test

Современ третман на болка

Вовед

Болката е општ поим којшто опишува секаков вид непријатна сензација во телото. Болката може да биде акутна и хронична, да предизвикува изнемоштеност и да прави фрустрации во секојдневниот живот. Ги нарушува спиењето, работата, активностите и квалитетното време поминато со пријателите и со семејството. Намалувањето на болката овозможува олеснување при извршување на секојдневните активности. Болката е прв симптом и може да биде корисна при дијагностицирање одредени заболувања. Третманот на болката претставува проблем којшто е поврзан со различни ставови за користењето лекови.

Хроничната болка претставува оптоварување за пациентот бидејќи го нарушува неговото секојдневие. Третманот е сложен и може да доведе до штетни ефекти доколку не се спроведе правилно и доколку пациентот не се следи. Од друга страна, долготрајното користење лекови претставува товар за здравствениот систем на секоја држава. Поради овие причини, третманот на болката претставува социјален и економски проблем.

Дефиниција на болката

Во Медицинскиот речник од Фарлекс болката е дефинирана како непријатно чувство што се пренесува на мозокот преку сензорните неврони¹.

Непријатноста сигнализира вистинска или потенцијална повреда на телото. Болката е повеќе од сензација или од физичка свест за болка бидејќи вклучува и перцепција, односно субјективно толкување на непријатноста.

Перцепцијата дава информации за локацијата, интензитетот на болката и за нејзината природа. Различните свесни и несвесни одговори на сензацијата и на перцепцијата, вклучувајќи го и емоционалниот одговор, додаваат дополнителна дефиниција на целокупниот концепт на болката ². Според Филдс и Мартин „Болката е непријатна сензација локализирана на дел од телото. Често се опишува како продорен или како деструктивен процес на ткивото (на пример: прободување, печење, извртување, кинење и стискање) или како телесна или како емоционална реакција (на пример: страв, мачнини и болки)“³.

Опис на болката

Болката е сигнал генериран од нервниот систем дека можеби нешто не е во ред. Може да биде повремена или постојана. Може да се појави во една област од телото, како што се грбот, стомакот, градите, карлицата, или може да биде низ целото тело.

Постојат различни видови болка и причини за болка и тие може да се групираат во различни категории за полесен третман на болката:

Акутна болка

Акутната болка се појавува одеднаш поради болест, повреда или поради воспаление. Лесно може да се дијагностицира и да се третира. Mоже да се претвори во хронична болка. Трае само краток период (т.е. минути, часови, неколку денови, некогаш еден или два месеци).

Предизвикана е од специфичен настан или од повреда, како: фрактура, изгореници или исеченици, стоматолошка интервенција, породување, хируршки интервенции.

Хронична болка

Хронична болка е болка што трае подолго од шест месеци. Може да започне како акутна болка и да продолжи во хронична. Хроничната болка може да варира од лесна до тешка и е поврзана со состојби како што се: артритис, болка во грбот, малигни заболувања, проблеми со циркулацијата, дијабетични нарушувања, фибромијалгија, главоболка.

Хроничната болка може сериозно да влијае на квалитетот на животот на една личност и да ги спречи работните активности или физичката активност. Кај некои луѓе тоа може да доведе до депресија или до социјална изолација.

Пробивна болка

Пробивна болка е ненадејно, кратко, нагло зголемување на болката, што се јавува кај луѓе коишто веќе земаат лекови за ублажување на хроничната болка, предизвикана од состојби како што се артритис, малигни заболувања или фибромијалгија. Пробивната болка може да се појави при вежбање или при физичка активност, кашлање, болест, при стрес или во периодот меѓу дозите на лековите против болка. Нивото на болката е често силно, но локацијата на болката обично е иста како и хроничната болка.

Болка во коските

Болката во коските обично е поврзана со состојби или со болести коишто влијаат на структурата или на функцијата на коските, како што се малигните заболувања, фрактурата, инфекцијата, леукемијата, недостигот на минерали, српестата анемија или остеопорозата.

Болка во нервите

Болката во нервите е предизвикана од оштетување на нервите или од воспаление. Обично се опишува како остра болка, горење или како прободување и, исто така, може да се нарече невралгија или невропатска болка. Болката во нервите може сериозно да го нарушува животот на една личност и да влијае на нивото на сонот, работата и на физичката активност.

Пациентите се многу чувствителни на студ и може да доживеат болка дури и при најмал допир. Хроничната болка во нервите доведува до анксиозност или до депресија. Причини за болка во нервите се: алкохолизам, малигни заболувања, повреда на мозокот, нервот или на ’рбетниот мозок, проблеми со циркулацијата, дијабетес, херпес зостер, ампутација на екстремитетите, мултиплекс склероза, мозочен удар и недостиг на витаминот Б12.

