test

Видови уринарни инфекции

Дефиниција и вовед

Инфекциите на уринарниот тракт (ИУТ) претставуваат инфламаторен одговор на епителот на уринарниот тракт (уротелиумот) на присутниот бактериски агенс. Уринарниот тракт е стерилен и секое присуство на бактерии во него, најчесто асцедентно внесени однадвор, можe да доведe до интеракција со уротелот и до појава на уринарна инфекција. За да се случи ова, потребно е да се исполнат одредени предуслови од бактерискиот агенс (вирулентност и количина, т. е. број на уропатогени), но и од домаќинот (пад на имунитетот, присуство на малформации во УТ, коморбидитети и на други ризик-фактори), кои фаворизираат навлегување и асцедентно ширење на бактериите низ уринарниот тракт и нивни премин низ уротелот.

Анализата на седиментот од урината ќе покаже присуство на леукоцити во урината (пиурија), како и присуство на бактерии (бактериурија). Последната квалитативно и квантитативно се потврдува со уринокултура.

Најчест причинител на ИУТ се групата на ентеробактерии (60 – 75 %), кои потекнуваат од цревната флора. Тука спаѓаат G-соеви, како што се E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp. и Serattia spp., како и G+ Enterococcus faecalis и Staphylococcus saphrophyticus. E. coli е убедливо најчестиот причинител на ИУТ. Нејзе ѝ се препишуваат 85 % од вонболничките и 50 % од болничките инфекции. Уропатогените, како што се Staphylococous epidermidis и Candida albicans, потекнуваат од вагиналната флора и од перинеалната кожа. Grardnerella vaginalis, Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealythicum се поретки и главно ги има кај пациенти со акутна или со хронична катетеризација. Анаеробните бактерии (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium perfrigens) се, исто така, ретки и ги има кај супуративните инфекции на УТ.

Уринарните инфекции претставуваат најчест тип инфекции во организмот, па затоа е значајно нивното навремено препознавање и иницирање содветна терапија. Се јавуваат кај мажи и кај жени во сите возрасни групи, а според интензитетот на симптомите и според можните последици, можат драстично да варираат од лесни и краткотрајни до тешки и долготрајни, проследени со најразлични последици и компликации, а неретко и со летален исход.

Во зависност од локализацијата, поделени се на инфекции на долен УТ (уретрити и цистити) и инфекции на горен УТ (пиелонефрити). Во однос на присуството на анатомски и на функционални нарушувања на УТ, како и на коморбидитети и други ризик-фактори, ги делиме на две големи групи: некомплицирани и комплицирани ИУТ.



Епидемиологија


Како едни од најчестите инфекции во организмот, инфекциите на уринарниот тракт се причина за 1,2 % од сите амбулантски прегледи кај жените, односно за 0,6 % кај мажите. Околу 30 % од жените до својата 24. година ќе доживеат симптоматска ИУТ, која бара антибиотска терапија, а речиси 50 % од нив барем еднаш во животот ќе се соочат со симптоматска ИУТ. Преваленцијата на бактериуријата кај млади жени е 30-пати поголема од онаа кај млади мажи, но во третата доба таа разлика се намалува до само двапати. Така, над 65-годишна возраст најмалку 20 % од жените и 10 % од мажите имаат бактериурија. Една од причините за ваквата промена е зголемената инциденција на БПХ, но и последиците од неа во оваа возрасна група.

Асцедентниот пат преку уретрата е доминантниот пат за влез и за распространување на бактериите во уринарниот тракт. Хематогениот и лифогениот пат на пренос практично и не постојат. Патогените бактерии, преку фимбрии, на чии завршоци има атхезини, се фиксираат за соодветните рецептори на епителните клетки од уринарниот тракт.

Ова им овозможува да атхерираат и да ги колонизираат перинеумот и уретрата, од каде што асцедентно мигрираат низ уринарниот тракт и иницираат воспалителна реакција. Во мочниот меур бактериите атхерирани на овој начин на уротелот формираат слој, т.н. биофилм, со кој обезбедуваат сопствена заштита од антимикробните препарати и од имуниот одговор на домаќинот.



Класификација, Етиологија, Дијагностика и третман според водичи (guidelines)


Постојат повеќе класификации на ИУТ. Најчесто користени се оние на Центарот за контрола и превенција на болести (Center for Disease Control and Prevention – CDC), Здружението за инфективни болести на Америка (Infectious Disease Society of America –IDSA) и на Европското здружение за клиничка микробиологија и за инфективни болести (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases – ESCMID), како и класификацијата на Американската администрација за храна и лекови (U.S. Food and Drug Administration – FDA). Сите постојни водичи го користат концептот на поделба на ИУТ на некомплицирани и комплицирани, дополнети со одредени модификации.

