test

ПРЕВЕНЦИЈА ОД ОСТЕОПОРОЗА И НЕЈЗИНО ЛЕКУВАЊЕ

Вовед

Здравјето на коските е значајно за општото здравје и за квалитетот на животот. Коските обезбедуваат механичка поткрепа на мускулоскелетните структури, ги заштитуваат виталните органи од повреда, а претставуваат и резервоар на минерали, особено на калциум и на фосфор. Иако остеопорозата е најчестото коскено заболување, бидејќи нема предупредувачки знаци пред да се случи фрактура, таа честопати е непрепознаена или нелекувана, дури и по појава на остеопорозна фрактура.

Во САД во 2005 г. повеќе од 2 милиони фрактури годишно биле директно поврзани со остеопороза. Од нив, околу 25 % биле на колкот и на карлицата, а 30 % на ’рбетот. Според Националната фондација за остеопороза (National Osteoporosis Foundation – NOF) директните и индиректните трошоци поврзани со остеопорозата во САД се проценуваат на повеќе од 14 милијарди долари годишно.

Тоа е хронично прогресивно заболување коешто претставува мултифакторна состојба. Поради големите трошоци за лекување на пациентите со дијагностицирана остеопороза и поради компликациите од остеопорозата, потребно е нејзино спречување, рано дијагностицирање и рано започнување на лекувањето.

Остеопороза

Остеопорозата е системско заболување на скелетот, коешто се карактеризира со намалена коскена маса и со детериорација на микроархитектурата на коскеното ткиво, особено на трабекуларната коска, со консеквентно зголемување на коскената кршливост и на подложноста кон фрактури.

Иако коскената маса е редуцирана при остеопороза, преостанатата коска покажува нормална композиција од органски (40 %) и од минерални компоненти (60 %).

Поради помалата коскена маса стекната во младоста и повисокиот степен на губење на коскеното ткиво на средна возраст и подоцна (во менопауза), жените се поподложни на појава на остеопороза отколку мажите. Кај повозрасните лица апсорпцијата на калциумот се намалува, што резултира со еднаков степен на коскена загуба кај мажите и кај жените на 65-годишна возраст.

Коската е многу витално ткиво. Трабекуларната коска е метаболички повеќе активна во споредба со кортикалната коска. Таа претставува 20 % од скелетната коскена маса, а во неа се одвива 80 % од процесот на ремоделирање. Во кортикалната коска се изведува 20 % од процесот на ремоделирање, иако компактната коска претставува 80 % од скелетната коскена маса.

Пикот на коскената маса кај возрасните се достигнува помеѓу 30. и 35. година. Бројни фактори го детерминираат пикот на коскената маса: исхрана богата со овошје, зеленчук, протеини, калциум и витамин Д, хормонални фактори, генетски фактори, примена на антигравитациски вежби и физички активности.

Според NOF ризици за остеопороза се: дефицит на естроген, дефицит на калциум, намален пик на коскена маса при скелетната матурација, намалена физичка активност, седентарен стил на живот, мала телесна тежина, дефицит на тестостерон, напредната возраст, прекумерна употреба на алкохол и прекумерно пушење, прекумерна примена на кафе (> 4 – 6 шолји на ден), прекумерна примена на сол и на протеини во исхраната.

Остеопорозата се дели на примарна и на секундарна.

Примарната остеопороза се појавува без поврзаност со други состојби – кај жените тоа е постменопаузална остеопороза, а кај мажите – сенилна остеопороза.

Секундарната остеопороза е поврзана со други заболувања или состојби, односно се појавува при ревматоиден артритис, дефицит на витамин Д, хиперпаратироидизам, крајна фаза на ренална болест, хипертиродизам, малапсорпција, состојби поврзани со примена на лекови (глукокортикоиди, хепарин, антиконвулзиви, инхибитори на протонската пумпа, тироидни хормони), хронична опструктивна белодробна болест, малигнитет, при дијабетес мелитус и др. Се смета дека примената на кортикостероиди од 5 mg/ден во тек на најмалку 3 месеци е важен ризик-фактор.

Дијагноза

Иако прва клиничка манифестација за присуство на остеопороза обично е појава на фрактура, оптимално е да се направи скрининг и да се третираат пациентите пред појава на првата фрактура.