Болка во меките ткива

Ова е болка или непријатност што произлегува од оштетување или од воспаление на мускулите, ткивата или на лигаментите. Може да биде поврзана со оток или со модринки. Најчести се: болки во грбот или во вратот, бурзитис, фибромијалгија, повреда на ротациската манжетна, ишијалгија, спортски повреди, како што се истегнувања или изместувања, синдром на темпоромандибуларен зглоб.

Ирадирачка болка (болка што се шири)

Ова е болка што се чувствува како да доаѓа од една одредена локација, но е резултат на повреда или на воспаление на друга структура или на друг орган. Кај инфаркт, болката често се чувствува во вратот, левото рамо и под десната рака. Повреда или воспаление на панкреасот често се чувствува како постојана болка во горниот дел на стомакот, што зрачи кон грбот. Руптура на слезината, пак, може да предизвика болка во левото рамо.

Ирадирачка болка се јавува затоа што постои мрежа на меѓусебно поврзани сензорни нерви, коишто се присутни во многу различни ткива. Повредата во една област од мрежата мозокот може погрешно да ја протолкува како да е во различен дел од мрежата.

Современи сознанија за третман на болката

Современиот третман на болката е резултат на досегашните согледувања и искуства во начинот на лекување на болката, особено на хроничната болка, којашто е долготрајна и бара континуирано користење лекови долг временски период. Оттука е утврдено дека мултидисциплинарниот пристап во третманот на болката дава најдобри резултати.

Мултидисциплинарните програми се дефинирани различно од различни групи во текот на годините ⁴. Овие програми може да вклучуваат интензивен интердисциплинарен третман наспроти посебните програми за третман на болката со интервенција или специјалните неврохируршки или ортопедски програми за третман на болката. Сите влегуваат во групата на конзервативен третман без интервенции. Мултидисциплинарните програми за третман на болката се засноваат на биопсихосоцијалниот модел на третман на хроничната болка којашто не е од малигна етиологија ⁵,⁶.

Мултидисциплинарните програми се засноваат на концептот дека нема чисто ноцицептивна болка и на фактот дека недостиг на чиста ноцицептивна болка не ги исклучува протоколите за третман ⁷. Многу од пациентите со ноцицептивна болка, како и со психолошки проблеми, придружни или доминантни, може успешно да се лекуваат во мултидисциплинарен амбиент. Повеќе истражувања и метаанализи на интегрирани мултидисциплинарни програми за третман на хроничната болка нудат докази дека ваквите програми им овозможуваат на пациентите со хронична болка можност за олеснување на нивното страдање и за враќање на функционалниот начин на живот ⁸,⁹.

Отсекогаш се верувало дека претходниот недостиг на ефективен третман на такви пациенти е резултат на недоволна дијагноза или на недоволен сеопфатен терапевтски пристап. Се тврди дека мултидисциплинарните програми за третман на хроничната болка обезбедуваат дијагностичка и терапевтска ефикасност, покрај ефективност на трошоците.

Докажано е дека пациентите подложени на мултидисциплинарен третман на хроничната болка користеле помалку медицински услуги во споредба со пациентите со хронична болка третирани преку други пристапи, дури и во земјите со национално здравствено осигурување ¹⁰, ¹¹, ¹². Мерките за едукација на пациентите, на матичните лекари и за ограничување на злоупотребата на опиоиди на рецепт, со соодветно следење, доведуваат до постепено намалување на бројот на рецептите, злоупотребата на опиоидите, како и на смртниот исход од нив ¹³, ¹⁴.

Идентификувани се повеќе недоследности и недостатоци во третманот на хроничната болка. Според студијата на Манчиканти (Manchikanti) и соработниците, специфичните идентификувани недостатоци го вклучуваат следното ¹⁵

1.Различните неопиоидни терапии се недоволно искористени во третманот на периоперативната, воспалителната, мускулноскелетната и невропатската болка.

2.Опиоидите често се користат рано во третманот на болката поради минималната едукација за болката и недоволната упатеност на лекарите од примарната здравствена заштита во соодветните пристапи за третман на болката.

3.Честопати постои недостиг на едукација во однос на клиничката индикација и на ефективната употреба на неопиоидни лекови за третман на акутната и на хроничната болка.

4.Лекарите специјалисти за болка често не се вклучени во мултидисциплинарниот пристап за дијагностицирање и за лекување на пациентот со болка доволно рано во фазата на лекување, што може да доведе до субоптимални резултати кај пациентот.

