test

СУВО ОКО

Вовед


Keratoconjuctivitis sicca
или синдром на суво око е мултифакторно заболување на солзите и на површината на окото. Се карактеризира со непријатно чувство и со иритација во пределот на очите и може да доведe до нарушување на видот, нестабилност на солзниот филм и до потенцијално оштетување на површината на окото.¹ За правилно функционирање на површината на окото, неопходен е целокупен анатомско-функционален интегритет на сите компоненти, почнувајќи од солзните жлезди, солзниот филм, назолакрималниот одводен систем, очните капаци, целокупната конјунктива и, секако, нервната контрола од страна на петтиот и на седмиот кранијален нерв. ² Недостаток или инсуфициенција на која било од овие структури може да доведe до појава на синдром на суво око.

Доколку причината за настанување суво око е намаленото создавање солзи, тогаш станува збор за хипосекреторен тип, а доколку настанува зголемена евапорација на солзите од површината на корнејата поради нестабилност на солзниот филм (дисфункција на мејбомовите жлезди), зборуваме за евапоративен тип. ³ Евапоративниот тип суво око е далеку почест за разлика од хипосекреторниот.

Причина за настанување хипосекреција од лакрималните жлезди е некаков вид лезија во жлездениот паренхим. Во зависност од тоа дали таа хипосекреција е автоимуно предизвикана или не, хипосекреторниот тип суво око е поделен на Сјогренов и на несјогренов вид. Во однос на Сјогреновиот вид ⁴, тој може да се јави како самостојна Сјогренова болест (суво око и сува уста) или како Сјогренов синдром, кога е во склоп на друго автоимуно заболување, како ревматоиден артритис, системски лупус, системска склероза и др. Во групата, пак, на несјогреновиот вид спаѓаат голем број ентитети кои на еден или на друг начин може да доведат до деструкција на жлезденото ткиво на лакрималната жлезда ⁵.Примери за тоа се: саркоидоза, туморски процеси и последователни хируршки интервенции, конгенитална хипоплазија или аплазија на солзната жлезда или невролошки предизвикана хипосекреција ⁶.

Синдромот на суво око е честа состојба кај населението, особено кај оние над 50-годишна возраст.

Се смета дека 10 – 30 % од населението има некој вид суво око ⁷ . Овој синдром доста е почест кај женскиот пол, особено Сјогреновиот тип, каде што дури 90 % се пациенти од женски пол. Според некои податоци воочено е дека почесто се јавува кај населението од азиско и од латиноамериканско потекло.

Патофизиологија

Патофизиолошкиот механизам на настанување на оваа состојба не е едноставен. Причината за тоа е што сувото око е последица на различни заболувања, кои, покрај другото, на некој начин, ја зафаќаат и површината на окото. Кај автоимуно предизвиканата сувост на окото патофизиолошкиот механизам се должи на напад на жлездениот паренхим на лакрималните жлезди со автоантитела и на последователна лимфоцитна инфламација и деструкција на клетките на ацинозните жлезди ⁸.

Од друг аспект, сувото око кај повозрасното население се смета дека настанува поради намалување на андрогените и на естрогените хормони во циркулацијата, а тие имаат хранлив ефект што придонесуваат за нормална функцијата на лакрималните жлезди. Доказ за тоа е честотата на оваа состојба кај жени во менопаузалниот период, како и кај лица од машки пол кои се на антиандрогени препарати поради туморски процеси на простатата ⁹.

Дијагноза

Дијагнозата на оваа состојба се поставува клинички. Постојат поголем број тестови, но ниту еден не е доминантен над останатите при поставувањето на примарната дијагноза.

Боење на епителот: За утврдување на виталноста на епителните клетки, односно на епителопатијата на површината на корнејата и на конјунктивата, се извршува боење со бенгалска розова (rose bengal), флуоресцеин и со лисамин зелен (lissamine green) ¹⁰.

Предност при боењето со бенгалска розова (rose bengal) и со лисамин зелен (lissamine green) е тоа што се маркираат и клетките што се живи, но коишто имаат несоодветна муцинска покривка. За разлика од нив, флуоресцеин маркира само девитализирани клетки. Бидејќи бенгалска розова (rose bengal) има определен степен на корнеална токсичност, во споредба со неа, токсичноста кај лисамин зелен (lissamine green) е видно пониска, но промените при набљудување под биомикроскоп се подискретни.