За дијагностицирање на остеопорозата и за мерење на коскената минерална густина (bone mineral density – BMD) во клиничката практика најчесто се користи остеодензитометрија (dual-energy x-ray absorbtiometry – DXA). Светската здравствена организација (СЗО) препорачува DXA на аксијалниот скелет (лумбален ’рбет и колк), а доколку некоја од овие регии не може да се испита, мерењето се прави на подлактницата. Инаку, постојат и техники со коишто се мери коскената минерална густина на периферијата, како што се апарати со ултразвук, pDXA, pQCT, коишто клинички помалку се применуваат.

Во 1994 година Светската здравствена организација (СЗО) го вовела терминот нормална коскена густина за да се означи коскената минерална густина (BMD) во рамките на една стандардна девијација (SD) од средната вредност кај млади возрасни лица од ист пол. Вредноста на SD од нормалата се изразува со t-резултат (t-score) во финалниот DXA-извештај. Остеопенија означува дека коскената густина е за 1 до 2,5 SD под средната вредност за млади возрасни лица (t-score помеѓу -1,0 и -2,5). Дијагнозата на остеопороза е базирана на коскената минерална густина којашто е под 2,5 или повеќе SD од средната вредност кај млади возрасни лица (t-score е -2,5 или помал). Тешка остеопороза е кога t-score е -2,5 или помал и постои нискоенергетска фрактура.

За проценка на коскената густина кај деца и кај лица помлади од 50-годишна возраст се користи анализа на z-score, при што се прави споредба на коскената густина со лица на исти возраст, пол, раса, висина и тежина.

СЗО во 2008 г. воведува и клинички параметри за дијагностицирање остеопороза, а тоа е нискоенергетска фрактура, особено на ’рбет или на колк, кај пациенти со остеопенија, кај коишто се дефинира дека имаат остеопороза.

Препораките на СЗО се да се направи DXA-скрининиг кај жени над 65 години, кај мажи над 70 години или кај оние лица коишто имале нискоенергетска фрактура по 45. година. Скрининг се прави и кај помлади лица со најмалку два ризик-фактори за остеопороза, рана менопауза, прекумерна употреба на цигари, со долга примена на кортикостероиди и на агенси што го блокираат тестостеронот.

Стандардната радиографија на ’рбет е релативно несензитивна во квантифицирањето на коскената маса бидејќи 30 – 35 % од коскената маса треба да биде изгубена пред да се детектира деминерализација. Таа се користи за дијагностика на фрактури.

Серумските и уринарните маркери за коскена ресорпција и за коскена формација се дијагностички модалитети коишто се применуваат главно за следење на ефикасноста на препишаната терапија. Тие може да бидат комплементарни со проценката на коскената густина.

СЗО развила алатка, Fracture Risk Assessment Tool – FRAX® tool, со којашто се евалуира ризикот од појава на фрактура кај некои пациенти. Таа се базира на индивидуален модел во којшто се интегрираат ризиците асоцирани со клиничките ризик-фактори, како и коскената минерална густина на вратот на фемурот. Алгоритамот FRAX® дава 10-годишна веројатност за појава на фрактура.

Клиничка манифестација

Болеста често нема специфични симптоми според коишто би биле сигурни дека се работи за остеопороза. При остеопороза повеќе се губи од трабекуларната коска отколку од кортикалната коска поради тоа што најпогодени се оние делови од скелетот коишто имаат најголем процент на трабекуларна коска: ’рбетните прешлени, вратот на фемурот, дисталниот дел од радиусот, проксималниот крај на хумерусот. Ризикот за фрактура зависи од факторите како што се индивидуалниот генетски профил, пикот на коскената маса, силата на коските којашто е постигната во текот на животот и последователниот степен на коскена загуба.

Најчесто, клинички се манифестира кога ќе се појават скршеници, што води до појава на: намалување на телесната висината, хронична болка во грбот, нарушенo држење на телото со зголемена кифоза, онеспособеност, рестрикција во активностите на дневниот живот, намален квалитет на животот и зголемена потреба од здравствена грижа.

Превенција и третман

Спречување на појавата на остеопороза кај возрасната популација треба да се спроведува преку едукација на населението, откривање на ризик-факторите и преку редовни прегледи. Во едукацијата влегуваат: совети за исхрана богата со калциум и со витамин Д, советување да не се внесуваат прекумерно масти и јаглехидрати, прекин на пушењето, редовно вежбање и спроведување физички активности и антигравитациски вежби, коишто ја зголемуваат коскената минерална густина (КМГ), вежби за зајакнување и вежби коишто влијаат на рамнотежата.

Третманот на пациенти со остепороза има повеќе аспекти и поради тоа е потребен тимски или мултидисциплинарен приод. Во дијагностиката и во лекувањето значајно место заземаат: ендокринолог, ортопед, физијатар, ревматолог, трауматолог, физиотерапевт, медицинска сестра и други стручни лица.