Одделот за здравство и за јавно здравје (Department of Health and Human Services – HHS) ги разви најдобрите практики за третман на болката, засновани врз работна група составена од повеќе сегменти/агенции ¹⁶. Овој извештај вклучува недостатоци, недоследности и препораки за најдобрите практики за третман на болката. Финалниот извештај бил објавен во мај 2019 година. Клиничките најдобри практики засновани на научените лекции вклучуваат примена на принципи базирани на докази, со обезбедување ефективна нега за подобрување на резултатите поврзани со квалитетот на животот и со способноста за подобрување на активностите во секојдневниот живот.

Дијагноза на болката

Болката е симптом којшто е резултат на одредена промена во дел од телото или во некој орган. За дијагностицирање на јачината на болката постојат скали кои се користат кај одреден тип болка. Болката како субјективен параметар може делумно да се објективизира со помош на наведените скали за болка. Наведени се само некои од скалите, без детално да навлегуваме во нивните принципи и анализи.

Скали за проценка на болката

Нумеричка скала за оценување (Numerical Rating Scale (NRS)), Визуелна аналогна скала (Visual Analog Scale (VAS)), Скала за оценување на болката во Одбраната и на ветераните (Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS)), Невербална скала на болка кај возрасни (Adult Non-Verbal Pain Scale (NVPS)), Скала за проценка на болката во напредната деменција (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)), Бихевијорална скала на болка (Behavioral Pain Scale (BPS)), Алатка за набљудување при критична грижа (Critical-Care Observation Tool (CPOT)).

Терапија на болката

Акутна болка: неопиоиди, слаби опиоиди, опиоиди, нефармаколошки третмани, како мраз или биоелектрична терапија.

Хронична болка: неопиоиди, слаби опиоиди, опиоиди, антидепресиви, нефармаколошки третмани, како биоелектрична терапија, терапија со зрачење.

Пробивна болка: опиоиди со кратко дејство, нефармаколошки третмани, како акупунктура или техники за релаксација.

Болка во коските: неопиоиди, бифосфонати, опиоиди, додатоци во исхраната, хирургија.

Болка во нервите: антидепресиви, антиконвулзиви, нефармаколошки третмани, како когнитивно-бихевијорална терапија.

Фантомска болка: неопиоиди, антидепресиви, антиконвулзиви, кетамин, нефармаколошки третмани, како акупунктура или повторувачка транскранијална магнетна стимулација (rTMS).

Болка во меките ткива: неопиоиди, кортикостероиди, нефармаколошки третмани, како мраз, физиотерапија или ултрасонографија.

Ирадирачка болка: неопиоиди, ладни/топли облоги, нефармаколошки третмани, како масажа или транскутана електрична стимулација на нервите (ТЕНСИ).

Повеќето експерти препорачуваат третман на болката почнувајќи со парацетамол или со НСАИЛ (нестероидни антиинфламаторни лекови), потоа преминувајќи на употреба на слаб опиоид (како кодеин, дихидрокодеин или трамадол), пред да преминат на употреба на силен опиоид (како што се фентанил, морфиум, оксикодон). Многу студии укажуваат на употреба на ибупрофен (БлокМакс) како адекватен НСАИЛ којшто може да се применува во секоја возрасна група со малку несакани ефекти и со добар аналгетски учинок.

Националните и меѓународните упатства го препорачуваат ибупрофен или парацетамол како прва линија за третман на акутната болка со исто ниво на докази, бидејќи тие имаат споредлива ефикасност и безбедносен профил¹⁷, ¹⁸.

Достапните докази го поддржуваат ибупрофен како адекватна опција од прва линија во случај на мускулноскелетна траума и како подобар аналгетик во споредба со парацетамол за овој вид болка¹⁹, ²⁰. Кај возрасните лица постојаната болка во мускулноскелетниот ситем е многу распространета, со стапки од 40 % до 60 %, подолго од 3 до 6 месеци. Мускулноскелетните болки често се присутни во постарата возраст и се поврзани со паѓање, слабост, депресија, анксиозност, нарушување на спиењето, намалена подвижност и со нарушена когнитивна функција²¹ ,²². Трајната болка треба да се разгледува во контекст на геријатриски синдроми.

Паѓањето, слабоста, когнитивниот пад/деменцијата и нарушувањето на спиењето честопати се поврзани со постојана болка. Постојаната болка кај постарите возрасни лица од страна на некои експерти се смета како геријатриски синдром ²³. Постарите возрасни лица се особено склони да живеат со повеќе болести, што влијае на начинот на третман на болката. Мултиморбидитетот, дефиниран како присуство на повеќе од две коморбидни состојби, се смета дека постои кај најмалку половина од геријатриската популација. Како резултат на тоа, честа е полипрагмазијата, со давање пет или повеќе лекови ²⁴.