Ван Бејстервелд (Van Bijsterveld) има развиено систем за оценување на степенот на обојување на конјунктивата и на корнејата со бенгалска розова (rose bengal)/лисамин зелен (lissamine green). Со ова се евалуираат назалната и темпоралната конјунктива, како и самата корнеја. Според степенот на обоеност се добиваат вредности од 0 до 3 за секој сектор. Вредност повисока од 3,5 укажува на суво око.

Ширмеровиот тест (Schirmer’s test) се изведува за да се процени недостигот на водниот слој во солзите ¹¹. Се изведува со аплицирање тенка хартиена лента, долга 35 mm, во латералната третина на долниот очен форникс и во период од 5 минути се следи степенот на нејзиното натопување. Доколку тестот се изведува со претходна примена на локален анестетик, тестот се означува како Ширмер 2 (Schirmer 2) и означува базална секреција на солзи. А доколку се изведе без примена на анестетик, се мери целокупната солзна секреција – Ширмер 1 (Schirmer 1). Вредности повисоки од 10 mm кај Ширмер 2 (Schirmer 2), односно 15 mm кај Ширмер 1 (Schirmer 1), укажуваат на нормална солзна секреција. Вредностите помеѓу 6 – 10 (односно 15 mm) се гранични, а под 6 mm укажуваат на видно намалена секреција.

TBUT (Tear break-up time) – време на прекин на солзниот филм. Еден од основните тестови што се изведува при евалуација на квалитетот на солзниот филм е TBUT.¹² Се изведува со апликација на 0,5 % флуоресцеин на очната површина и со последователно мерење на стабилноста на корнеалниот солзен филм, во три наврати, од по 10 секунди, на сино светло од биомикроскопот. Прекините во континуитетот на зеленикавата обоеност укажуваат на нестабилност на солзниот филм. За да се избегнe субјективноста во процедурата, денес TBUT се изведува со современи кератографи, коишто, покрај релјефните карактеристики на корнејата, имаат можност за објективно одредување на TBUT.

Тестови за одредување поединечни компоненти од солзниот филм. Овие тестови се засноваат на различен тип анализи за секој поединечен слој од солзниот филм. Од анатомски аспект познато е дека солзниот филм е изграден од три компоненти: внатрешен хидрофилен муцински слој, којшто прави конекција помеѓу површинскиот епител на окото и средниот воден слој, и најповршински е поставен, третиот, липиден слој создаден од мејбомовите жлезди.

а) Липидни компоненти

Бидејќи липидната компонента на солзниот филм ја формираат мејбомовите жлезди од очните капаци, испитувањата се насочени кон нив.¹³ Во поразвиените центри се вршат квалитативно-квантитативни анализи на липидната содржина преку хроматографски техники, при претходно земање примерок од секретот на мејбомовите жлезди по пат на нивна импресија или на стерилно микрокератирање.

За разлика од ова, доста подостапни се методите на мејбографија и на мејбоскопија, преку кои се проценува морфологијата и интактноста на жлездите. Мејбоскопијата се изведува со биомикроскоп и со еверзија на долниот очен капак со придружна транслуминисценција со светлечки објект од долната страна, додека мејбографијата – со фотографска документација. За проценка на дисфункцијата на мејбомовите жлезди се користи и мејбометрија, при што со пластична лента се допира централниот дел на работ од очниот капак и со оптичка дензитометрија се проценува квалитетот на мејбомовата секреција.

б) Водни компоненти

Одредување на осмоларноста на солзниот филм, којашто треба да биде пониска од 312 mosm/L, e доста значаен и применлив параметар, кој според Лемп е супериорен во дијагностицирањето на суво око, споредбено со другите техники. Денес тој се користи за дијагностичка евалуација и за терапевтско следење на пациентите со суво око.¹⁴

Водниот дел од солзниот филм е исклучително богат со протеински компоненти како: лизозим, лактоферин, липокалин, имуноглобулин А, епидермален фактор на раст, аквапорин и многу други.

Денес е овозможено нивно одредување во солзниот филм со различни техники ELISA, дел од нив и комерцијално достапни. Недостаток на овој тип анализи е неспецифичноста на добиениот резултат поради промена на протеинскиот состав при различни патологии на површината на окото (покрај суво око, промена на составот прават и блефаритиси и кератоконјунктивитиси).

Матрикс металопротеиназа-9 (ММ-9) е маркер за инфламација на солзниот филм. Бидејќи при синдром на суво око овој инфламаторен маркер се зголемува, како последица на губењето на протективното дејство на антиинфламаторните фактори во солзниот филм, неговото присуство сугерира на овој синдром ¹⁵.