При постоење остеопороза цели на лекувањето се: подобрување на коскената минерална густина; намалување на болката; подобрување на мускулната сила, координацијата, балансот; подобрување на држењето на телото; намалување на ризикот од фрактури; намалување на ризикот од пад и подобрување на квалитетот на животот.

Лекувањето на лицата со остеопороза опфаќа соодветна медикаментозна терапија, едукација на пациентот, физикална терапија и ортопедски помагала.

Медикаментозна терапија

Како медикаментозна терапија, лековите одобрени од Агенцијата за храна и лекови на САД (FDA) и од Европската агенција за лекови (EMA) се класифицираат во две групи:

  1. Оние коишто ја намалуваат коскената ресорпција (антиресорптивни агенси),

  1. Оние коишто ја стумулираат коскената формација (анаболички агенси).

Крајниот резултат и на двете групи би требало да биде ист – да се зачува или да се подобри коскената маса, а со тоа да се спречат фрактури.

Во антиресорптивни агенси спаѓаат бисфосфонати – ибандронат (Ибандронска киселина Алкалоид), алендронат, риседронат, золедронат. Тие имаат способност да ја одржат или да ја зголемат коскената маса на ’рбетот, колкот и на други коски и да спречат фрактури. Тие имаат долг полуживот, се акумулираат во коската, каде што промовираат одржување на коскената густина и по престанок на терапијата. Бисфосфонатите се златен стандард во лекување на остеопорозата.

Во антиресорптивни агенси спаѓаат и деносумаб, хормонска терапија со естрогени, селективни модулатори на естрогенските рецептори (SERM) и калцитонин.

Во анаболички агенси спаѓаат: терипаратид, рекомбинантен хуман PTH-фрагмент и тестостерон.

Додатоци во исхраната

За спречување на појавата на остеопороза и за нејзино лекување, NOF ги препорачува следните додатоци во исхраната:

1. Калциум 1000 – 1200 mg на ден, во две или во повеќе дози.

2. Витамин D3 800 – 1000 IE на ден за мажи и за жени на возраст над 50 години.

Безбедна горна граница на внесување витамин Д според NOF е 4000 IE на ден.

Калциумот е важен за повеќе витални функции во организмот, а меѓу нив е и изградбата на коскеното ткиво. Количеството калциум коешто му е потребно на организмот зависи од полот и од возраста. Според NOF за жени помлади од 50 години дневното количество е 1000 mg калциум на ден, а над 51 година е 1200 mg на ден.За мажи под 70 години е 1000 mg на ден, а за мажи над 71 година е 1200 mg на ден.

Храната е најдобар извор на калциум. Млечните производи, како млеко, јогурт и сирење, се богати со калциум. Го има и во зелениот зеленчук, во сардините и др. Колкаво количество калциум ќе се внесе со суплементи зависи од количеството калциум коешто се внесува со храната. Ако се внесува доволно количество калциум преку храната, не мора да се примаат суплементи со калциум.

Витаминот Д (Multi Essence – Витамин Д3) е липосолубилен витамин којшто може да се внесе со храната, но може и да се синтетизира во кожата под дејство на ултравиолетовите зраци. Тој се претвора во 25(ОН) D во црниот дроб и понатаму до активна форма (калцитриол 1,25 (ОН)2D) во бубрезите. Витаминот Д има повеќе функции:

  • Скелетна – има значајна улога во апсорпцијата на калциумот и во минерализацијата на коските. Кај децата помага во изградбата на силни коски, а кај возрасните е потребен за одржување силни и здрави коски. При недоволно внесување на витаминот Д, постои ризик од појава на рахитис, остеомалација и на фрактура при стареењето.

  • Екстраскелетна – учествува во регулирањето на размножувањето и на диференцијацијата на клетките, апоптоза, во имунолошка модулација и др.

Извори на витамин Д се сончевата светлина, храната и суплементите (Multi Essence – Витамин Д3). Луѓето се малку изложени на сончева светлина, а оние коишто се изложуваат на сончевите зраци често користат кремови со заштитен фактор, коишто може да го намалат создавањето на витаминот Д дури и за 95 %. Во храната витамин Д е застапен во некои видови риби, како лосос, туна и сл., во жолчката од јајцето, во црниот дроб од животните, а често се додава во млекото и сл. Суплементите може да бидат од 2 типа, со витамин Д3 (cholecalciferol) и со витамин Д2 (ergocalciferol). Двата типа се добри за здравјето на коските, иако предност се дава на витаминот Д3.

