test

Стрес, акутна реакција на стрес и посттрауматско стресно растројство

Вовед

 

Поимот „стрес“, кој е воведен од Ханс Сејли (Hans Selye 1907 – 1982), е сеприсутен во современото општество и, иако повеќето популарни дефиниции пред сѐ се однесуваат на неговите психолошки феномени, оригиналното негово значење не ги содржело психолошките аспекти.

Стресот е напрегнатост настаната под влијание на одредени случувања и околности, односно притисок или акумулација на притисоци (физички или психолошки) кои ги надминуваат адаптивните капацитети на индивидуата да ги надмине за вообичаен период со вообичаените механизми на одбрана и на приспособување, кои водат до мобилизирање големо количество енергија за активирање на функциите на организмот кои ќе му обезбедат надминување на ваквата состојба.

Стресот е реакција на организмот на одредена дразба во која се следат органски промени (дисфункција на органите под дејство на психичкиот стрес, со нарушување на виталните физиолошки функции на организмот) и психички промени, кои се придружни и пред сѐ се на емоционален план. Оваа психичка состојба се нарекува дистрес.

Во однос на растојанието од стресорот, зборуваме за примарна трауматизација кога жртвата е директна цел (пр. обид за убиство, тортура, силување...); за секундарна трауматизација, кога секундарно трауматизираниот има блиски врски со лицето директно изложено на траума (пр. роднини или блиски пријатели на убиен, исчезнат, силуван, малтретиран...), или терцијарна трауматизација (кај сведоци, помагачи, терапевти, кои на кој било начин се во контакт со директно трауматизираното лице)

Влијанието на стресорите, односно на трауматските ситуации, мора да биде сфатено и во однос со зачестеноста и во контекст со окружението, како и со културолошките и со индивидуалните ресурси на жртвите.

 

 

Психобиолошки основи на одговор на стресот

 

Веднаш штом ќе почувствуваме закана, се активира рефлексна каскада од телесни манифестации, за да ни помогне да се справиме со заканата. Рефлексните реакции за справување со непосредната загрозувачка акција се под контрола на   збир на мозочни структури, кои лежат под неокортексот и кои често се нарекуваат „емоционален мозок“, бидејќи се однесуваат на инстинктивни одговори кои вклучуваат емоции (лутина или страв), односно „одговор на борба или бегство“.  Емоционалниот мозок содржи многу мала и моќна структура, позната како амигдала, која дејствува како алармен систем на организмот. Таа има пристап до нашето депо на емоционални сеќавања и на научени одговори и новите настани ги спојува со депонираните модели на одговор, проценувајќи дали би можеле да бидеме изложени на ризик, при што испраќа хемиски сигнали за подготовка на организмот за борба или бегство, што е инстинктивен одговор без вклучување на повисоките структури од неокортексот за когнитивна проценка на ситуацијата.

Биолошкиот аспект на стресот е детално разработен со моделот на Хенри во 1977 година и, според него, човекот при воочување на опасноста (стрес) може да развие:

 -          борбено однесување – борба или бегство (fight/flight) или

 -          повлекувањето од борбата (freezing-рефлекс на умртвување).

Борбеното однесување има цел промена на околината, на која ѝ се спротивставува со мобилизираност, што се случува со активација на амигдалниот комплекс и со активирање на адреналномедуларниот систем, што води до пораст на адреналинот, норадреналинот и на тестостеронот, додека, пак, кортикостероидите остануваат исти. Всушност, симпатичниот дел од АНС е за итни одговори при ситуации на итност (борба или бегство). Тој ослободува енергија и го подготвува организмот за акција. Настанува срцебиење и распределување на крвта од периферијата и од мозокот, со појава на вртоглавица, матно гледање, конфузност, тахипнеја со чувство на недостиг на воздух и гушење, зголемено лачење на потните жлезди за ладење на организмот, затегнување на мускулниот систем со чувство на напрегнатост,  стомачна нелагодност итн.