Во 2011 год. Европската уролошка асоцијација – ЕАУ предложи класификациски систем на уринарни инфекции, т.н. ORENUC, во кој се вградени неколку различни класификациски параметри: клиничка презентација на ИУТ, анатомско ниво – локализација на ИУТ, степен на изразеност на инфекцијата, присуство на ризик-фактори и можност за соодветна антимикробна терапија.

Врз основа на оваа класификација, ИУТ се поделени на 5 групи:

1. некомплицирани ИУТ,

2. комплицирани ИУТ,

3. рекурентни ИУТ,

4. катетер-асоцирани ИУТ,

5. уросепса.


Овие групи не се апсолутно изолирани и меѓу нив постои препокривање со причинско-последични релации, што е презентирано преку следната табела.  

Поради застапеноста кај одредени групи, но и поради спецификите во индикациите за антиботски третман, потребно е да се издвои уште еден ентитет, а тоа е асимптоматска бактериурија кај возрасни (АБВ).

Подразбира бактериска контаминација на урината со комензални, непатогени соеви. Се дефинира како асимптоматско присуство на бактерии во средниот млаз од урината, со раст > 10^5 cfu/ml, во два последователно земени примерока кај жените, односно еден кај мажите. Ако примерокот од урината се земе со катетеризација, директно од мочниот меур, тогаш и бактериски раст од само > 10^2 cfu/ml ќе биде доволен за потврда на асимптоматската бактериурија, независно од полот.

АБВ е застапена со 1 – 5 % кај здрави, пременопаузни жени, но овој процент неколкукратно расте кај постари жени и мажи и оди до 4 – 19 %. Особено е изразена кај пациенти со спинални повреди (23 – 89 %), институционално згрижени постари лица (15 – 50 %), дијабетичари (1 – 27 %) и кај трудници (2 – 10 %). Според последните препораки на Европската уролошка асоцијација (ЕАУ) од 2019 година, асимптоматската бактериурија кај возрасни треба да се иследува (уринокултура) и антибиотски да се третира (профилакса) само кај лицата кај кои претстојат инвазивни ендоскопски процедури во уринарниот тракт, со очекувано оштетување на мукозата (сондирање уретер, уретерореноскопија, пласман на нефростома, трансуретрални ресекции на простатата и тумор на мочен меур). Втора група пациенти кај кои се потребни скенирање и третман на АБВ се трудниците. И кај обете групи се препорачува краткотраен терапевтски интервал (2 – 7 дена). Кај сите други групи пациенти со АБВ не се препорачува антибиотска профилакса, независно од состојбата и од ризик-факторите. Препораките за нетретирање на АБВ со антибиотици кај поголемиот дел од пациентите е резултат на клинички потврденото заштитно дејство на овие бактерии во спречувањето на разраснувањето патогени соеви и на појавата на симптоматски суперинфекции.



1. Некомплицирани ИУТ


Некомплицираните ИУТ се дефинираат како акутни, спорадични или рекурентни инфекции на долниот (некомплициран цистит) и/или на горниот уринарен тракт (некомплициран пиелонефритис) и се јавуваат речиси секогаш кај жени, поточно кај небремени жени, без значителни анатомски и функционални абнормалности во уринарниот тракт, ниту, пак, придружни коморбидитети.

Најмалку една епизода на некомплициран цистит ќе имаат речиси половина од жените во текот на својот живот. Една третина од нив ќе имаат најмалку една епизода до 24. година од животот. Ризик-фактори за негова појава се: сексуален однос, употреба на спермициди, нов сексуален партнер, историја на уринарни инфекции кај родителот итн. Најчест причинител e E. Coli со 75 – 90 %, а по неа Staphylococcus saprophyticus. Дијагнозата е клиничка и доволна е анамнеза за присутни симптоми на долниот уринарен тракт – LUTS (дизурија, зачестено мокрење и ургентност) во услови на отсуство на вагинален исцедок.