в) Муцинска компонента

Денес во поголемите центри е достапно и одредување на дисфункцијата на муцинскиот слој. Анализите се вршат преку импресиона или преку четкаста (brush) цитоанализа на епителните и на пехарестите клетки (goblet cells) од површината на конјунктивата. Губењето на пехарестите клетки, кератинизацијата на епителот и нарушувањето на клеточниот сооднос на цитоплазмата и јадрото, во корист на цитоплазмата, укажува на нарушување на муцинската компонента на солзниот филм. Новите насоки вклучуваат и техники, како проточна цитометрија, имунофлуоресценција, ELISA, blotting-техники или одредување муцин со mRNA-експресија, но повеќе за научно-истражувачка работа.

Други тестови

Одредување LIPCOF-резултат (Lid-parallel conjuctival folds scorе). Тест што се користи за одредување на конјунктивните набори во пределот на долниот солзен менискус, коишто се создаваат кај пациенти со суво око. Зголемувањето на бројот на наборите (од 0 до 3) укажува на влошување на состојбата на суво око ¹⁶.

Како тестови се користат и: мерење на степенот на евапорација со евапорометар, одредување на степенот на солзна динамика (создавање vs. дренирање солзи) преку TFI (tear function index), одредување на квалитетот на солзите со микроскопско анализирање на примерок од солзен филм – TFT (tear ferning test), менискометрија – систем на анализа на солзниот менискус – негова висина, длабочина, радиус, површина и волумен, како и хистопатолошка анализа на материјал од биопсија од жлезден паренхим или од конјунктива.

Терапија

Раното и навремено препознавање на овој ентитет е од исклучителна важност за соодветна терапија, со цел да се спречат последователни компликации (како појава на корнеални улкуси и на лузни). Терапевтските модалитети се поделени на фармаколошки, оклузија на пункта, хируршки процедури и на други интервенции.

Фармаколошки агенси – прва линија на терапија

а) Лубриканти – во форма на капки и на гелови, коишто имаат за цел да го подобрат електролитниот статус на солзниот филм (вештачки солзи), да го стабилизираат и да го здебелат (агенси на база на хидрокси пропил целулоза), како и агенси на база на емолиентно и лубрикантно дејство (препарати на основа на карбокси метил целулоза).

Во последните години особено добри резултати даваат препарати на база на хијалуронска киселина, односно нејзини соли во форма на натриум хијалуронат, коишто преку подмачкување на површината на окото и преку задржување на влажноста помагаат кај пациентите со суво око. Важно е овие препарати да бидат без конзерванси во својот состав поради кератотоксичното дејство на конзервансите при нивна секојдневна употреба. Пример за ваков препарат е Proculin Tears Advance. Лубрикантите како агенси за третман на суво око даваат добри резултати кај пациенти со благ или со умерен степен на оваа состојба ¹⁷.

б) LFA-1-антагонисти (lymphocyte function-associated antigen-1 ) – прочистени молекули кои се врзуваат за ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule-1) на површината од конјунктивните и од епителните клетки и на тој начин спречуваат атхезија на воспалителни клетки коишто го предизвикуваат воспалителниот одговор при суво око ¹⁸.

в) Муколитични агенси – вршат лиза на мукопротеините при појава на мукозна дестабилност и на мукозен секрет. Пример за таков агенс е N-acetylcysteine ¹⁹.

г) Антибиотици – се препорачуваат при состојби на дисфункција на мејбомовите жлезди. Повеќе студии покажале дека користењето локални или системски антибиотици кај ваков тип суво око има значајно позитивен ефект. Особено позитивен ефект врз мејбомовата дисфункција имаат пројавено доксициклинот и миноциклинот. Како липофилни молекули тие пројавуваат антибактериско и антиинфламаторно дејство, но спречуваат и локална ангиогенеза и инхибираат липазна активност, со што го подобруваат масниот слој од солзниот филм ⁸.

д) Имуносупресиви – кај пациенти со автоимуно предизвикана состојба на суво око примената на имуносупресивни и имуномодулаторни агенси се смета дека е оправдана. Пример за ваков агенс е системска примена на циклоспорин, којшто врши супресија на локалниот Т-клеточен одговор. Важно е да се напомене дека примената на вакви агенси го зголемува ризикот од локална окуларна инфекција, како и од системска инфекција ⁸.