Цел на одговорот на организмот на стресот е активација на сиот телесен метаболизам и зголемена чувствителност на стимулацијата од надворешната средина, со последователно чувство на топлина и на замор поради големата потрошувачка на енергија

Од друга страна, при повлекувањето од борба (рефлекс на умртвување) се случува инхибиција, блокирање на мотилитетот и тежнење кон конзервација на енергијата, за што анатомски супстрат е хипокампусот. Притоа, се активира кортексот на надбубрегот, кој доведува до пораст на лачење на АЦТХ и на кортикостероидите, додека, пак, нивото на адреналинот и на норадреналинот е нормално, а лачењето на тестостеронот е намалено. За овој тип реакција одговорен е парасимпатикусот, кој е, всушност, систем за чување, кој го враќа организмот во нормална состојба.

Важно е да се напомене дека симпатикусот, главно, реагира според системот „сѐ или ништо“, односно или е надразнет, па се чувствуваат сите симптоми од него, или нема ниеден симптом.

 

 

Психолошка содржина на стресната реакција

 

Нарушената динамична психолошка рамнотежа, која е најчесто предизвикана од промена и од губење, е суштински аспект на стресната ситуација, а незадоволувањето на потребите кај поединецот создава напнатост, т.е. анксиозност.

Анксиозноста е основен елемент на психолошката содржина на стресната состојба. Таа алармира дека постои нарушување на односот на поединецот со средината:

 -          изгубен ориентир;

 -          недоволно задоволување на потребите за сигурност и за рамнотежа;

 -          нарушување на контролата на потиснатите и на незадоволените инстинктивни потреби.

Последица од сево ова е преплавување со ексицитараност и чувство на загрозеност и на беспомошност, односно состојба на анксиозност.

Психолошката содржина на стресната состојба ја чинат два доминантни симптоми – анксиозност и депресија.

Анксиозноста може да се јави во вид на загриженост, преплашеност, чувство на неизвесност и на загрозеност, додека, пак, депресивниот афект се јавува во вид на пад на виталните динамизми, повлекување на поединецот во себе, пад на социјалната функционалност, жалосливо, мрзоволно, страшливо расположение, несоница, депресивни соматски еквиваленти итн. Агресивноста која, исто така, може да се појави е динамски поврзана со анксиозноста и со депресивноста.

 

 

Клинички манифестации на реакцијата на стресот и на траумата

 

 

Реакции на стрес (Ф43 по МКБ 10)


Тука се сместени растројствата што произлегуваат како директна последица од тежок акутен стрес или траума. Битно е да се нагласи дека без постоење на тешкиот стрес, односно траума не би дошло до нивна појава.

Тоа се растројства кои се маладаптивни одговори на тежок стрес, при што се попречени успешните одбранбени механизми и се јавуваат проблеми со социјалното функционирање.

Акутната реакција на стрес (АРС) се однесува на првичните трауматски симптоми што се јавуваат веднаш по трауматски настан, додека, пак, посттрауматското стресно растројство (ПТСР) се однесува на долгорочните последици од траумата. ПТСР може да следува по АРС, но може да се појави дури и кога АСР не се развива. ПТСР може да се дијагностицира само ако симптомите траат подолго од еден месец.

АРС и ПТСР се слични, освен што АРС обично започнува веднаш по траумата и трае од 3 дена до 1 месец, додека, пак, ПТСР трае > 1 месец, или како продолжение на АРС или како посебна појава што започнува до 6 месеци по траумата.

ПојаваТраењеСимптомиТретман
АРС0 – 28 дена по траумата3 дена до 4 неделидеперсонализација дереализацијакраткотрајна психотерапија и анксиолитици до 4 недели
ПТСРминимум 1 месец по трауматаод минимум 1 месец до неколку годиниповратни редоживувања на траумата и промени во расположението и во когницијатадолготрајна психотерапија и медикаменти

Акутна реакција на стрес (АРС) (Ф43.0 по МКБ 10)

Преодно растројство што се развива кај личноста, без друго видливо ментално растројство, како одговор на исклучителен стрес.