Ова ја нагласува потребата од разгледување на релативните ризици и на користа од лековите кај постарите лица при терапија на болката бидејќи несаканите негативни ефекти врз истовремени состојби и полипрагмазијата може да го намалат ефектот на терапијата.

Во рамките на сеопфатен пристап, клиничкиот лекар треба да ги земе предвид промените поврзани со стареењето на органите и намалувањето на нивната функција, коишто имаат значително влијание врз фармакодинамиката и врз фармакокинетиката на лековите. Намалената мускулна маса и зголемените маснотии, исто така, може да влијаат на обемот на дистрибуција на лековите кај постарите возрасни лица, што влијае на толерантноста и на ефикасноста на лековите.

Помош за пациентите со болка

Потребно е упатствата за препишување опиоиди кај постарата популација, коишто доведуваат до зголемен ризик од паѓање, когнитивно оштетување, респираторна депресија или до оштетување на метаболизмот, да бидат дел од едукативната програма на сите лекари. Ефикасниот третман на хроничната болка се постигнува преку индивидуален мултидисциплинарен пристап, којшто може да вклучува фармакотерапија, вклучително и опции за опиоиди и за неопиоиди16. Денес, поради зголемената употреба на опиоиди во минатото и кризата во јавната грижа, постои наплив на интерес за неопиоидни фармакотерапии на хроничната болка²⁵, ²⁶. Неопиоидните лекови коишто најчесто се користат вклучуваат парацетамол, ибупрофен и други нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), антидепресиви, антиконвулзиви, мускулноскелетни агенси, биолошки лекови, локални аналгетици и анксиолитици. Лековите што не се опиоидни може да бидат ефикасни во намалувањето на дозите на опиоидите и во минимизирање на токсичноста на опиоидите.

Неопиоидите (НСАИЛ) треба да се користат како терапија од прва линија секогаш кога е клинички соодветно пред да се започне со опиоиди. Потребно е да се подобри знаењето на клиничките лекари и на пациентите за медицинскиот третман на болката.

Заклучок

Мултидисциплинарните програми за третман на болката, како што е опишано погоре, се општоприфатени за да се обезбеди сеопфатна дијагноза и третман и да се намали зависноста од лековите, како и истовремено да се намалат вкупните трошоци. Третманот на болката од страна на ортопедски хирург, неврохирург или на лекар специјалист за третман на болка треба да биде во согласност со мултидисциплинарните програми за третман на болката.

Императив е да се идентификуваат причините за хроничната болка коишто се со зголемена преваленција, како и модалитетите на лекување коишто се клинички и економични. Треба да се намалат штетните ефекти поврзани со справувањето со хроничната болка, вклучително и компликациите, како што се несаканите последици од прекумерното користење опиоиди или од кој било друг третман. Недостатоците мора да се проценуваат и постојано да се коригираат со вклучување на мултидисциплинарните пристапи.

Мора да се развијат соодветни начини на лекување со медицинска терапија, терапии за рехабилитација, техники за интервенција, бихевијорални терапии и со хируршки интервенции за голем дел од пациентите со повеќе болести коишто предизвикуваат хронична болка. Треба да се искористат сите модалитети на медикаментозната терапија, во прв ред на НСАИЛ, да се користат опиоидите кога се медицински индицирани за соодветна употреба, со клиничко следење и во комбинација со НСАИЛ. Дополнителен аспект на идните очекувања е дека специјалистите за болка мора да бидат повеќе вклучени во мултидисциплинарниот пристап за дијагностицирање и за лекување на болката на пациентот, доволно рано во фазата на третман, за да се избегнат лошите резултати.

Референции

¹. Definition of Pain of Medical Dictionary. Available

from: http://www.medicaldictionary.thefreedictionary.com. [Last accessed on 2015 Sep 15]

². MillerKeane M. MillerKeane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders, An Imprint of Elsevier, Inc.; 2003.5.Bennett CR. Monheim’s Local Anesthesia and Pain C.

³. Fields H.L., Martin J.B. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed., New York: McGrawHill, 2005, p. 71–6.

⁴. Kaiser U., Arnold B., Pfingsten M., Nagel B., Lutz J., Sabatowski R. „Multidisciplinary pain management programs“. J Pain Res. 6, 2013, 355–358.