Циститот е суперфициелна инфекција на мукозата на мочниот меур, поради што во клиничката слика отсуствуваат општи симптоми, како на пример покачена температура, треска, малаксаност и др. Исто така, и физикалниот наод е оскуден, со можна, но ретка супрапубична чувствителност. Употреба на лабораториска анализа на седимент од урината не е задолжителна, како ни уринокултура, која не е рутинска и која се препорачува само при сомнение за акутен пиелонефритис, при отпорност на емпириска терапија или при повторна појава на симптомите по антибиотски третман. Терапијата е орална и опфаќа емпириски еднодневна доза на фосфомицин или 5 дена нитрофурантоин, а како алтернатива се препорачуваат 5 дена орални цефалоспорини.

Некомплицираниот пиелонефрит е пиелонефрит кој се јавува кај небремени жени без значителни анатомски и функционални абнормалности во уринарниот тракт.

Клинички ги има типичните симптоми на пиелонефрит, како што се покачена температура > 38 °C, треска, спонтана болка и болна чувствителност во соодветната слабина, со или без симптоми на цистит. Во дијагностиката се препорачуваат задолжителна лабораториска анализа на седимент од урината и уринокултура, но и дополнителни ултрасонографски, ИВУ- и КТ-иследувања на УТ, со цел исклучување ургентни уролошки абнормалности. Водичот на ЕАУ за пациенти кај кои не е потребна хоспитализација препорачува прва линија орална терапија со флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), во краткотраен интервал од 5 до 7 дена, а алтернативно орални цефалоспорини. Пациентите кај кои е потребна хоспитализација првично се третираат парентерално со флуорохинолони, аминогликозиди и со цефалоспорини, а по потреба и со карбапенеми, до подобрување на состојбата, кога се препорачува натамошна примена на орална терапија со флуорохинолони и со цефалоспорини.



2. Комплицирани ИУТ


Во оваа група спаѓаат сите други инфекции на уринарниот тракт кои не се опфатени во групата на некомплицирани ИУТ. Во потесна смисла на зборот, тоа се инфекции кај кои постои голема веројатност за комплициран тек. Тука спаѓаат уринарните инфекции кај мажите, бремените жени, кај жените со присутни значителни анатомски и функционални абнормалности на уринарниот тракт, хронично катетеризираните пациенти, како и кај пациентите со ренална инсуфициенција и/или со други имунокомпромитирачки болести, како на пример дијабетес. Фактори кои придонесуваат за појава на комплицирани ИУТ се: опструкција на кое било ниво на УТ, бременост, ИУТ кај мажи, ВУР, нецелосно мокрење со резидуална урина, неодамнешен инструментален зафат во УТ, дијабет, имуносупресија и нозокомијална инфекција.

Клиничката слика е варијабилна и може да варира од лесен цистит или катетер-асоцирана ИУТ (КА – ИУТ), па сѐ до опсежен акутен пиелонефрит со иминентна уросепса.

Најчест причинител е групата на G- ентеробактерии (60 – 75 %), во која спаѓаат E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., но и некои G+ бактерии, како што се Enterococci, Staphylococci и др. Меѓу нив E. coli е убедливо најчест причинител. Во однос на некомплицираните ИУТ, бактериските соеви кај комплицираните ИУТ се многу поразновидни и поотпорни на антибиотици, поради што уринокултурата е задолжителна дијагностичка процедура. Анализата на седиментот од урината ќе покаже пиурија. За утврдување анатомски и функционални абнормалности на УТ се препорачуваат ултрасонографски, а по потреба и РТГ-нативни и контрасни иследувања (РТГ, ИВУ, КТ), МРИ, а во одредени случаи и ендоскопски, дијагностички интервенции (уретероцистоскопија и уретерореноскопија).

Пациентите со комплицирани ИУТ и со присутна општа симптоматологија имаат системска инфекција, а со тоа и потреба од хоспитализација. Според актуелниот водич на ЕАУ од 2019 год., првично треба да се третираат емпириски, со партентерална терапија со аминогликозид во комбинација со амоксицилин + клавулонска киселина, или со второ или третогенерациски цефалоспорин (цефиксим) или, пак, со парентерален широкоспектрален пеницилин, самостојно или во комбинација со аминогликозид. Оваа првична емпириска терапија, по добиените резултати од уринокултурата и од антибиограмот, треба соодветно да се приспособи. Кај пациентите кај кои не е потребна хоспитализација се препорачува орална терапија со флуорохинолони, поради нивното широкоспектарно дејство, како и постигнување високи концентрации во урината и во ткивата. Се препорачува долг антибиотски режим во траењe од 7 до 14 дена. Значајно е да се истакне дека, покрај антибиотскиот третман, секогаш е потребен и истовремен третман на ризик-факторот кој придонесува за појава на комплицирана ИУТ. Тоа е најчесто хируршки, преку отстранување опструкција (анатомска и функционална абнормалност на УТ), колекција во УТ, но и третман на коморбидитети и др.