АРС е интензивна, непријатна и дисфункционална реакција, која започнува кратко време по тешкиот трауматски настан и трае помалку од еден месец. Ако симптомите траат подолго од еден месец, кај луѓето се дијагностицира посттрауматско стресно растројство (ПТСР).

Луѓето со АРС биле изложени на застрашувачки настан. Тие може да го доживеат тоа директно или индиректно. Симптомите се типично мешани и променливи. Почетен стадиум е „стадиум на вчудовиденост“ со извесно стеснување на полето на свеста и на вниманието, со неспособност да се сфатат стимулусите и со честа дезориентација. Следува натамошно повлекување од ситуацијата до состојба на дисоцијативен ступор или до состојба на вознемиреност и на претерана активност (реакција на бегање или фуга). Често се присутни вегетативни знаци за панична анксиозност (тахикардија, потење, црвенеење...). Симптомите обично се јавуваат непосредно по дејствувањето на стресниот стимул или настан и можно е да постои делумна или целосна амнезија за епизодата.

Луѓето со ова нарушување може да имаат дисоцијативни симптоми. На пример, тие може да се чувствуваат емоционално вкочането или да имаат симптоми на дереализација и на деперсонализација. Веројатноста за развој на стресно акутно нарушување е поголема кога трауматските настани се сериозни или кога се повторуваат.

 

Дијагноза на АРС – клинички критериуми

 

МКБ – 10 критериуми за дијагноза на АРС

Трауматско нарушување што се карактеризира со значителни дисоцијативни состојби, забележани веднаш по силна траума. По дефиниција не може да трае подолго од 1 месец, но ако опстојува и потоа, посоодветна е дијагноза на посттрауматско стресно растројство.

Анксиозно растројство преципитирано од искуство на интензивен страв или ужас при изложеност на трауматски (особено опасен за живот) настан.

Нарушувањето се карактеризира со дисоцијативни симптоми: живописни сеќавања на трауматскиот настан, избегнување стимули поврзани со трауматскиот настан и постојана состојба на пренадразнетост, но не трае повеќе од еден месец.

Нарушување што се карактеризира со развој на вознемиреност и на дисоцијативни симптоми, како резултат на изложеност на трауматски настан. Симптомите траат најмалку два дена и не подолго од четири недели.

 

 

Третман на АРС

 

Многу луѓе заздравуваат од АРС откако ќе бидат отстранети од трауматската ситуација и откако ќе им се даде соодветна поддршка во форма на разбирање, емпатија за нивната болка и можност да опишат што се случило и каква е нивната реакција на тоа. Некои луѓе имаат придобивки од опишувањето на своето искуство неколкупати. Пријателите и најблиските честопати можат да ја дадат оваа поддршка.

Понекогаш лекарите привремено ординираат анксиолитици и хипнотици, но други лекови (како на пример антидепресиви) обично не се препорачуваат.

 

 

Самогрижа

 

Самогрижата е клучна за време и по кризата или траумата. Самогрижата може да се подели на 3 компоненти:

1.      лична безбедност, која е од фундаментално значење;

2.      физичко здравје, кое може да биде изложено на ризик за време и по трауматско искуство (неопходно е консумирање здрава храна, спиење и вежбање);

3.      внимателен пристап кон грижата за себе, кој има цел да ги намали чувствата на стрес, досада, лутина, тага и изолација кои вообичаено ги имаат трауматизираните луѓе.

 

Фокусирана когнитивно-бихејвиорална терапија (КБТ)

 

Оваа терапија се смета за третман од прва линија кај пациенти со АРС. Трауматски фокусирана КБT за АРС обично вклучува едукација на пациентот, когнитивно преструктуирање и изложеност. Тоа е терапија која е најобемно проучувана за третман на АРС, со најобемни докази за ефикасност. КБТ за пациенти со АРС обично треба да се обезбеди од обучен клиничар, во текот на шестнеделни сесии од 60 до 90 минути. Интервенцијата обично се спроведува најмалку две недели по изложеноста на траумата.