⁵. Guzman J., Esmail R., Karjalainen K., Malmivaara A., Irvin E, Bombardier C.„ Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review“. BMJ 322, 2001, 1511–1516.

⁶. Guzman J., Esmail R., Karjalainen K., Malmivaara A., Irvin E., Bombardier C. „Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain“. Cochrane Database Syst Rev 1, 2002.

⁷. Shatman M.E. The demise of multidisciplinary pain management clinics? Practical Pain Management. <www.practicalpainmanagement.com/resources/practice-management/demise-multidisciplinary-pain-management-clinics>. Accessed 11 Mar 2020.

⁸. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. „Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review“. Pain. 49, 1992, 221–230.

⁹. Okifuji A., Turk D.C., Kalauoklani D. „Clinical outcome and economic evaluation of multidisciplinary pain centers. In: Block A.R., Kramer E.F., Fernandez E., editors. Handbook of pain syndromes: biopsychosocial perspectives“. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, 1999, pp. 77–97.

¹⁰. Schütze A., Kaiser U., Ettrich U. et al. „Evaluation of a multimodal pain therapy at the University Pain Centre Dresden“. Schmerz. 23, 2009, 609–617.

¹¹. Pöhlmann K., Tonhauser T., Joraschky P., Arnold B. „The Dachau multidisciplinary treatment program for chronic pain. Efficacy data of a diagnosis-independent multidisciplinary treatment program for back pain and other types of chronic pain“. Schmerz. 23, 2008, 40–46.

¹². Neubauer E., Zahlten-Hinguranage A., Schiltenwolf M., Buchner M. „Multimodal therapy patients with chronic cervical and lumbar pain. Results of a comparative prospective study“. Schmerz. 20, 2006, 210–218.

¹³. Moride Y., Lemieux-Uresandi D., Castillon G. et al. „A systematic review of interventions and programs targeting appropriate prescribing of opioids“. Pain Physician. 22, 2019, 229–240.

¹⁴. Gostin L.O., Hodge J.G., Noe S.A. „Reframing the opioid epidemic as a national emergency“. JAMA 318, 2017, 1539–1540.

Volkow N.D., Collins F.S. „The role of science in the opioid crisis“. N Engl J Med 377, 2017, 1798.

¹⁵.Laxmaiah Manchikanti, Vanila Singh, Alan D. Kaye, Joshua A. Hirsch Lessons for Better Pain Management in the Future: Learning from the PastPain Ther. 2020 Dec, 9 (2): 373–391.

¹⁶. U.S. Department of Health and Human Services. Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force. Final Report on Pain Management Best Practices: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. May 9, 2019.

Kaye A.D., Cornett E.M., Hart B. et al. „Novel pharmacological nonopioid therapies in chronic pain“. Curr Pain Headache Rep. 22, 2018, 31.

¹⁷. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2012 [cited 2019 Mar 12].

¹⁸. Southey E.R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. „Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever“. Curr Med Res Opin. 25, 2009, 2207–2222.

¹⁹. Hartling L., Ali S., Dryden D.M., Chordiya P., Johnson D.W., Plint A.C. et al. „How safe are common analgesics for the treatment of acute pain for children? A Systematic Review“. Pain Res Manag. 2, 2016.

²⁰. Pierce C.A., Voss B. „Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review“. Ann Pharmacother., 2010.

²¹. Briggs A.M., Cross M.J., Hoy D.G. et al. „Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging: a report for the 2015 World Health Organization World Report on ageing and health“. Gerontologist 56, 2016, S243–55.

²². Blyth F.M., Rochat S., Cumming R.G. et al. „Pain, frailty and comorbidity on older men: the CHAMP study“. Pain 140 (1), 2008, 229–35.

²³. Weiner D.K. „Deconstructing chronic low back pain in the older adult: shifting the paradigm from the spine to the person“. Pain Med 16 (5), 2015, 881–5.

²⁴.Masnoon N., Shakib S., Kalisch-ellett L. et al. „What is polypharmacy? A systematic review of definitions“. BMC Geriatr 17 (1), 2017, 230.

²⁵. Knezevic N.N., Yekkirala A., Yaksh T.L. „Basic/translational development of forthcoming opioid-and nonopioid-targeted pain therapeutics“. Anesth Analg. 125, 2017, 1714–1732.

²⁶. Nicol A.L., Hurley R.W., Benzon H.T. „Alternatives to opioids in the pharmacologic management of chronic pain syndromes: a narrative review of randomized, controlled, and blinded clinical trials“. Anesth Analg. 125, 2017, 1682–1703.

Проф. д-р Зоран Божиновски

ЈЗУ универзитетска клиника за ортопедски болеси, Скопје