ѓ) Кортикостероиди – нивната локална примена се заснова на фактот што сувото око е состојба при којашто инфламаторниот одговор има доминантна улога. Различни препарати од овој тип вршат локална имуномодулација преку намалување на едемот, капиларната пропустливост, фагоцитната миграција, колагенската депозиција и на појавата на лузни. Несакани ефекти од нивната употреба се зголемување на интраокуларниот притисок и можноста за појава на катаракта ⁸.

е) Нутриенти – локалната и системската примена на различни нутриенти има позитивен ефект врз третманот на оваа состојба. Пример за тоа се омега-3 масните киселини, коишто, покрај антиинфламаторниот ефект, вршат и подобрување на липидната компонента на солзниот филм ⁸.

Хируршки процедури

Хируршките процедури се применуваат кај пациенти со многу тежок степен на суво око, каде што постои голема можност за појава на тежок улкус со последователна перфорација и на леукоматозни промени на корнејата. Постојат голем број процедури, како: латерална тарзорафија, транспозиција на лакрималната пункта, каутеризација на лакрималниот дренажен систем, калемење на мукозните мембрани, локална трансплантација на амнионските мембрани и др.²⁰, ²¹, ²²

Други процедури

Денес во светот постојат и други амбулантски техники коишто овозможуваат подобрување на солзната секреција и на состојбата со солзите. Дел од тие техники се преку манипулација на мејбомовите жлезди, интензивна пулсирачка терапија за стимулација на секрецијата, интраназална невростимулација за создавање солзи, пулсирачка терапија со светлечки уреди и преку заштитни контактни леќи.

Денес сѐ почесто се употребуваат заштитни контактни леќи. Тие може да бидат изработени од различни материјали и нивна задача е да вршат механичка заштита на површината на окото, со цел да се избегне негова иритација, но и заштита од евапорација на и така малата количина создадени солзи, со цел да се подобри солзната хомеостаза. Новите видови заштитни контактни леќи се изработуваат на начин којшто овозможува дифузија на кислород преку нив, со цел очната површина да има постојан допир со воздух бидејќи кислородот е од големо значење за виталноста на површинските епителни клетки ⁸.

Оклузија на пункта

Преку оклузија на долната лакримална пункта се намалува истекувањето на солзите и на тој начин тие подолг период се задржуваат на очната површина, со што се подобрува состојбата на сувото око. Денес во практика постојат различни видови оклудери на пункта. Тие може да бидат на база на колаген и се саморазградливи во период од една недела до шест месеци. Покрај нив, постојат и неразградливи, како оние на база на силикон, термопластични, на база на акрилни полимери, или оклудери со хидрогел. Еден од несаканите ефекти на ваквиот тип третман е појава на локална инфекција и на мукозни налепи. При нивна појава оклудерите на пунктата треба да бидат отстранети ²³.

Во последните години како доста успешна техника се применува интраназалната невростимулација за создавање солзи. Оваа техника се заснова на активација на назолакрималниот рефлекс преку стимулација на назалната мукоза со соодветен уред. При тоа, преку етмоидните нервни влакна стимулацијата се пренесува на горното плунковно јадро во понс. Оттаму преку парасимпатичните влакна на VII кранијален нерв, еферентните влакна, преку птеригопалаталниот ганглион, вршат стимулација на лакрималната жлезда и на пехарестите клетки на конјунктивата, што дополнително ќе придонесе за создавање солзи и за подобрување на симптомите на суво око ²⁴.

Справување со состојбата на суво око

Бидејќи сувото око е доста честа состојба, но и состојба предизвикана поради повеќе причини, водењето на пациентот со суво око понекогаш е доста тешко. Индивидуалниот пристап е пресуден за постигнување оптимални резултати кај секоја индивидуа. Во зависност од тежината на заболувањето, како и од причината којашто довела до појава на суво око, предложени се повеќе насоки за справување со оваа состојба. Според Светската асоцијација за суво око предложен е третманот TFOS DEWS II, којшто се состои од четири чекори ²⁵.

Првиот чекор е информирање на пациентот за неговата состојба, пронаоѓање на нејзините можни предизвикувачи, објаснување на начинот на локална хигиена и на начинот на исхрана, коишто може да придонесат за подобрување на состојбата.

Вториот чекор опфаќа примена на фармаколошка терапија, со цел одржување на лубрикацијата на површината на очите, како и на локални антибиотици и на имуномодулатори за справување со локалната инфламација. Кај пациенти кај коишто ова не е доволно, во овој чекор спаѓа и употребата на оклудери на пункта и на други амбулантски техники.