 - Едукација на пациентите – пациентите се едуцираат за стресните реакции на траума, нарушувањата поврзани со траумата и за опциите за третман за да се нормализира одговорот на стресот, за да се зголеми очекуваното заздравување, за да се објаснат реакциите на стрес и за пациентите да се научат дека последиците веќе не се опасни.

 - Когнитивно преструктуирање – се користи за решавање несоодветни или нереални проценки што може да ги има пациентот во врска со траумата, со неговиот одговор на настанот и со стравувањата од потенцијална штета во иднина.

 - Изложеност – им помага на пациентите, со повторно доживување на траумата преку изложеност, таа да биде емотивно обработена за да стане помалку болна.

 

 

Психофармаколошки третман

 

- Третманот со бензодијазепини треба да биде ограничен на две до четири недели. Продолжениот третман со бензодијазепини може да биде штетен. Може да се користи Клоназепам (0,5 – 2 мг/ден) во поделени дози или Алпразолам (Мапразакс) (во средна дневна доза од 2,5 мг).

 - Клиничките испитувања не утврдиле придобивка од третманот SSRI на AРС во споредба со плацебо.

Посттрауматското стресно растројство (ПТСР – Ф 43.1 по МКБ 10)


се развива по изложеност на особено вознемирувачки и катастрофален настан. Како и АРС и ПТСР, исто така, вклучува директно или индиректно изложување на трауматски настан. Нарушувањето се карактеризира со симптоми на повторно доживување, хиперраздразливост, избегнување и изменето расположение и когниција.

Суштината на ПТСР се доживувања кои на некој начин го повторуваат трауматскиот настан, често како наметнати мисли и чувства, емоционална анестезираност, состојба на негација (отапеност и нереспонсивност) и како редуцирање на вклученоста во надворешниот свет. Често се јавуваат несакани слики, соништа и ноќна мора. Во поретки случаи пациентите може да имаат дисоцијативни состојби, кои траат со часови или со денови, при кои тие можат компулсивно да го редоживуваат настанот. Повратните пролонгирани епизоди на депресија, анксиозност, вина, срам и на бес се чести. Мали стимули може да тригерираат експлозивно и хостилно однесување. Обично постои состојба на вегетативна пренадразнетост на симпатикусот, како на пример тешкотии за релаксирање и за заспивање проследени со тахикардија, потење и со дилатација на зеници.

Латентен период од месеци, па и од години може да постои меѓу настанот и максимумот на симптомите. Кога тие почнуваат во рок од 6 месеци по настанот, тогаш е акутен и е со добра прогноза. Ако овој период е одложен и трае повеќе од 6 месеци, тогаш станува збор за хроничен ПТСР.

Специфични настани што можат да предизвикаат ПТСР се: физичко насилство, сексуален напад и силување, терористички напади, изложеност на смрт, емоционална злоупотреба, животно загрозувачки болести, тешки повреди, природни катастрофи итн.

Aктуелната пандемија со COVID 19 исфрли на површина голем број состојби на ПТСР, особено кај лица кои преживеале тешки форми на болеста, чиј процент во актуелните истражувања варира од 10 до 30 %, а веќе за овие состојби е одомаќинет и терминат „посттрауматско стресно ковид-растројство“.

 

 

Дијагноза на ПТСР – клинички критериуми

 

MKБ – 10 критериуми за дијагноза на ПТСР

А. Пациентот мора да бил изложен на стресен настан или ситуација (кратка или долготрајна) од исклучително заканувачка или катастрофална природа, што, веројатно, би предизвикало вознемирување речиси кај секого.

Б. Мора да постои постојано помнење или преживување на стресорот во наметливи, ретроспективи, живописни спомени или во периодични соништа или доживување вознемиреност кога се изложени на околности што личат или што се поврзани со стресот.

В. Пациентот мора да покаже вистинско или претпочитано избегнување околности слични или поврзани со стресот, што не било присутно пред изложувањето на стресот.