Некои лица се со зголемен ризик од дефицит на витамин Д, како: лица коишто поминуваат малку време на сонце или се покриени со облека при излегување надвор, лица коишто живеат во домови за згрижување, лица со хронични заболувања на ГИТ, на црниот дроб или на бубрезите, лица коишто примаат антипсихотици, лица со потемна боја на кожата, лица со зголемена телесна тежина, лица на постара возраст, пушачи.

Пред започнување терапија со бисфосфонати, потребно е да се провери серумското ниво на калциумот и на витаминот Д, коишто треба да бидат на нормално ниво. Често е присутен дефицит на витаминот Д во серумот. Нормалното серумско ниво на витамин Д (25-ОН D) во крвта треба да изнесува > 75 nmol/l или > 30 ng/ml. Во исхраната лицата треба и доволно да внесуваат протеини, се препорачува 46 g/ден за жени и 56 g/ден за мажи.

Вежби и физичка активност за лицата со остеопороза

За стимулација на остеогенезата потребни се антигравитациски вежби и активности со високо механичко влијание и со висок интензитет, избрани според возраста и според физичката подготовка: тренинг во сила или програма на вежби со отпор, пешачење, брзо одење, танцување, тенис, качување по скали, трчање.

Програмата за вежби кај лицата со остеопороза треба да биде направена индивидуално.

За оптимално коскено здравје, програмата на вежби треба да вклучи антигравитациски активности од 45 минути, 3 – 4 пати неделно или кревање тежина 20 – 30 минути, 2 – 3 пати во неделата. Пливањето е добро за кардиоваскуларен фитнес и за подобрување на тонусот на мускулатурата, но не е антигравитациска активност и не влијае на коскената маса. Потребно е да се прават и вежби за баланс, флексибилност, за истегнување, таи чи, коишто ја подобруваат рамнотежата и го намалуваат ризикот од пад.

Тренинг за правилно држење на телото (постурален тренинг)

Тренингот за правилно држење на телото, исто така, е значаен за пациентите со остеопороза, а тој опфаќа: обука за биомеханиката на телото и за заштитни положби и движења при активностите во секојдневниот живот, ограничено кревање товар, употреба на помошни помагала за спречување понатамошни падови, тренинг за намалување на кифозата (може да доведе до намалување на синдромот на илиокостална фрикција) и за подобрување на респираторната функција. Подобреното држење на телото поволно влијае на рамнотежата и го намалува ризикот од пад.

Физикални агенси

Може да се применуваат физикални агенси за лекување остеопороза. Физикални агенси за стимулирање на остеогенезата се ултравиолетови зраци и нискофреквентно импулсно магнетно поле. Тие се применуваат и за намалување на хроничната болка во грбот, како и за рехабилитација на фрактурите.

Ортопедски помагала

При рехабилитацијата на пациенти со остеопорозни фрактури на 'рбетните прешлени се користат и тораколумбални корсети, а кај лица по оперирана фрактура на колкот – и ортопедски помагала за одење (одалка, патерици, бастун).

Проценка на ризик од пад

Падот е интеракција на повеќе ризик-фактори, коишто се делат на внатрешни и на надворешни.

Внатрешните ризик-фактори може да бидат:

- Демографски и психосоцијални ризици – постара возраст и женски пол, анамнеза на претходен пад како резултат на намалени мобилност и рамнотежа, страв од пад што води кон рестрикција на активностите, намалена сила и социјална изолација, недоволно вежбање или преголема физичка активност.

- Медицински ризик-фактори – анамнеза на мозочен удар, невролошки заболувања, Паркинсонова болест, низок крвен притисок, постурална хипотензија, тешкотии со видот, катаракта, слаб слух, невромускулни заболувања, ноктурија, уринарна инконтиненција, когнитивни оштетувања, мускулна слабост – саркопенија, кифоза, тешкотии при подвижност, нарушени рамнотежа и одење, намалена проприоцепција, депресија, анксиозност.

- Лекови – преголемата употреба на лекови води кон конфузија, дезориентација, промени во координацијата и во балансот, а некои лекови се особено поврзани со висок ризик од пад: седативи, антидепресиви, психотропни лекови, антихипертензиви, диуретици, мускулни релаксанти, антиаритмици и антипсихотици.

Надворешните фактори од опкружувањето се: слабо осветлување, недостиг на помагала во бањата, лизгави површини во домот и надвор од домот, воден под во кујната или во бањата, несоодветни чевли и папучи, домашни миленичиња и др.