3. Рекурентни ИУТ


Рекурентните ИУТ се рекуренции, т. е. повторувања на некомплицираните и/или на комплицираните ИУТ, во фреквенција од најмалку трипати во последната година, односно двапати во последните 6 месеци. Постојат ризик-фактори кои придонесуваат за појава на рекуренција.

Кај пременопаузните жени тоа се: сексуалниот однос, употребата на спермициди, промената на сексуалниот партнер и анамнезата за идентични состојби кај родителот или во детството, а кај постменопаузните жени тоа се: анамнезата за претходни идентични состојби во младоста, уринарната инконтиненција, цистоцелата, атрофирачките вагинити и други. Клиничката слика на рекурентната инфекција се потврдува со уринокултура.

Според механизмот на настанување, ги делиме на рекурентни инфекции поради бактериска перзистенција и на реинфекции.

Кај рекурентните инфекции поради бактериска перзистенција бактеријата перзистира во одреден фокус во уринарниот тракт, најчесто калкул, но и во кој било акутно или хронично инфламиран уринарен орган (бактериски простатит, пиелонефрит, апсцес на бубрегот, инфламиран дивертикулум на мочниот меур и др.). По завршувањето со антибиотскиот третман и по стерилизирањето на урината, по одреден временски интервал доаѓа до повторна емисија на истата бактерија и до појава на рекурентна инфекција. Ваквиот тип рекуренции се јавува кај пациенти со присутни значителни анатомски или функционални абнормалности во уринарниот тракт, преку настанување фокуси, т. е. резервоари на инфекцијата. Најчест причинител на рекурентни ИУТ кај мажите е бактерискиот простатит.

Кај реинфекциите бактеријата се внесува однадвор и секогаш е различна од претходната. Типично настануваат кај жени и кај девојки без абнормалности во уринарниот тракт, а се резултат на асцедентно навлегување и ширење бактерии од цревната флора.

Разликувањето меѓу бактериската перзистенција и реинфекцијата е значајно бидејќи кај првата, покрај антибиотскиот, потребен е и истовремен хируршки третман на фокусот, односно на абнормалноста, додека, пак, кај реинфекциите доволен е само долготраен антибиотски третман, односно профилакса.

За спречување на рекурентните инфекции се препорачува нискодозна, подолготрајна, антибиотска профилакса (3 – 6 месеци), со 50 – 100 mg нитрофурантоин еднаш дневно или единечна доза 3 g фосфомицин на секои 10 дена или 100 mg триметоприм еднаш дневно или кај трудници цефалоспорин – цефалексин/цефаклор – 125 – 250 mg еднаш дневно. Кај трудниците со рекурентни ИУТ се советува и посткоитална антимикробна профилакса.



4. Катетер-асоцирани ИУТ


Тоа се уринарни инфекции кои се јавуваат кај пациенти кои носат катетер или кај пациенти кај кои бил ставан катетер (манипулации со катетер) во последните 48 часа.

Овие ИУТ се водечка причина за секундарна бактериемија поврзана со здравствениот третман. Околу 20 % од нозокомијалните бактериемии потекнуваат од инфекции на уринарниот тракт, а морталитетот поврзан со нив е околу 10 %.

Најголем ризик-фактор за настанување на катетер-асоцираните ИУТ (КА-ИУТ) е времетраењето на катетеризацијата. Колку е таа подолга толку е поголема веројатноста за настанување на КА-ИУТ. Како и на уротелот од мочниот меур така и на површината од катетерот, бактериите атхерираат и формираат биофилм, со што се обезбедува колонизација на дисталниот УТ и предуслови за уринарна инфекција. Клиничката слика е неспецифична и може да ги вклучи сите локални, но и системски симптоми на инфекција на УТ. Микробиолошки подразбира уринокултура со повеќе од 10^3 cfu/ml (бактериски колонии од еден вид во милилитар) урина добиена преку катетер или од среден млаз по вадење на катетерот во интервал до 48 ч.

КА-ИУТ ѝ припаѓаат на групата комплицирани ИУТ и според тоа за нив важат истите препораки како и при третман на комплицирани ИУТ.