Г. Едно од следниве мора да биде присутно:

1. неможност да се потсети, делумно или целосно, на некои важни аспекти од периодот на изложеност на стресот;

2. постојани симптоми на зголемена психолошка чувствителност и возбуда (неприсутни пред изложеноста на стрес), прикажани со кое било од следново:

а) тешкотија со заспивањето или со одржувањето на сонот;

б) раздразливост или изливи на гнев;

в) тешкотија со концентрацијата;

г) претерана реакција на изненадување.

Критериумите Б, Ц и Д мора да бидат исполнети во рок од 6 месеци по стресниот настан или на крајот на периодот на стрес (за некои цели може да се вклучи почетокот одложен по повеќе од 6 месеци, но ова треба да биде јасно наведено).

 

 

Третман на ПТСР

 

Како траума-фокусирани психолошки интервенции, во форма на когнитивно-бихејвиорални терапии со фокус на траума (КБТ-ТФ), десензитирањето со брзо движење на очите и репроцесирањето се препорачуваат како избор на третман за ПТСР.

Според повеќето упатства, вклучувајќи ги и оние кои неодамна ги објавија Велика Британија, Националниот институт за здравствена заштита и извонредност (NICE)  и Меѓународното друштво за студии за трауматски стрес (ISTSS), фармаколошките пристапи се препорачуваат како втора линија на третман. Лековите се широко застапени при третманот на ПТСР и важно е да се нагласи дека е тоа базирано на докази.

Постојат силни истражувачки докази кои го поддржуваат психофармаколошкиот третман на ПТСР како втора линија по траума-фокусираната психолошка интервенција. Важно е да се нагласи дека за Флуоксетинот, Пароксетинот, Сертралинот и за Венлафаксинот постојат докази засновани на медицина за нивната ефикасност кај ПТСР, додека, пак, за другите медикаменти доказите се релативно слаби и недоволни.

 

 

Упатства за третман на ПТСР?

 

Тековните упатства NICE препорачуваат SSRI и Венлафаксин како фармаколошки третмани од прва линија за ПТСР.

Упатствата на ISTSS се дополнуваат со оригиналните упатства NICE и препорачуваат:

Флуоксетинот, Пароксетинот и Сертралинот да бидат единствените SSRI со дефинирана ефикасност и заедно со Венлафаксинот да се вклучат како фармаколошки третмани за избор за ПТСР.

Упатствата на NICE и на ISTSS препорачуваат и антипсихотични лекови, како фармаколошки пристапи од втора линија.

Спроведувањето на упатството за третман на ПТСР-препораките во пракса создава извесна нејаснотија, бидејќи ретко дава доволно детали кои ќе им овозможат на лекарите да утврдат оптимален начин за да се препишат препорачаните лекови. Ова, веројатно, придонесува за нивни недостиг од широко распространета примена и за подоптимално препишување. За да се реши овој јаз, беше развиен алгоритамот за третман на ПТСР – Кардиф (Apendix 1), во кој, за да се одреди соодветно упатство за алгоритамот, разгледан е режимот за дозирање од низа метаанализи со  препораките на ISTSS и на NICE.

 

 

Apendix 1 – Кардиф – ПТСР-алгоритам  

(Cardiff PTSD Prescribing Algoritam V3-19 November 2019)

 

Посттрауматското стресно растројство (ПТСР) е често ментално нарушување, кое може да се развие по изложеност на особено стресен и трауматски катастрофален настан. Нарушувањето се карактеризира со симптоми на повторно доживување на трауматскиот настан, пренадразнетост (hyperarousal), како и избегнување и промени во расположението и во когницијата (Bisson JI еt all 2015).

Во моментов препорачан третман од прва линија за ПТСР е траума-фокусирана психолошка терапија, при што фармаколошкиот третман се смета како опција од втора линија

Неодамна објавените упатства за превенција и за третман на ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) PTSD, кои се базираат на најновите емпириски докази, дадоа препораки за Сертралин, Пароксетин, Флуоксетин, Венлафаксин и за Кветијапин како фармаколошки третмани на ПТСР. Националниот институт за здравствена грижа (NICE), исто така, неодамна ги ажурираше своите упатства за ПТСР, препорачувајќи ССРИ или Венлафаксин како фармаколошки третмани за ПТСР.