Некои од овие внатрешни и надворешни фактори може да се модифицираат. Би требало да се проценат: ризиците во домот и да се преземат одредени модификации со вградување држачи во бањата, по ходниците и на скалите; фармакотерапијата; оштетувањата на видот и др.

Заклучок

Остеопорозата е хронична прогресивна мултифакторна болест којашто бара внимателен пристап за нејзино спречување, рано откривање, соодветно лекување и за рехабилитација, со цел подобрување на функционалниот статус на пациентите и на нивниот квалитет на живот.

Литература


  1. Asikainen T.M., Kukkonen-Harjula K., Miilunpalo S. „Exercise for health for early postmenopausal women. A systematic review of randomized controlled trials“. Sports Med 34, 2004, 753–78.

  2. Bonner F.J., Chesnut C.H., Lindsay R. „Osteoporosis“. In Physical Medicine and Rehabilitation, eds. DeLisa J.A., Lippincot Williams&Wilkins, 2005, 699–720.

  3. International Osteoporosis Foundation <https://www.osteoporosis.foundation>.

  4. Gillespie L.D., Robertson M.C., Gillespie W.J., Sherrington C., Gates S., Clemson L.M., Lamb S.E. „Interventions for preventing falls in older people living in the community“. CochraneDatabase Syst Rev., 2012 Sep 12, (9): CD007146.

    doi:10.1002/14651858.CD007146.pub3

  5. Graham P., Adler R.A., Bonner F.J., Kasturi G. „The prevention and treatment of osteoporosis. In De Lisa’s Physical Medicine and Rehabilitation“. Principles and Practice, 5th Edition, Ed. Frontera W., Walters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2010, 979–1014.

  6. Guadalupe-Grau A., Fuentes T., Guerra B., Calbet J.A.L. „Exercise and Bone Mass in Adults“. Sports Med 39 (6), 2009, 439–468.

  7. Holte H.H., Underland V., Hafstad E. „Review of systematic reviews on prevention of falls in institutions“. Report from Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2015.

  8. Kaplan R.J., Vo A.N., Stitik T.P. „Rehabilitation of orthopedic and rheumatologic disorders.1.osteoporosis assessment, treatment and rehabilitation“. Arch. Phys. Med. Rehab., 2005, 86 (S1): S40.

  9. Valentina Koevska, Erieta Nikolikj-Dimitrova, Biljana Mitrevska, Cvetanka Gjeracaroska-Savevska, Marija Gocevska, Biljana Kalcovska. „Effect of Exercises on Quality of Life in Patients with Postmenopausal Osteoporosis–Randomized Trial“. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences 7 (7), 2019 Apr 15, 1160–1165.

<https://doi.org/10.3889/oamjms.2019.271eISSN: 1857-9655Clinical Science>

  1. Kotelnikov G.P., Piatin V.F., Bulgakova S.V., Shirolapov I.V. „Whole body vibration (acceleration) training increases bone mineral density and serum levels of osteocalcin in

elderly women“. Adv Gerontol. 23 (2), 2010, 257–62.

  1. Martin-St. James, Caroll S. „High intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis“. Ostoporosis Int., 2006.

  2. National Osteoporosis Foundation. <https://www.nof.org>

  3. Erieta Nikolikj-Dimitrova. „The Role of Physical Agents in Treatment of Osteoporosis“. Macedonian Journal of Medical Sciences 6 (2), 2013 June 1, 189–193. <5http://dx.doi.org/10.3889/MJMS.1857-5773.2013.0286 Review Article >

  4. Sinaki M. „Osteoporosis“. In Braddom‘s Physical Medicine and Rehabilitation, Fifth Edition, Eds. Cifu D.X., Elsevier, 2016, 747–768.

  5. Vondracek S.F. „Managing osteoporosis in postmenopausal women. In Simposium Managing Osteoporosis“. Am J Health Syst Pharm., 2010, 67 (Suppl 3): S9–19.

  6. World Health Organization. WHO global report on falls prevention in older age. Geneva (CH), World Health Organization, 2007.

  7. Zehnacker C.H., Bemis-Dougherty A. „Effect of weighted exercises on bone mineral density in post menopausal women. A systematic review“. J. Geriatr Phys Ther. 30 (2), 2007, 79–88.

Проф. д-р Ериета Николиќ Димитрова

ЈЗУ Универзитетска клиника за физикална медицина и рехабилитација , Скопје