Третиот чекор е наменет за пациенти кај коишто претходните два чекори не дале поволни резултати. Во овој чекор спаѓаат употребата на орална секретогогна терапија, терапевтски контактни леќи, како и на автологен серум во форма на капки.

Четвртиот чекор е наменет за најтешките случаи. Кај ваквиот тип пациенти единствен модалитет што може да доведе до подобрување на состојбата се хируршки техники, како манипулација на лакрималната пункта, трансплантација на лакрималното жлездено ткиво, тарзорафија и, најново, трансплантација на амнионски мембрани.

Заклучок

Сувото око, како состојба којашто е честа во денешно време, бара соодветно внимание од страна на офталмолозите. Нејзиното брзо препознавање и соодветниот третман се од исклучителна важност за стабилизирање на состојбата и за спречување голем број можни компликации. Низ времето се покажа дека квалитетот на солзите и интактноста на солзниот филм се од пресудно значење за целокупното здравје на очите. Следењето на новите препораки и на современите терапевтски модалитети доведуваат до оптимален третман за секој пациент со оваа состојба.

Литература:

Вредност повисока од

¹ Javadi M.A., Feizi S. „Dry eye syndrome“. J Ophthalmic Vis Res 6 (3), 2011, 192–198.

² Conrady C.D., Joos Z.P., Patel B.C. „Review: The Lacrimal Gland and Its Role in Dry Eye“. J Ophthalmol, 2016, 7542929 .doi : 10 .1155 / 2016 / 7542929

³ Latkany R. „Dry eyes: etiology and management“. Curr Opin Ophthalmol 19 (4), 2008 Jul, 287–91 .doi : 10 . 1097 / ICU . 0b013e3283023d4c . PMID : 18545008 .

⁴ Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M. „Sjögren syndrome“. CMAJ 186 (15), 2014, E579–E586. doi: 10.1503/cmaj.122037

⁵ Chen K.S., Jiang M.C., Li C.J., Liu O.K., Tsai C.S. „Discrimination between Sjögren's and non-Sjögren's sicca syndrome by sialoscintigraphy and antibodies against alpha-fodrin and Ro/La autoantigens“. J Int Med Res 37 (4), 2009 Jul-Aug, 1088–96.doi : 10 . 1177 / 147323000903700413 . PMID : 19761691 .

⁶ „The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007)“. Ocul Surf 5 (2), 2007 Apr, 75–92.doi : 10 . 1016 /s1542 - 0124( 12 )70081 -2 . PMID : 17508116 .

⁷ Moss S.E., Klein R., Klein B.E. „Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome“. Arch Ophthalmol 118 (9), 2000 Sep, 1264–8. doi : 10. 1001 / archopht. 118.9.1264 . PMID : 10980773 .

⁸ Messmer E.M. „The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease“. Dtsch Arztebl Int 112 (5), 2015, 71–82. doi : 10 . 3238 / arztebl .2015. 0071

⁹ Truong S., Cole N., Stapleton F., Golebiowski B. „Sex hormones and the dry eye“. Clin Exp Optom 97 (4), 2014 Jul, 324–36. doi : 10. 1111 /cxo .12147 . Epub 2014 Apr 1. PMID : 24689906 .

¹⁰ Machado L.M., Castro R.S., Fontes B.M. „Staining patterns in dry eye syndrome: rose bengal versus lissamine green“. Cornea 28 (7), 2009 Aug, 732–4. doi : 10. 1097 / ICO. 0b013e3 1819 30 c03 . PMID : 19574917 .

¹¹ Brott N.R., Ronquillo Y. „Schirmer Test“. 2021 May 9, In: StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing, 2021 Jan. PMID : 32644585.

¹² Cho P., Leung L., Lam A., Choi A. „Tear break-up time: clinical procedures and their effects“. Ophthalmic Physiol Opt 18 (4), 1998 Jul, 319–24. PMID : 9829104.

¹³ Wise R.J., Sobel R.K., Allen R.C. „Meibography: A review of techniques and technologies“. Saudi J Ophthalmol 26 (4), 2012, 349–356. doi : 10. 1016 / j .sjopt. 2012. 08 .007

¹⁴ Bunya V.Y., Fuerst N.M., Pistilli M., McCabe B.E., Salvo R., Macchi I., Ying G.S., Massaro-Giordano M. „Variability of Tear Osmolarity in Patients With Dry Eye“. JAMA Ophthalmol 133 (6), 2015 Jun, 662–7. doi : 10 .1001 / jamaophthalmol .2015 .0429 . PMID : 25811641; PMCID: PMC4466048.