Субдозирањето, како практика на препишување лекови кај ПТСР, е постојан проблем во клиничката пракса. Неколку докази за ова произлегоа од ревизијата на употребата на лекови при третманот на ПТСР и во Службата за трауматски стрес во Кардиф и во Вале, со ревизија против препорачаните третмани ISTSS и NICE. Резултатите откриле дека само 64 % ​​од луѓето со ПТСР биле на препорачан фармаколошки третман, а просечната доза земена од секој препорачан лек била 42,82 % од препорачаната максимална доза за лекот.

Може да има голем број причини за недоволно оптимално препишување, но веројатно е дека повеќе луѓе со ПТСР би имале корист од лековите доколку биле препишани според сегашната база на докази. За да се олесни ова, во отсуство на постојна алатка за препишување лекови кај ПТСР, развиен е алгоритам за да им помогне на клиничарите да донесат соодветни одлуки за фармаколошки третман за лицата со ПТСР.

 

Белешки за алгоритамoт

 1) Ако некое лице со ПТСР веќе е на психотропни лекови, тие треба да се намалат и да се прекинат пред да започне третманот по овој алгоритам.

 2) Од почетокот на третманот разгледајте го додатокот на SSRI со:

-Кветијапин – доколку е присутна изразена агитација;

-Тразадон (50 – 100 mg ноќ / Миртазапин 15 mg ноќ) – доколку е присутна несоница.

 3) Профилот на несакани ефекти е сличен за сите SSRI, но, сепак, да се има на ум дека:

 -   Сертралинот, генерално, има помалку несакани ефекти.

 - Флуоксетинот, потенцијално, е помалку соодветен ако лицето со ПТСР е вознемирено на почетокот.

 -   Пароксетинот има поголем ризик од симптоми по прекин на терапијата.

 4) SSRI/SNRI може да имаат интеракции со други лекови, па затоа е особено важно точно да се знае кои лекови истовремено ги зема лицето со ПТСР пред да започнете со третман.

Краток преглед на некои вообичаени интеракции на лекови со SSRI / SNRI и на нивните потенцијални последици:

 - други серотонергични лекови → зголемен ризик од серотонински синдром;

 - лекови кои влијаат врз хемостазата (на пр. Ацетил салицилна киселина и НСАИЛ) → зголемен ризик од крвавење (особено од горниот ГИТ);

 - лекови кои предизвикуваат хипонатремија (на пример, диуретици) → зголемен ризик од развој на хипонатремија;

 - други лекови метаболизирани од CYP2D6.

За целосен и за детален преглед на интеракциите со лекови за SSRI / SNRI и за други лекови наведени во алгоритамот, посетете ја https://bnf.nice.org.uk.

 5) Воведување третман на Празосин

Бидејќи постои ризик од тешка хипотензија од прва фаза, првата и втората доза треба да се земат додека пациентот седи на кревет непосредно пред да легне. Важно е да биде добро хидриран додека зема Празосин и да станува полека – првично да седне на креветот, а потоа полека да стои.

Време НаутроПред спиење
1 – 2 дена/1 mg
3 – 7 дена / 2 mg
2. недела 1 mg 4 mg
3. недела2 mg 6 mg
4. недела 2 mg10 mg

6) Рисперидон има докази кои препорачуваат негова употреба наместо Празосин или Кветијапин како дополнителна терапија.

 7) Кветијапинот се користи во максимална доза од 800 mg/ден, според истражувањата за ПТСН. Сепак, просечната доза на Кветијапин што се користеше кај луѓе со ПТСН во истражувачките студии беше 258 mg/ден, па затоа е препорачана помала максимална доза во овој алгоритам, иако некои лица можат да имаат корист од поголеми дози. Затоа, може да биде соодветно да се користат поголеми дози во некои случаи. Одлуката треба да се донесе врз основа на проценка на клиничарот.

