сознанија и новитети во лекувањето и третманот на СДУТ секој уролог најдобро може да се информира од три главни извори, препораките на Европската уролошка асоцијација, Американската уролошка асоцијација и Националниот клинички центар за препораки на Кралскиот колеџ на хирурзи, Велика Британија.

Заклучок

СДУТ се најчеста причина за консултација со уролог кај машката популација после четвртата декада од животот. Тие влијаат на секојдневните активности, социјалниот живот и го намалуваат квалитетот на животот.

Со примената на медикаментозната терапија, било моно или комбинирана, СДУТ се подобруваат или комплетно исчезнуваат и, дефинитивно, се зголемува квалитетот на живот кај овие пациенти, а дополнително се намалува инциденцата на потреба од катетеризација и од хируршки третман на состојбата.

Она што е битно е советот за редовни контроли, следење и редовно земање на препишаната терапија, како и индивидуализиран пристап кон секој пациент, со цел оптимизирана и добра терапија и, воедно, менаџирање на болеста.


Литература:

1.Ficarra, V., et al. The role of inflammation in lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign

prostatic hyperplasia (BPH) and its potential impact on medical therapy. Curr Urol Rep, 2014. 15: 463.

2.Martin, S.A., et al. Prevalence and factors associated with uncomplicated storage and voiding lower

urinary tract symptoms in community-dwelling Australian men. World J Urol, 2011. 29: 179.

3.Société Internationale d’Urologie (SIU), Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS): An International

Consultation on Male LUTS., C. Chapple & P. Abrams, Editors. 2013.

4.Agarwal, A., et al. What is the most bothersome lower urinary tract symptom? Individual- and

population-level perspectives for both men and women. Eur Urol, 2014. 65: 1211.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24486308

5.De Ridder, D., et al. Urgency and other lower urinary tract symptoms in men aged >/= 40 years: a

Belgian epidemiological survey using the ICIQ-MLUTS questionnaire. Int J Clin Pract, 2015. 69: 358.

6.Chapple, C.R., et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol,

2008. 54: 563.

7.Roehrborn, C.G., et al. Interexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess

prostate volume by digital rectal examination. Urology, 2001. 57: 1087.

8.Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994 May;151(5):1283-90.

Roehrborn, C.G. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and

transrectal ultrasound. Urology, 1998. 51: 19.

9.Lilja H: A kallikrein-like serine protease in prostatic fluid cleaves the predominant seminal vesicle protein. J Clin Invest 1985;76:1899.

10.Christensson A, Laurell C, Lilja H: Enzymatic activity of prostate-specific antigen and its reactions with extracellular serine proteinase inhibitors. Eur J Biochem 1990;194:755.

Herschman J, Smith D, Catalona W. Effect of Ejaculation on serum total and free prostate-specific antigen concentrations. Urology 50 (2): 239-43

Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998 May 20;279(19):1542-7.

Jorgensen, J.B., et al. Age-related variation in urinary flow variables and flow curve patterns in

elderly males. Br J Urol, 1992. 69: 265.

11.Idzenga, T., et al. Accuracy of maximum flow rate for diagnosing bladder outlet obstruction can be

estimated from the ICS nomogram. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 97.

12.Fusco, F., et al. alpha1-Blockers Improve Benign Prostatic Obstruction in Men with Lower Urinary

Tract Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis of Urodynamic Studies. Eur Urol, 2016.

69: 1091.

13.Boyle, P., et al. Meta-analysis of randomized trials of terazosin in the treatment of benign prostatic

hyperplasia. Urology, 2001. 58: 717.

14.Roehrborn, C.G. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and

ALF-ONE. BJU Int, 2008. 101 Suppl 3: 17.

15.Roehrborn, C.G., et al. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower

urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year

results from the CombAT study. J Urol, 2008. 179: 616.

16.Roehrborn, C.G., et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on

clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the

17.Pattanaik, S., et al. Phosphodiesterase inhibitors for lower urinary tract symptoms consistent with

benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev, 2018.

18.Chapple, C., et al. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive

bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol, 2009. 56: 534.

19.Kaplan, S.A., et al. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated

men with residual urgency and frequency. J Urol, 2009. 182: 2825.

20.Liao, C.H., et al. Mirabegron 25mg Monotherapy Is Safe but Less Effective in Male Patients With

Overactive Bladder and Bladder Outlet Obstruction. Urology, 2018. 117: 115.


Проф. д-р Сотир Ставридис

ЈЗУ Универзитетска клиника за урологија, Скопје