Од практична важност е уште еднаш да истакнеме дека асимптоматската бактериурија кај возрасни (АБВ), поврзана со катетер, не треба да се третира антибиотски, освен во случаи кога претстојат инвазивни процедури во УТ.



5. Уросепса


Се дефинира како животозагрозувачка органска дисфункција предизвикана од дисрегулираниот одговор на домаќинот на инфекцијата. Се јавува кога локализираниот инфективен процес, преку премин на агенсот во крвта, се трансформира во неконтролиран системски инфламаторен одговор, кој резултира со морфолошко и со функционално оштетување на други органи и органски системи. Сепсата прогредира во септичен шок, кој, пак, претставува екстремна форма на сепса со органска дисфункција и со рефракторна циркулаторна инсуфициенција, и во услови на активна, флуидна и фармаколошка ресусцитација.

Уросепсата е сепса предизвикана од инфекција со потекло од уринарниот тракт. Нејзе ѝ се препишуваат околу 25 % од случаите на сепсa и има релативно помал морталитет во однос на сепсaта од друго потекло. Како и кај другите уринарни инфекции така и овде најчести предизвикувачи се бактериите G-, високоотпорни на антибиотици. Тие се застапени и до 80 % , а Escherichia coli меѓу нив се јавува како доминантна. Исто така, и бактериите G+ и габите, иако поретко, можат да предизвикаат септичка состојба. Почеста е кај мажите во однос на жените. За нејзиното настанување клучна улога имаат предиспонирачките фактори од домаќинот, како што се присуството на значителни анатомски и функционални абнормалности во УТ, имуносуопресивните состојби, дијабетот и другите коморбидитети.

Дијагнозата е клиничка, со евалуација на системските симптоми според целосниот резултат Sequental Organ Failure Assessment (SOFA) или според брзиот резултат, т.н. QuickSOFA. Тоа, меѓу другото, подразбира зголемена температура над 38 °C или намалена под 36 °C, тахикардија (над 90/мин.), тахипнеја (над 22/мин.) и нарушена свест, т. е. ментален статус.

Уринокултурата и хемокултурата се рутински дијагностички постапки кај оваа состојба и се применуваат пред ординирање на антимикробната терапија, а по потреба во почетниот стадиум се применуваат и т.н. имиџинг техники – ултрасонографија и КТ-скен.

Терапијата е комплексна и подразбира:

1. Супортивен третман со мониторинг

2. Антибиотски третман

Тој е парентерален и подразбира првична висока доза на емпириска, широкоспектарна, антибиотска терапија (третогенерациски цефалоспорини, аминогликозиди, широкоспектарни парентерални пеницилини и карбапенеми), дадена што е можно порано, т. е. во првите часови од утврдената состојба.

3. Сорс-контрола, т. е. третман на изворот, односно на причинителот, треба да се изведе што е можно порано и подразбира отстранување на причината за настанување на сепсата. Најчеста директна причина за уросепса е опструкцијата на УТ. Исто така, и присуството на калкулоза, страни тела (катетер) и др. може да бидат причинители за појава на сепса. Нивниот третман претставува апсолутна итност. Така, дренажата на опструкцијата или на апсцесот и отстранувањето страни тела, како на пример катетер или калкули, треба да се изведат во најран можен интервал, за да се обезбеди успешен третман.

Морталитетот кај сепсата е висок и директно зависи од нејзиното времетраење, па затоа нејзината рана детекција и навремениот почеток на терапијата се клучни во преживувањето. Во изминатите 30-40 години забележано е зголемување на бројот на случаи на сепса, но затоа, пак, ратата на морталитет е намалена и се движи меѓу 30 и 40 %, што укажува на подобрување во нејзиниот третман.



Заклучок


Со оглед на фактот дека уринарните инфекции се едни од најчестите инфекции во организмот и неретко можат да добијат тежок и фудројантен тек со компликација – уросепса со летален исход – од клучно значење е нивното навремено препознавање и раниот почеток со антимикробен и со друг третман, сѐ со цел помал морбидитет и морталитет, намалена појава на отпорни соеви, како и помало финансиско оптоварување на здравствениот систем. Потребно е почетната емпириска терапија, дадена врз основа на статистички сознанија, секогаш да се приспособи по добивањето на резултатот од културелните испитувања и од антибиограмот.



Литература

  1. European Association of Urology Guidelines 2019 

  1. Campbell and Walsh Urology 11th edition 

  1. Smith and Tanago’s General Urology 19th edition 

Доц. д-р Сашо Дохчев

ЈЗУ Универзитетска клиника за урологија, Скопје