Најчести несакани ефекти

ЛекСедацијаХипотензијаKардиолошка спроводливостAнтихолинергичен ефектНаузеа/ повраќањеСексуални дисфункции
Sertraline----+++++
Paroxetine+--++++++
Fluoxetine-+--+++++
Venlafaxine--*+-++++++
Amitriptyline++++++++++++++++
Mirtazapine++++-++-
Phenelzine++++++
ЛекСедацијаЗголемена тел. теж.АкатизијаПаркинсонизамАнтихолин. ефектХипотензијаПокачен пролактин
Quetiapine+++--+++-
Risperidone+++++++++++


- = Многу ниско / Нема

+ = Ниско

++ = Умерено

+++ = Голема инциденција / Сериозност

* = Пријавена хипертензија

Неопходни мониторирања

Сите SSRI и SNRI При суицидална идеација третманот се мониторира почетно на секоја недела
VenlafaxineКрвниот притисок се мониторира на почеток, по секоја промена на дозата, а потоа на годишни интервали
Quetiapine ЕКГ пред почетокот на медикацијата за сите пациенти со ПТСР
Сите антипсихотициКрвни тестови за: - уреа и електролити, - липиди со целосна крвна слика, - гликоза, - пролактин.

Литература

  1. Baker A. The Use of Medication in the Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder [Year 3 SSC]. Cardiff. Cardiff University; 2018.

  2. Brady, K., Pearlstein, T., Asnis, G. M., Baker, D., Rothbaum, B., Sikes, C. R., & Farfel, G. M. (2000). Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 1837-1844.

  3. Bryant RA, Harvey AG, Dang ST, et al. Treatment of acute stress disorder: a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. J Consult Clin Psychol 1998; 66:862.

  4. Bryant RA, Mastrodomenico J, Felmingham KL, et al. Treatment of acute stress disorder: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:659.

  5. Cardiff Post-Traumatic Stress Disorder, Prescribing Algoritam, 2019

  6. Chamberlain S. R. at all. Post-traumatic stress disorder symptoms in COVID-19 survivors: online population survey, BJPsych 2021

  7. Charney ME, Hellberg SN, Bui E, Simon NM. Evidenced-Based Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Updated Review of Validated Psychotherapeutic and Pharmacological Approaches. Harv Rev Psychiatry 2018; 26:99.

  8. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults, American Psychological Association, Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults Adopted as APA Policy February 24, 2017

  9. Committee on Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (Institute of Medicine). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Assessment of the Evidence, The National Academies Press, Washington, DC 2007.

  10. Davidson J, Baldwin D, Stein DJ, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1158.

  11. Davidson, J., Kudler, H., Smith, R., Mahorney, S. L., Lipper, S., Hammett, E., Saunders, W. B., & Cavenar, J. O. Jr. (1990). Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Archives of General Psychiatry, 47(3), 259-266.

  12. Davis LL, Pilkinton P, Lin C, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Mirtazapine for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Veterans. J Clin Psychiatry 2020; 81.

  13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -DSM–5, American Psychiatric Asotiation 2013

  14. Friedman, M. J. (2014). The human stress response. In N. C. Bernardy & M. J. Friedman (Eds.), A practical guide to PTSD treatment: Pharmacological and psychotherapeutic effects (pp. 9-20). American Psychological Association.

  15. Gelpin E, Bonne O, Peri T, et al. Treatment of recent trauma survivors with benzodiazepines: a prospective study. J Clin Psychiatry 1996; 57:390.

  16. Guina, J., Rossetter, S. R., DeRHODES, B. J., Nahhas, R. W., & Welton, R. S. (2015). Benzodiazepines for PTSD: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Practice, 21(4), 281-303.

  17. Handbook of PTSD, Science and Practice, edited by Matthew J. Friedman Terence M. Keane Patricia A. Resick, THE GUILFORD PRESS, New York London, © 2007

  18. Henry J.P. Stress, Health, and the Social Environment, Springers Archives of books 1977

  19. Hetrick SE, Purcell R, Garner B, Parslow R. Combined pharmacotherapy and psychological therapies for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2010.