¹⁵ Pflugfelder S.C., Stern M.E. „Biological functions of tear film“. Exp Eye Res 197, 2020 Aug, 108115. doi : 10. 1016 /j.exer.2020 .108115 . Epub 2020 Jun 16. PMID: 32561483; PMCID: PMC74 83968 .

¹⁶ Németh J., Fodor E., Lang Z., Kosina-Hagyó K., Berta A., Komár T., Petricek I., Higazy M., Prost M., Grupcheva C., Kemer O.E., Schollmayer P., Samaha A., Hlavackova K. „Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF) and dry eye: a multicentre study“. Br J Ophthalmol 96 (11), 2012 Nov, 1380–5. doi : 10 .1136 / bjophthalmol- 2012 - 301580 . Epub 2012 Sep 5. PMID 22952 403.

¹⁷ Doughty M.J., Glavin S. „Efficacy of different dry eye treatments with artificial tears or ocular lubricants: a systematic review“. Ophthalmic Physiol Opt 29 (6), 2009 Nov, 573–83.

doi: 10.1111/j.1475-1313.2009.00683.x. Epub 2009 Aug 14. PMID: 19686307.

¹⁸ Pflugfelder S.C., Stern M., Zhang S., Shojaei A. „LFA-1/ICAM-1 Interaction as a Therapeutic Target in Dry Eye Disease“. J Ocul Pharmacol Ther 33 (1), 2017 Jan/Feb, 5–12. doi : 10. 1089 /jop .2016 .0105 . Epub 2016 Dec 1 . PMID : 27906544; PMCID: PMC5240001.

¹⁹ Nepp J., Knoetzl W., Prinz A., Hoeller S., Prinz M. „Management of moderate-to-severe dry eye disease using chitosan-N-acetylcysteine (Lacrimera®) eye drops: a retrospective case series“. Int Ophthalmol 40 (6), 2020, 1547–1552. doi : 10 .1007 / s10792- 020- 01324- 5

²⁰ Geerling G., Tost F.H.W. „Surgical occlusion of the lacrimal drainage system“. Dev Ophthalmol 41, 2008, 213–229. doi: 10. 1159 / 000131091 . PMID : 18453771.

²¹ Ohba E., Dogru M., Hosaka E., Yamazaki A., Asaga R., Tatematsu Y., Ogawa Y., Tsubota K., Goto E. „Surgical punctal occlusion with a high heat-energy releasing cautery device for severe dry eye with recurrent punctal plug extrusion“. Am J Ophthalmol 151 (3), 2011 Mar, 483–7, e1. doi: 10.1016 /j.ajo.2010 .08.045. Epub 2011 Jan 12. PMID: 21232733.

²² Celik T., Katircioglu Y.A., Singar E., Kosker M., Budak K., Kasim R., Duman S. „Clinical outcomes of amniotıc membrane transplantatıon in patients with corneal and conjunctival disorders“. Semin Ophthalmol 28 (1), 2013 Jan, 41–5. doi: 10.3109/08820538.2012.730105. PMID: 23305441.

²³ Tai M.C., Cosar C.B., Cohen E.J., Rapuano C.J., Laibson P.R. „The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy“. Cornea 21 (2), 2002 Mar, 135–9. doi: 10.1097/00003226-200203000-00001. PMID: 11862081.

²⁴ Park J.K., Cremers S., Kossler A.L. „Neurostimulation for tear production“. Curr Opin Ophthalmol 30 (5), 2019 Sep, 386–394.

doi: 10.1097/ICU.0000000000000590. PMID: 31393326.

²⁵ Jones L., Downie L.E., Korb D., Benitez-Del-Castillo J.M., Dana R., Deng S.X., Dong P.N., Geerling G., Hida R.Y., Liu Y., Seo K.Y., Tauber J., Wakamatsu T.H., Xu J., Wolffsohn J.S., Craig J.P. „TFOS DEWS II Management and Therapy Report“. Ocul Surf 15 (3), 2017 Jul, 575–628. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.006. Epub 2017 Jul 20. PMID: 28736343.

Доц . д-р Христиан Дума

ЈЗУ Универзитеска клиника за очни болести, Скопје