  20. International Society for Traumatic Stress Studies. Post-traumatic Stress Disorder: Prevention and Treatment Guidelines. International Society for Traumatic Stress Studies;2018

  21. Janira D. at all. Posttraumatic Stress Disorder in Patients After Severe COVID-19 InfectionJ Gen Intern Med, Society of General Internal Medicine 2021

  22. Jonathan I. at all. Evidence-based prescribing for post-traumatic stress disorder, The British Journal of Psychiatry (2020) 216, 125–126.

  23. Krystal JH, Rosenheck RA, Cramer JA, et al. Adjunctive risperidone treatment for antidepressant-resistant symptoms of chronic military service-related PTSD: a randomized trial. JAMA 2011; 306:493.

  24. Lee, D. J., Schnitzlein, C. W., Wolf, J. P., Vythilingam, M., Rasmusson, A. M., & Hoge, C. W. (2016). Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analyses to determine first-line treatments. Depression and Anxiety, 33(9), 792-806.

  25. Lorenzo T.  et all. Post-traumatic Stress Disorder Among COVID-19 Survivors at 3-Month Follow-up After Hospital Discharge2021 Jun;36(6):1702-1707.  

  26. Marshall, R. D., Beebe, K. L., Oldham, M., & Zaninelli, R. (2001). Efficacy and safety of paroxetine treatment for chronic PTSD: A fixed-dose, placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 158, 1982-1988.

  27. Padala PR, Madison J, Monnahan M, et al. Risperidone monotherapy for post-traumatic stress disorder related to sexual assault and domestic abuse in women. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21:275.

  28. Pae, C. U., Lim, H. K., Peindl, K., Ajwani, N., Serretti, A., Patkar, A. A., & Lee, C. (2008). The atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the treatment of posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials. International Clinical Psychopharmacology, 23(1),

  29. Post-traumatic stress disorder | Guidance and guidelines | NICE 2018

  30. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder, 2010, American Psychiatric Association.

  31. Ravindran LN, Stein MB. Pharmacotherapy of PTSD: premises, principles, and priorities. Brain Res 2009; 1293:24.

  32. Robinson A., Let’s Talk About Stress: History of Stress Research, General Psychology, February 2018,

  33. Rothbaum BO, Kearns MC, Price M, et al. Early intervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder: a randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure. Biol Psychiatry 2012; 72:957.

  34. Rothbaum BO, Killeen TK, Davidson JR, et al. Placebo-controlled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-resistant civilian posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2008; 69:520.

  35. Rothbaum BO, Price M, Jovanovic T, et al. A randomized, double-blind evaluation of D-cycloserine or alprazolam combined with virtual reality exposure therapy for posttraumatic stress disorder in Iraq and Afghanistan War veterans. Am J Psychiatry 2014; 171:640.

  36. Schneier FR, Neria Y, Pavlicova M, et al. Combined prolonged exposure therapy and paroxetine for PTSD related to the World Trade Center attack: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2012; 169:80.

  37. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2006

  38. Stein MB, Kerridge C, Dimsdale JE, Hoyt DB. Pharmacotherapy to prevent PTSD: Results from a randomized controlled proof-of-concept trial in physically injured patients. J Trauma Stress 2007; 20:923.

  39. Stein MB, Kline NA, Matloff JL. Adjunctive olanzapine for SSRI-resistant combat-related PTSD: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002; 159:1777.

  40. Villarreal, G., Hamner, M. B., Cañive, J. M., Robert, S., Calais, L. A., Durklaski, V., Zhai, Y., & Qualls, C. (2016). Efficacy of quetiapine monotherapy in posttraumatic stress disorder: A randomized, placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 173(12),1205-1212.

  41. Watts, B. V., Schnurr, P. P., Mayo, L., Young-Xu, Y., Weeks, W. B., & Friedman, M. J. (2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(6), e541-550.

  42. WHO- ICD-10-CM - International Classification of Diseases

Проф. д-р Димитар Боневски

Психијатриска болница, Скопје